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近年来,随着对糖尿病研究的不断深入,糖尿病的治疗理念较传统治疗模式发生了很大的变化。突出的理念改变就是建议尽早预防治疗、主张应用标本兼治的药物,主张尽早联合用药、要求多重干预,积极全面的治疗。
预防由“单一干预”向“多重管理”转变
我国里程碑式研究——大庆研究,在研究结束后随访的20年期间,仍然可以看到接受生活方式干预的人群糖尿病发病风险较低,甚至在心血管发病率、累计死亡率方面都有降低趋势。
美国一项研究应用二甲双胍干预组和强化生活方式组同安慰剂组比较,10年随访期间,两组血糖水平均较低,糖尿病发生风险保持较低水平。这说明强化生活方式干预和阶段性二甲双胍治疗可长期降低干预人群糖尿病发生风险以及改善整体血糖水平变化。
因此,2007年美国糖尿病学会关于IFG(空腹血糖受损)和IGT(糖耐量损害)的共识中指出:对于IFG或IGT可以进行生活方式的改变,例如体重降低或中等强度的运动,而对于糖尿病前期合并①<60岁;②体质指数(BMI)≥35千克/米2;③糖尿病家族史(一级亲属);④甘油三酯(TG)升高;⑤高密度胆固醇(HDL)下降;⑥高血压;⑦糖化血红蛋白>6.0%,以上任何一项危险因素者可考虑生活方式与药物干预双管齐下。针对糖尿病前期患者干预措施的主要目的不单单是降血糖,也是防止由糖尿病前期进展到糖尿病,更重要的是减少心血管事件的发生。
由此可见,我们医患努力的共同重点应是将防线前移,预防和治疗糖尿病前期!
由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变
传统的2型糖尿病治疗模式即所谓的“阶梯治疗”是先从改变生活方式(饮食控制加运动治疗)开始,然后采取单一口服降糖药治疗,无效再联合用药,最后不得已才使用胰岛素。这种按部就班式的治疗模式过于保守,不利于血糖尽快控制达标,患者长时间处于高糖状态,不利于延缓和阻止并发症的发生。此外降糖方案无力、胰岛素应用太迟,有可能错过修复胰岛功能的最佳时机,致使B细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。
早期强化治疗与传统的阶梯治疗不同,它能带来以下几大益处:①有助于改善胰岛素抵抗,保护和一定程度地恢复胰岛B细胞的功能,延缓或防止口服降糖药继发性失效;②能充分发挥不同药物之间的互补作用,增强降糖疗效,使得正作用加强,副作用减轻;③有效延缓和减少慢性并发症的发生和发展。
2010年《中国2型糖尿病防治指南》也指出:早期联合治疗,一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗。所以,尽早启动强化治疗,积极控制血糖能够尽早控制长期高血糖、延缓胰岛B细胞功能下降、防止大血管微血管并发症及心脑血管疾病,达到早期强化终生获益的目标。
由“单纯控制血糖”向“全面、平稳达标”转变
2型糖尿病的三大发病机制可归结为不同病因导致:①胰岛B细胞分泌胰岛素不足,即我们常说的胰岛B细胞功能衰竭。②周围组织对胰岛素作用的敏感性降低,即我们常说的胰岛素抵抗。③胰高血糖素增加即升高血糖的激素增加。这三者的共同作用会使糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。这些代谢紊乱就是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。
近年来,医学界对糖尿病患者的血糖控制提出了更高的要求。不仅要降低空腹和餐后血糖,同时要降低反映平均血糖水平的糖化血红蛋白,还要减小血糖波动幅度。以获得全面的血糖控制,各项指标平稳达标,实现心、脑、眼、肾等多器官的全面保护。
由“胰岛素促泌剂”向“既降糖又改善胰岛细胞的药物”转变
对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起,改善胰岛B细胞功能,减少胰岛素抵抗,从而实现对高血糖及其他各种危险因素的控制,延缓2型糖尿病的进展,减少糖尿病慢性并发症的发生与发展。
一项中国2型糖尿病联合治疗方案分析表明,胰岛素促泌剂+二甲双胍是临床最常用的口服降糖药物联合方案(约占27%)。对于2型糖尿病患者而言,早相胰岛素分泌消失通常表现为导致餐后高血糖,甚至引起一系列代谢紊乱,所以恢复早相胰岛素促泌剂(如瑞格列奈、那格列奈)的应用更加值得关注。然而,不恰当使用胰岛素促泌剂(如优降糖)不但不能保护胰岛B细胞,反而会加速胰岛B细胞的衰竭,导致降糖药物继发性失效。
而胰岛素增敏剂(如噻唑烷二酮类)既降糖又改善胰岛B细胞功能。更值得关注的是:降糖新药肠促胰素——胰高血糖素样肽1(GLP-1),一种全新降糖机制的降糖药如艾塞那肽、利拉鲁肽等,这种药能给患者带来以下诸多益处:①GLP-1可以刺激胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,而且这些效应仅在葡萄糖水平升高时发挥,从而有效避免低血糖的发生;②GLP-1可以改善B细胞功能;③GLP-1延缓胃排空,改善餐后血糖控制,而且降低食欲,有助于减轻体重。
还有新药DPP-4抑制剂(如西格列汀、维格列汀、沙格列汀),由于肠促胰岛激素在体内可被DPP-4快速降解,DPP-4抑制剂通过抑制肠促胰岛激素的降解而提高其水平,进而发挥降糖作用,成为近年异军突起的一类新型降糖药。口服DPP-4抑制剂后可使餐后GLP-1水平增加1～2倍以上,服药后次晨的GLP-1水平升高仍较明显,提示西格列汀不仅升高餐后GLP-1浓度,还增加GLP-1的基础水平。所以说,DPP-4抑制剂同样能够多重降糖,而又不增加体重。它为治疗2型糖尿病带来了全新的契机。不仅有利于实现长期稳定的血糖控制,延缓2型糖尿病进展,而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率。
由“监测血糖”向“糖尿病全面管理”转变
糖尿病的全面管理是指我们不仅要管理血糖,还要管理血压、血脂、体重、血尿酸等。丹麦糖尿病中心的steno2研究是对糖尿病患者进行全面管理且明显获益的最佳佐证:观察3.8年就发现了糖尿病全面管理组即多重危险因素干预组对微血管并发症的有益影响;观察7.8年发现了多重危险因素干预组对大血管并发症的有益影响;再随访5年发现即使血糖、血脂、血压控制情况相似,糖尿病全面管理组仍然可以减少糖尿病患者大血管并发症及全因死亡率。这样的研究结果给予我们一个非常重要的启示:糖尿病需要综合管理,全面达标。
(编辑/李文解)
预防由“单一干预”向“多重管理”转变
我国里程碑式研究——大庆研究,在研究结束后随访的20年期间,仍然可以看到接受生活方式干预的人群糖尿病发病风险较低,甚至在心血管发病率、累计死亡率方面都有降低趋势。
美国一项研究应用二甲双胍干预组和强化生活方式组同安慰剂组比较,10年随访期间,两组血糖水平均较低,糖尿病发生风险保持较低水平。这说明强化生活方式干预和阶段性二甲双胍治疗可长期降低干预人群糖尿病发生风险以及改善整体血糖水平变化。
因此,2007年美国糖尿病学会关于IFG(空腹血糖受损)和IGT(糖耐量损害)的共识中指出:对于IFG或IGT可以进行生活方式的改变,例如体重降低或中等强度的运动,而对于糖尿病前期合并①<60岁;②体质指数(BMI)≥35千克/米2;③糖尿病家族史(一级亲属);④甘油三酯(TG)升高;⑤高密度胆固醇(HDL)下降;⑥高血压;⑦糖化血红蛋白>6.0%,以上任何一项危险因素者可考虑生活方式与药物干预双管齐下。针对糖尿病前期患者干预措施的主要目的不单单是降血糖,也是防止由糖尿病前期进展到糖尿病,更重要的是减少心血管事件的发生。
由此可见,我们医患努力的共同重点应是将防线前移,预防和治疗糖尿病前期!
由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变
传统的2型糖尿病治疗模式即所谓的“阶梯治疗”是先从改变生活方式(饮食控制加运动治疗)开始,然后采取单一口服降糖药治疗,无效再联合用药,最后不得已才使用胰岛素。这种按部就班式的治疗模式过于保守,不利于血糖尽快控制达标,患者长时间处于高糖状态,不利于延缓和阻止并发症的发生。此外降糖方案无力、胰岛素应用太迟,有可能错过修复胰岛功能的最佳时机,致使B细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。
早期强化治疗与传统的阶梯治疗不同,它能带来以下几大益处:①有助于改善胰岛素抵抗,保护和一定程度地恢复胰岛B细胞的功能,延缓或防止口服降糖药继发性失效;②能充分发挥不同药物之间的互补作用,增强降糖疗效,使得正作用加强,副作用减轻;③有效延缓和减少慢性并发症的发生和发展。
2010年《中国2型糖尿病防治指南》也指出:早期联合治疗,一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗。所以,尽早启动强化治疗,积极控制血糖能够尽早控制长期高血糖、延缓胰岛B细胞功能下降、防止大血管微血管并发症及心脑血管疾病,达到早期强化终生获益的目标。
由“单纯控制血糖”向“全面、平稳达标”转变
2型糖尿病的三大发病机制可归结为不同病因导致:①胰岛B细胞分泌胰岛素不足,即我们常说的胰岛B细胞功能衰竭。②周围组织对胰岛素作用的敏感性降低,即我们常说的胰岛素抵抗。③胰高血糖素增加即升高血糖的激素增加。这三者的共同作用会使糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。这些代谢紊乱就是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。
近年来,医学界对糖尿病患者的血糖控制提出了更高的要求。不仅要降低空腹和餐后血糖,同时要降低反映平均血糖水平的糖化血红蛋白,还要减小血糖波动幅度。以获得全面的血糖控制,各项指标平稳达标,实现心、脑、眼、肾等多器官的全面保护。
由“胰岛素促泌剂”向“既降糖又改善胰岛细胞的药物”转变
对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起,改善胰岛B细胞功能,减少胰岛素抵抗,从而实现对高血糖及其他各种危险因素的控制,延缓2型糖尿病的进展,减少糖尿病慢性并发症的发生与发展。
一项中国2型糖尿病联合治疗方案分析表明,胰岛素促泌剂+二甲双胍是临床最常用的口服降糖药物联合方案(约占27%)。对于2型糖尿病患者而言,早相胰岛素分泌消失通常表现为导致餐后高血糖,甚至引起一系列代谢紊乱,所以恢复早相胰岛素促泌剂(如瑞格列奈、那格列奈)的应用更加值得关注。然而,不恰当使用胰岛素促泌剂(如优降糖)不但不能保护胰岛B细胞,反而会加速胰岛B细胞的衰竭,导致降糖药物继发性失效。
而胰岛素增敏剂(如噻唑烷二酮类)既降糖又改善胰岛B细胞功能。更值得关注的是:降糖新药肠促胰素——胰高血糖素样肽1(GLP-1),一种全新降糖机制的降糖药如艾塞那肽、利拉鲁肽等,这种药能给患者带来以下诸多益处:①GLP-1可以刺激胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,而且这些效应仅在葡萄糖水平升高时发挥,从而有效避免低血糖的发生;②GLP-1可以改善B细胞功能;③GLP-1延缓胃排空,改善餐后血糖控制,而且降低食欲,有助于减轻体重。
还有新药DPP-4抑制剂(如西格列汀、维格列汀、沙格列汀),由于肠促胰岛激素在体内可被DPP-4快速降解,DPP-4抑制剂通过抑制肠促胰岛激素的降解而提高其水平,进而发挥降糖作用,成为近年异军突起的一类新型降糖药。口服DPP-4抑制剂后可使餐后GLP-1水平增加1～2倍以上,服药后次晨的GLP-1水平升高仍较明显,提示西格列汀不仅升高餐后GLP-1浓度,还增加GLP-1的基础水平。所以说,DPP-4抑制剂同样能够多重降糖,而又不增加体重。它为治疗2型糖尿病带来了全新的契机。不仅有利于实现长期稳定的血糖控制,延缓2型糖尿病进展,而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率。
由“监测血糖”向“糖尿病全面管理”转变
糖尿病的全面管理是指我们不仅要管理血糖,还要管理血压、血脂、体重、血尿酸等。丹麦糖尿病中心的steno2研究是对糖尿病患者进行全面管理且明显获益的最佳佐证:观察3.8年就发现了糖尿病全面管理组即多重危险因素干预组对微血管并发症的有益影响;观察7.8年发现了多重危险因素干预组对大血管并发症的有益影响;再随访5年发现即使血糖、血脂、血压控制情况相似,糖尿病全面管理组仍然可以减少糖尿病患者大血管并发症及全因死亡率。这样的研究结果给予我们一个非常重要的启示:糖尿病需要综合管理,全面达标。
(编辑/李文解)