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摘要： 目的 对比单侧穿刺置管与双侧穿刺置管建立体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）效率与并发症，为ECMO血管通路的建立提供经验。方法 选择2013年5月至2018年6月在南方医科大学顺德医院重症医学科住院，在B超引导下经皮穿刺建立静动脉模式-ECMO的患者。根据置管方式，分为单侧穿刺置管组与双侧穿刺置管组。单侧穿刺组，在同侧下肢先后置入远端灌注管、股动静脉导管。双侧穿刺组在一侧下肢置入远端灌注及股动脉导管的同时，对侧下肢置入股静脉导管。结果 共纳入58例患者，其中双侧穿刺组52例，单侧穿刺组6例。双侧穿刺组成功率为88.5%，单侧穿刺组成功率为66.7% （P=0.189）。双侧穿刺组置管时间小于单侧穿刺组（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min， t=-2.098， P=0.040）。肢体并发症比较：双侧穿刺组共7例出现肢体并发症，5例下肢缺血性损伤，1例假性动脉瘤形成，1例置管部位感染;单侧穿刺组1例出现下肢缺血，两组肢体并发症无统计学差异。结论 与单侧穿刺置管比较，双侧穿刺置管可能缩短置管时间，有利于快速建立ECMO的血管通路。
关键词： 体外膜氧合;经皮穿刺置管;血管通路
【中图分类号】R322.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-070-01
体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是体外生命支持技术之一，能够部分或完全替代患者心肺功能，实现心肺休息，为疾病恢复赢得时间。快速建立血管通路是启动ECMO支持的首要环节[1]。我院在早期选择单侧经皮穿刺的置管方式，但因局部空间有限，不利于操作，从2015年7月开始选择双侧穿刺置管方式。本文回顾了我院ECMO患者资料，对比单侧穿刺置管与双侧穿刺置管效果与并发症，为ECMO血管通路建立的选择提供经验。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年5月至2018年6月在南方医科大学顺德医院重症医学科，经皮穿刺建立静动脉模式-ECMO的危重患者。共纳入58例患者，其中男性42例，女性16例，年龄为48.0±21.1岁，急性心肌梗死26例，急性暴发性心肌炎11例，不明原因心脏骤停6例，急性肺栓塞2例，心脏术后3例，心肌病3例，其他病因7例。
本研究符合医学伦理学标准，经院内伦理委员会批准，并获得患者家属的知情同意。
1.2 ECMO设备与血管通路的建立
1.2.1 ECMO设备
使用Medtronic 或者Maquet公司的离心泵、氧合器、体外循环导管及穿侧附件，动脉导管为15～17 Fr，静脉导管为19～21 Fr，下肢远端灌注导管为7 Fr。根据B超评估血管情况选择合适的导管型号。
1.2.2 血管通路的建立
我们单位是由ICU医师负责置管，胸外科医生必要时予以支持。2013年5月至2015年6月选择单侧穿刺置管，2015年7月至2018年6月选择双侧穿刺置管。两组均在B超引导下采用Seldinger方法经皮穿刺置管，并在股浅动脉预防性置入远端灌注管改善下肢血供。单侧穿刺置管组，在同侧下肢先后置入远端灌注管、股动脉导管及股静脉导管。双侧穿刺置管组，由两位医师同时操作，在一侧下肢置入远端灌注及股动脉导管的同时，对侧下肢置入股静脉导管。置管失败定义：分别由两位医师经多次（>3次）穿刺置管未能成功。穿刺置管失败的患者改局部切开，直视下置管，其置管时间记录改为从穿刺置管开始到成功建立血管通路为止。动静脉导管接入ECMO管道，实施静动脉模式-ECMO支持，转流途径为股静脉-离心泵-氧合器-股动脉。远端灌注管作为旁路，接ECMO为下肢远端供血。
1.3 数据的采集与统计学分析
收集患者一般资料，两组患者的置管时间、置管成功率以及下肢并发症，后者包括下肢缺血性损伤、下肢动静脉血栓形成、假性动脉瘤形成、置管部位大出血、感染。定量参数用均数±标准差（ ）表示，比较用t 检验。计数（定性）资料用率或构成比表示，比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验。P<0.05，差异有统计学意义。用SPSS 19.0软件进行数据处理。
2.结果
双侧穿刺组共52例，单侧穿刺组共6例。两组主要原发疾病为急性心肌梗死，其次为暴发性心肌炎;ECMO支持指证主要为难治性心源性休克，其次为难治性心脏骤停;建立ECMO地点主要在ICU，其次在介入导管室。
总体穿刺成功率为86.2%，双侧穿刺组成功率为88.5%，单侧穿刺组成功率为66.7% （P=0.189）。双侧穿刺组置管时间明显小于单侧穿刺组（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min， t=-2.098， P=0.040）。肢体并发症比较：双侧穿刺组共7例患者出现肢体并发症，5例为下肢缺血性损伤，1例为假性动脉瘤形成，1例为置管部位感染;单侧穿刺组1例出现下肢缺血，两组在肢体并发症方面无统计学差异，见表2。
3.讨论
经皮穿刺建立ECMO血管通路具有损伤小，并发症发生率低，易被ICU医师掌握等特点，是目前主要置管方式之一。对于严重急性循环衰竭患者，尤其是并发心脏骤停或难治性心源性休克，快速建立机械循环辅助装置，恢复有效循环，缩短低灌注时间，是改善预后的关键。
双侧穿刺置管成功率高，可能缩短置管时间，有助于更快速建立ECMO支持。我科在早期选择单侧肢体穿刺置管方式，在救治一例老年心肌梗死患者过程中，因其局部的股静脉解剖变异，无法在同侧下肢同时置入动、静脉导管，我们采取双侧穿刺置管的方式。双侧穿刺置管由两位医师在两侧肢体同时操作，操作更为便捷，并减少误穿动静脉的风险，从而提高置管效率。本研究显示，我们比较两种穿刺置管方式，发现双侧穿刺置管时间更短。
双侧穿刺置管方式未增加下肢并发症风险，安全有效。本研究显示两种经皮穿刺置管方式在下肢并发症方面无显著差异。ECMO相关肢体并发症最常见为肢体缺血。国外一项meta分析，共纳入1866例ECMO患者，结果显示经股动静建立的外周型ECMO支持的患者有16.9%發生肢体缺血[2]。
局限性：本研究为回顾性研究，单侧穿刺组均为研究早期阶段，而双侧穿刺组均为后期阶段，随着经验的积累与熟练程度提高，后期置管时间会缩短，对两组置管时间存在一定的影响。另外单侧穿刺组样本较少，统计学存在偏差，需要在后续研究中扩大样本量，或者进行随机对照研究。
综述，与单侧穿刺置管比较，双侧穿刺置管可能缩短置管时间，有利于快速建立ECMO的血管通路。
参考文献
[1] Abrams D， Garan A R， Abdelbary A， et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults[J]. Intensive Care Medicine，2018，44（6）：717-729.
[2] Cheng R， Hachamovitch R， Kittleson M， et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest： a meta-analysis of 1，866 adult patients[J]. Ann Thorac Surg，2014，97（2）：610-616.
通讯作者：左六二，Email：13500276597@163.com
基金项目：佛山市医学类科技攻关项目（2016AB003583）
关键词： 体外膜氧合;经皮穿刺置管;血管通路
【中图分类号】R322.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-070-01
体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是体外生命支持技术之一，能够部分或完全替代患者心肺功能，实现心肺休息，为疾病恢复赢得时间。快速建立血管通路是启动ECMO支持的首要环节[1]。我院在早期选择单侧经皮穿刺的置管方式，但因局部空间有限，不利于操作，从2015年7月开始选择双侧穿刺置管方式。本文回顾了我院ECMO患者资料，对比单侧穿刺置管与双侧穿刺置管效果与并发症，为ECMO血管通路建立的选择提供经验。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年5月至2018年6月在南方医科大学顺德医院重症医学科，经皮穿刺建立静动脉模式-ECMO的危重患者。共纳入58例患者，其中男性42例，女性16例，年龄为48.0±21.1岁，急性心肌梗死26例，急性暴发性心肌炎11例，不明原因心脏骤停6例，急性肺栓塞2例，心脏术后3例，心肌病3例，其他病因7例。
本研究符合医学伦理学标准，经院内伦理委员会批准，并获得患者家属的知情同意。
1.2 ECMO设备与血管通路的建立
1.2.1 ECMO设备
使用Medtronic 或者Maquet公司的离心泵、氧合器、体外循环导管及穿侧附件，动脉导管为15～17 Fr，静脉导管为19～21 Fr，下肢远端灌注导管为7 Fr。根据B超评估血管情况选择合适的导管型号。
1.2.2 血管通路的建立
我们单位是由ICU医师负责置管，胸外科医生必要时予以支持。2013年5月至2015年6月选择单侧穿刺置管，2015年7月至2018年6月选择双侧穿刺置管。两组均在B超引导下采用Seldinger方法经皮穿刺置管，并在股浅动脉预防性置入远端灌注管改善下肢血供。单侧穿刺置管组，在同侧下肢先后置入远端灌注管、股动脉导管及股静脉导管。双侧穿刺置管组，由两位医师同时操作，在一侧下肢置入远端灌注及股动脉导管的同时，对侧下肢置入股静脉导管。置管失败定义：分别由两位医师经多次（>3次）穿刺置管未能成功。穿刺置管失败的患者改局部切开，直视下置管，其置管时间记录改为从穿刺置管开始到成功建立血管通路为止。动静脉导管接入ECMO管道，实施静动脉模式-ECMO支持，转流途径为股静脉-离心泵-氧合器-股动脉。远端灌注管作为旁路，接ECMO为下肢远端供血。
1.3 数据的采集与统计学分析
收集患者一般资料，两组患者的置管时间、置管成功率以及下肢并发症，后者包括下肢缺血性损伤、下肢动静脉血栓形成、假性动脉瘤形成、置管部位大出血、感染。定量参数用均数±标准差（ ）表示，比较用t 检验。计数（定性）资料用率或构成比表示，比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验。P<0.05，差异有统计学意义。用SPSS 19.0软件进行数据处理。
2.结果
双侧穿刺组共52例，单侧穿刺组共6例。两组主要原发疾病为急性心肌梗死，其次为暴发性心肌炎;ECMO支持指证主要为难治性心源性休克，其次为难治性心脏骤停;建立ECMO地点主要在ICU，其次在介入导管室。
总体穿刺成功率为86.2%，双侧穿刺组成功率为88.5%，单侧穿刺组成功率为66.7% （P=0.189）。双侧穿刺组置管时间明显小于单侧穿刺组（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min， t=-2.098， P=0.040）。肢体并发症比较：双侧穿刺组共7例患者出现肢体并发症，5例为下肢缺血性损伤，1例为假性动脉瘤形成，1例为置管部位感染;单侧穿刺组1例出现下肢缺血，两组在肢体并发症方面无统计学差异，见表2。
3.讨论
经皮穿刺建立ECMO血管通路具有损伤小，并发症发生率低，易被ICU医师掌握等特点，是目前主要置管方式之一。对于严重急性循环衰竭患者，尤其是并发心脏骤停或难治性心源性休克，快速建立机械循环辅助装置，恢复有效循环，缩短低灌注时间，是改善预后的关键。
双侧穿刺置管成功率高，可能缩短置管时间，有助于更快速建立ECMO支持。我科在早期选择单侧肢体穿刺置管方式，在救治一例老年心肌梗死患者过程中，因其局部的股静脉解剖变异，无法在同侧下肢同时置入动、静脉导管，我们采取双侧穿刺置管的方式。双侧穿刺置管由两位医师在两侧肢体同时操作，操作更为便捷，并减少误穿动静脉的风险，从而提高置管效率。本研究显示，我们比较两种穿刺置管方式，发现双侧穿刺置管时间更短。
双侧穿刺置管方式未增加下肢并发症风险，安全有效。本研究显示两种经皮穿刺置管方式在下肢并发症方面无显著差异。ECMO相关肢体并发症最常见为肢体缺血。国外一项meta分析，共纳入1866例ECMO患者，结果显示经股动静建立的外周型ECMO支持的患者有16.9%發生肢体缺血[2]。
局限性：本研究为回顾性研究，单侧穿刺组均为研究早期阶段，而双侧穿刺组均为后期阶段，随着经验的积累与熟练程度提高，后期置管时间会缩短，对两组置管时间存在一定的影响。另外单侧穿刺组样本较少，统计学存在偏差，需要在后续研究中扩大样本量，或者进行随机对照研究。
综述，与单侧穿刺置管比较，双侧穿刺置管可能缩短置管时间，有利于快速建立ECMO的血管通路。
参考文献
[1] Abrams D， Garan A R， Abdelbary A， et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults[J]. Intensive Care Medicine，2018，44（6）：717-729.
[2] Cheng R， Hachamovitch R， Kittleson M， et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest： a meta-analysis of 1，866 adult patients[J]. Ann Thorac Surg，2014，97（2）：610-616.
通讯作者：左六二，Email：13500276597@163.com
基金项目：佛山市医学类科技攻关项目（2016AB003583）