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【中图分类号】R782 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0576-01
口腔颌面部异物存留伤包括各种不同性质和种类的异物，以各种不同方式侵入人体口腔颌面部后，对机体造成直接或间接损伤，甚至危及生命 。异物长期存留会加重患者的心理障碍 。其定位诊断及治疗一直是临床工作的重点和难点。现总结我科近8年收治的36例较典型的异物存留伤患者的资料，分析影像学检查结果、异物类型，探讨最佳诊疗方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2003-01—2010-12，有完整影像学和病历资料的异物存留伤患者36例，男性20例，女性16例，年龄32～51岁。异物种类：金属异物12例（33.3%）；非金属异物24例（66.7%）。异物部位：口腔内壁5例，舌腭弓内4例，咽侧壁3例，颌骨内3例，腮腺内9例，颌下腺内3例，颈鞘附近3例，皮肤和皮下组织内6例。择期手术取出26例；需急诊清创者10例，而清创术同期取出者6例，4例二期手术取出。
1.2 检查与诊断
6例在直视下直接取出异物，另30例由于异物在深层组织，需经CT或三维CT检查进一步定位，评估异物的位置，异物与大血管、神经的毗邻关系。其中26例经手术取出，余4例保留并观察。
1.3 治疗方法
本组36例病例中，经手术治疗，32例顺利取出异物，4例保留异物观察。24例经原创口取出异物，其中15例经由原口腔内创口取出，9例经皮肤原创口取出。另8例创口已愈合，其中5例经最近皮肤切口取出异物，3例经口内、口外联合切口取出异物。
2 结果
本组36例患者中，异物顺利取出的32例患者术后创口均一期愈合，无感染。其中伤及腮腺的9例，伤及颌下腺的3例，无涎瘘等并发症出现。随访1～3个月，无明显并发症。4例保留异物并觀察的患者，随访1.5～2年，未出现严重并发症。
典型病例：患者男性，41岁，因“铁屑溅人左面颊部2h”入院。入院时全身情况良好，左面颊部肿胀明显，于咬肌前缘见一长约2.5cm的皮肤创口，轻度张口受限。头颅正侧位X线片示：左面颊部一大小约4mm×3mm的高密度阴影，位于下颌骨升支前，平对上颌第二磨牙颊侧牙冠处。CT扫描示异物位于咬肌区，距上颌第二磨牙颊侧牙冠25.9mm，距皮肤垂直距离14.6mm，距皮肤创口斜行距离19.2mm。临床诊断：左咬肌区金属异物。治疗：根据X线片和CT定位，从原皮肤创口处小心作钝性分离。在X线观察屏直视下行金属异物取出术。用2把中弯血管钳交叉作立体定位，小心分离异物周围组织，夹住异物，从原创口顺利取出。术后创口愈合良好，未出现涎瘘等并发症 。
3 讨论
3.1 术前检查
术前对异物进行准确定位是成功取出异物的关键。在治疗前应仔细询问病史，定位时应以多方位、立体定位为佳，以明确异物的位置、数量、深度、与周围大血管的关系，便于选择手术方法，尽可能减少并发症的发生 。无论是金属异物还是非金属异物，影像学检查均在异物伤的诊断和治疗中起重要作用。对伤情复杂，无法进行精细定位的异物，必须有3D-CT的帮助。特别对深部或位于颈部大血管附近的异物，由于需要扩大切口充分暴露，必须依靠三维CT精确定位后方能进行手术。考虑到金属类和非金属类的异物在治疗方法上会有差别，需要对其进行鉴别。一是可根据病史判断，另外金属类异物的CT值接近1000Hu，与皮质骨密度接近；而非金属类异物的CT值一般在100Hu左右，与软组织密度接近，通过CT不难鉴别。对于诊疗深面组织内的非金属异物，高频超声有其独特的优势。本组36例中有30例运用了3D-CT作为辅助检查手段。
3.2 异物伤治疗原则
异物一旦确诊，必须判断是否需急诊手术，还是可择期手术，并作出相应针对性治疗方案。需及时取出的异物：重要组织、器官处的异物，或合并大出血、呼吸道堵塞、窒息等威胁患者生命者。此时应立即进行急救，尽快取出异物，采取相应的复苏措施，以挽救患者生命 。本组病例中需要急诊清创者10例。凡口腔颌面部异物，尤其出现并发炎症、窦道形成、疼痛或影响功能者，都必须手术取出。异物非取出不可，但尚未能准确定位、患者情况不稳定、不及时取出亦不会威胁患者生命的，可择期取出异物。取出异物前应考虑到而部解剖特征。对于损伤时间短、局部肿胀轻、异物位置表浅者，可局麻下用血管钳将原伤道扩张，钳夹取出异物。局部肿胀明显、异物部位较深者，可先行抗炎、消肿等对症处理，待肿胀基本消退后择期手术取出 。本组病例中清创术时可一期取出异物者6例，因异物较表浅，可在直视下取出，另4例延期取出。对于深在而细小的异物、周围无重要组织器官、无明显症状，尤其是陈旧性异物，勉强取出可能有严重损伤者，可暂不取出异物，保留观察。本组30例经三维CT检查进一步定位者，其中26例手术取出异物，4例保留并观察。这4例异物，均为细小的非金属异物，异物在体内时间3个月以上，其中1例位于腮腺内，1例在颌下腺内，另2例位于颈鞘周围。三维CT显示：异物周围已形成软组织包裹。原创口皆已愈合，局部无红肿、疼痛等症状，勉强取出可能造成较大损伤，保留后经随访1.5～2年，均无明显并发症。
3.3 异物处理的具体方法
异物处理必须根据异物损伤的部位，和异物性质、形状、大小及患者当时表现，采取不同而有效的处理方法 。手术取出方法：切口的选择上，根据异物位置，可作口内或口外切口取出。口外切口多采用下颌骨下缘、腮腺切口等；口内切口多作口腔前庭沟、咽后壁等切口。取出途径上，多数异物可沿原创口方向取出，如创口已愈合，可作最近皮肤切口取出。本组病例中24例经原创口取出异物，15例位于口腔内（内壁，舌腭、咽侧壁、上颌骨内等），屏声息气经由原口腔内创口取出，9例经皮肤原创口取出；另8例原创口已愈合，其中5例经最近皮肤切口取出异物，另3例经口内、口外联合切口取出异物，且此3例异物均位于口底肌间隙内，近舌根方向。本组3例位于深部或位于颈鞘附近的异物，依靠三维CT精确定位后，术中扩大切口充分暴露异物，并在作好输血等准备条件下手术取出 。本组3例异物深入下颌骨升支深面者，其中2例直接手术无法取出，经截断下颌骨入颧弓后取出，术后重新复位固定。
综上所述，影像学检查特别是三维CT在颌面部异物伤的诊断和治疗中发挥重要作用。在明确异物的大小、数量及毗邻后，才能合理的确定异物是否需取出及取出的时机和方法。
口腔颌面部异物存留伤包括各种不同性质和种类的异物，以各种不同方式侵入人体口腔颌面部后，对机体造成直接或间接损伤，甚至危及生命 。异物长期存留会加重患者的心理障碍 。其定位诊断及治疗一直是临床工作的重点和难点。现总结我科近8年收治的36例较典型的异物存留伤患者的资料，分析影像学检查结果、异物类型，探讨最佳诊疗方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2003-01—2010-12，有完整影像学和病历资料的异物存留伤患者36例，男性20例，女性16例，年龄32～51岁。异物种类：金属异物12例（33.3%）；非金属异物24例（66.7%）。异物部位：口腔内壁5例，舌腭弓内4例，咽侧壁3例，颌骨内3例，腮腺内9例，颌下腺内3例，颈鞘附近3例，皮肤和皮下组织内6例。择期手术取出26例；需急诊清创者10例，而清创术同期取出者6例，4例二期手术取出。
1.2 检查与诊断
6例在直视下直接取出异物，另30例由于异物在深层组织，需经CT或三维CT检查进一步定位，评估异物的位置，异物与大血管、神经的毗邻关系。其中26例经手术取出，余4例保留并观察。
1.3 治疗方法
本组36例病例中，经手术治疗，32例顺利取出异物，4例保留异物观察。24例经原创口取出异物，其中15例经由原口腔内创口取出，9例经皮肤原创口取出。另8例创口已愈合，其中5例经最近皮肤切口取出异物，3例经口内、口外联合切口取出异物。
2 结果
本组36例患者中，异物顺利取出的32例患者术后创口均一期愈合，无感染。其中伤及腮腺的9例，伤及颌下腺的3例，无涎瘘等并发症出现。随访1～3个月，无明显并发症。4例保留异物并觀察的患者，随访1.5～2年，未出现严重并发症。
典型病例：患者男性，41岁，因“铁屑溅人左面颊部2h”入院。入院时全身情况良好，左面颊部肿胀明显，于咬肌前缘见一长约2.5cm的皮肤创口，轻度张口受限。头颅正侧位X线片示：左面颊部一大小约4mm×3mm的高密度阴影，位于下颌骨升支前，平对上颌第二磨牙颊侧牙冠处。CT扫描示异物位于咬肌区，距上颌第二磨牙颊侧牙冠25.9mm，距皮肤垂直距离14.6mm，距皮肤创口斜行距离19.2mm。临床诊断：左咬肌区金属异物。治疗：根据X线片和CT定位，从原皮肤创口处小心作钝性分离。在X线观察屏直视下行金属异物取出术。用2把中弯血管钳交叉作立体定位，小心分离异物周围组织，夹住异物，从原创口顺利取出。术后创口愈合良好，未出现涎瘘等并发症 。
3 讨论
3.1 术前检查
术前对异物进行准确定位是成功取出异物的关键。在治疗前应仔细询问病史，定位时应以多方位、立体定位为佳，以明确异物的位置、数量、深度、与周围大血管的关系，便于选择手术方法，尽可能减少并发症的发生 。无论是金属异物还是非金属异物，影像学检查均在异物伤的诊断和治疗中起重要作用。对伤情复杂，无法进行精细定位的异物，必须有3D-CT的帮助。特别对深部或位于颈部大血管附近的异物，由于需要扩大切口充分暴露，必须依靠三维CT精确定位后方能进行手术。考虑到金属类和非金属类的异物在治疗方法上会有差别，需要对其进行鉴别。一是可根据病史判断，另外金属类异物的CT值接近1000Hu，与皮质骨密度接近；而非金属类异物的CT值一般在100Hu左右，与软组织密度接近，通过CT不难鉴别。对于诊疗深面组织内的非金属异物，高频超声有其独特的优势。本组36例中有30例运用了3D-CT作为辅助检查手段。
3.2 异物伤治疗原则
异物一旦确诊，必须判断是否需急诊手术，还是可择期手术，并作出相应针对性治疗方案。需及时取出的异物：重要组织、器官处的异物，或合并大出血、呼吸道堵塞、窒息等威胁患者生命者。此时应立即进行急救，尽快取出异物，采取相应的复苏措施，以挽救患者生命 。本组病例中需要急诊清创者10例。凡口腔颌面部异物，尤其出现并发炎症、窦道形成、疼痛或影响功能者，都必须手术取出。异物非取出不可，但尚未能准确定位、患者情况不稳定、不及时取出亦不会威胁患者生命的，可择期取出异物。取出异物前应考虑到而部解剖特征。对于损伤时间短、局部肿胀轻、异物位置表浅者，可局麻下用血管钳将原伤道扩张，钳夹取出异物。局部肿胀明显、异物部位较深者，可先行抗炎、消肿等对症处理，待肿胀基本消退后择期手术取出 。本组病例中清创术时可一期取出异物者6例，因异物较表浅，可在直视下取出，另4例延期取出。对于深在而细小的异物、周围无重要组织器官、无明显症状，尤其是陈旧性异物，勉强取出可能有严重损伤者，可暂不取出异物，保留观察。本组30例经三维CT检查进一步定位者，其中26例手术取出异物，4例保留并观察。这4例异物，均为细小的非金属异物，异物在体内时间3个月以上，其中1例位于腮腺内，1例在颌下腺内，另2例位于颈鞘周围。三维CT显示：异物周围已形成软组织包裹。原创口皆已愈合，局部无红肿、疼痛等症状，勉强取出可能造成较大损伤，保留后经随访1.5～2年，均无明显并发症。
3.3 异物处理的具体方法
异物处理必须根据异物损伤的部位，和异物性质、形状、大小及患者当时表现，采取不同而有效的处理方法 。手术取出方法：切口的选择上，根据异物位置，可作口内或口外切口取出。口外切口多采用下颌骨下缘、腮腺切口等；口内切口多作口腔前庭沟、咽后壁等切口。取出途径上，多数异物可沿原创口方向取出，如创口已愈合，可作最近皮肤切口取出。本组病例中24例经原创口取出异物，15例位于口腔内（内壁，舌腭、咽侧壁、上颌骨内等），屏声息气经由原口腔内创口取出，9例经皮肤原创口取出；另8例原创口已愈合，其中5例经最近皮肤切口取出异物，另3例经口内、口外联合切口取出异物，且此3例异物均位于口底肌间隙内，近舌根方向。本组3例位于深部或位于颈鞘附近的异物，依靠三维CT精确定位后，术中扩大切口充分暴露异物，并在作好输血等准备条件下手术取出 。本组3例异物深入下颌骨升支深面者，其中2例直接手术无法取出，经截断下颌骨入颧弓后取出，术后重新复位固定。
综上所述，影像学检查特别是三维CT在颌面部异物伤的诊断和治疗中发挥重要作用。在明确异物的大小、数量及毗邻后，才能合理的确定异物是否需取出及取出的时机和方法。