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【摘要】目的：了解男性两性畸形的病因、分类、临床表现、诊断与鉴别诊断，以期提高对临床医师对该病的认识及诊治水平。方法：报告1例我院收治的男性两性畸形合并左侧输卵管积脓并复习相关文献。结果：男性两性畸形（hermaphroditism）是一种临床上罕见的疾病，是性分化异常的结果，多因性染色体畸变，雄激素分泌异常导致胚胎期性器官发育异常；分为真两性畸形和假两性畸形两种，临床表现各异；成年男性两性畸形合并左侧输卵管积脓是首次报道；治疗过程复杂，多予手术治疗，手术过程复杂，多涉及多学科合作。结论：当发现患者生殖器异常时，应引起临床医师的重视，并有针对性地完善相关检查以明确诊断与分类，真假两性畸形的最终确诊诊断需要依靠病理检查；临床工作者应加强该病的认识，对成年男性两性畸形的治疗，值得进一步研究。
【关键词】两性畸形；输卵管积脓；诊断与鉴别诊断
[中图分类号]R711.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0195-03
1 临床资料
患者32岁，社会性别为“男性”。因“右下腹痛1 d余”于2019年12月19日入住我院普外科。患者1 d前餐后出現右下腹疼痛，阵发性，无反射痛，腹痛无他处转移，伴畏寒、发热，体温最高达38.8℃，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样呕吐物，无呕血，非喷射性呕吐，无头晕、乏力，无腹胀，无肛门停止排气、排便，无肛门坠胀感，无腰痛，无尿频、尿急等不适，于我院普外科门诊就诊，行腹部CT检查考虑阑尾炎伴脓肿形成可能，遂拟“急性阑尾炎”收入院。病来，精神、睡眠、胃纳可，小便如常，大便如上述。儿时曾因尿道下裂行阴茎修补术1次，2003年因“腹股沟疝”外院手术1次（具体不详）；未婚、未育，曾有过性生活史，自诉性行为时阴茎能正常勃起，有射精动作，但无精液射出。无外伤史，否认食物、药物过敏史，否认高血压、糖尿病病史，否认乙肝、伤寒、结核等传染病病史。
查体：体温38.5℃，血压120/80 mmHg，心率75次/分，呼吸20次/分，有喉结，声音粗糙，心肺查体无异常，腹部平坦，右侧麦氏点腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，阴茎偏小、偏短，外观无异常，左侧阴囊空虚，右侧阴囊内可扪及一正常大小睾丸，无阴道。
入院后完善相关检查无明显手术禁忌症，急诊行腹腔镜检查术，术中探查：肠管及阑尾未见异常，发现女性生殖器官，请妇科医师台上会诊，探查盆腔底部见子宫结构，大小约4 cm×4 cm×3 cm，色红，光滑，右侧宫角肌性延长至盆壁，长约5 cm，未见明显右侧卵巢组织，左侧宫角处见一输卵管样肌性管道延长至盆壁，未见伞端，扭曲肿大，周围见乳白色脓液流出，并于左侧盆腔底部见一灰白组织，大小约2 cm×3 cm，质中，表面光滑（见图1）。考虑男性两性畸形合并左侧输卵管积脓。告知患者家属术中所见，其难以接受患者具有女性生殖器官，仅仅要求切除患侧输卵管病灶，不同意行可疑卵巢组织活检。最终仅仅切除左侧输卵管病灶。
术后患者难以接受此事实，反复沟通后同意完善：性激素6项：SH：15.02 mIU/mL，LH：10.02 mIU/mL，E2：25.25 pg/mL， P：0.07 ng/mL，PRL：19.56 ng/mL，妇科肿瘤标志物：CEA：2.07 ng/mL，CA125：22.07 U/mL， CA153：5.22U/mL，β-HCG<0.100 mIU/mL，HE4：48.24 pmol/L；完善经肛门生殖系统彩超检查提示：左侧睾丸未探及，右侧睾丸、附睾切面正常，子宫前位，大小约41 mm×32 mm×39 mm，肌层回声均匀，子宫内膜线居中，内膜厚约6 mm，宫腔内未见异常回声，阴道扩张，最宽约6 mm，子宫动脉显示清晰，血流速度正常，左侧宫角至盆腔见条索状低回声，宽约7 mm，右侧卵巢缺如，左侧附件区可见混合回声，左侧附件区混合回声团块考虑系左侧卵巢组织。术后查外周血性染色体检查提示：46，XY，19号染色体存在数目拷贝异常。术后病检结果：输卵管慢性化脓性炎症并腔内积脓，少许附睾管组织（见图2、图3、图4、图5），术后常规补液、抗感染治疗等治疗，于2019年12月31日出院，随访至今患者不适。
2 讨论
2.1两性畸形的概述 性发育异常（disorders of sex development，DSD）既往称为两性畸形，是指先天性染色体核型、性腺及表型性别的发育异常或不匹配[1]。分为真两性畸形和假两性畸形。
真两性畸形是指同一个体内既有睾丸又有卵巢组织，其外生殖器与第二性征介于两者之间，其核型为：男性型、女性型、嵌合型。性腺多以卵睾为主，根据卵睾的位置分为：①双侧型：两侧均为卵睾；②单侧型：一侧为卵睾，对侧为卵巢或者睾丸；③分侧型：一侧为卵巢，对侧为睾丸。其中单侧型多见。
卵睾是指同一性腺中同时具有卵巢组织和睾丸组织，肉眼观与卵巢或者睾丸无明显界限，有的性腺肉眼观为卵巢或者睾丸，病理则为卵睾。卵睾位置可存在于腹腔、阴囊内或者腹股沟中。
假两性畸形是指同一个体内性腺或者外生殖器不相一致，以遗传性别和性腺性别为基础，分为女性假两性畸形和男性假两性畸形。前者核型分别为46，XX，性为卵巢，有相对正常或者发育不全的女性内生殖器，外生殖器及第二性征发育出现不同程度男性化[2]；后者核型为46，XY，性腺为睾丸，但是存在一定发育程度的女性生器官表型[3]。
男性假两性畸形是两性畸形中病原和类型最复杂的，其病因可分为：①雄激素受体出现量和质的变化，使靶器官对雄激素的反应减少或者消失，如：雄激素不敏感综合征；②睾酮的合成和代谢所需各种酶系统的缺陷，如：5-α还原酶缺陷综合征、睾酮合成缺陷；③男性化基因如SRY及MIS等出现突变，如：苗勒管持续存在综合征（PMDS）。PMDS根据血中是否能测到MIS值分为： MIS阴性、MIS阳性。 2.2MIS的意义 MIS亦叫AMH，编码基因位于19号染色体断臂1区3带2亚带至3亚带。临床上多用于评估人卵巢储备功能及睾丸功能；在胚胎发育过程中，男性胎儿睾丸间质细胞分泌AMH，诱导苗勒管退化，出生后诱导调控生殖细胞，诱导睾丸下降等。男性胚胎在8周开始分泌AMH，在整个儿童时期持续高水平，青春期AMH合成迅速下降，成年后维持在极低水平[4]。该患者具有苗勒管衍生物（子宫及输卵管），加之19号染色体存在拷贝数目异常，其病原可能系胚胎时期AMH分泌物不足，未能诱导苗勒管退化。在发现尿道下裂时若能完善AMH检查，可助早期诊断；术后完善AMH检查，若高于正常男性水平，或者同正常女性水平，说明腹腔镜下发现的可疑卵巢组织是有功能的，更支持真两性畸形诊断。这指导我们在今后的工作中，若发现两畸形的患者，均可完善AMH检查以明确病原。
2.3诊断及鉴别诊断 本例既往发现尿道下裂并行手术治疗病史；具有男性外观，喉结，阴茎偏小，右侧睾丸正常大小，左侧睾丸缺如，彩超提示有子宫及子宫内膜，左侧附件区见混合回声（考虑左侧卵巢）及部分阴道，有文献报道，真两性畸形患者，睾丸多位于右侧，卵巢多位于左侧[5]，Morel Yves 等人曾报道在性腺发育不良或者真两性畸形中阴道发育率为100%，子宫发育率为60%，腹腔镜下见子宫及两侧输卵管，左输卵管积脓，见可疑卵巢组织，术后查性染色体为46，XY。可以诊断为真两性畸形，但术中因患处于感染状态，若行活检术会引起正常器官术后创面感染，加之患者家属不配合，未能取可疑卵巢活检，故诊断依据不够充分。需进一步取可疑卵巢组织病理活检加以明确诊断。
该患者右侧睾丸大小正常，术中发现仅仅为可疑左侧卵巢组织，虽然术后查彩超提示子宫内膜线居中，内膜后6 mm，有内膜生长，但是患者无周期性腹痛，无月经来潮，加上性激素水平更符合男性表现，术后病理提示见输卵管组织、附睾管及精原细胞，若可疑卵巢组织系隐睾则可诊断为男性假两性畸形。所以该患者能明确诊断的唯一标准即是对术中见的可疑卵巢组织取活检。
2.4治疗 两性畸形的治疗较为复杂，根据社会性别的选择，多采用手术治疗，并且多在青春期前完成性别的矫正手术。因为多涉及泌尿系统及生殖系统，所以常需妇科医师及泌尿外科医师共同协作完成手术，尤其是在腔镜手术中。近年腹腔手术趋于成熟，在两性畸形的治疗中，腹腔镜下可直视内生殖器的情况，可取活检，亦可切除性腺，如：睾丸下降固定术，腹膜代阴道+阴道成形术等[6]。该成年患者，已适应了男性的角色，有相对完整的外生殖器，在性别选择方面应选择男性。若患者有手术意愿，可行腹腔下子宫+输卵管切除+可疑卵巢组织切除。术后除进行常规的医学治疗外，加强心理方面疏导有助患者的恢复。
[1] 中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组. 性别发育异常中国专家诊疗共识[J]. 中华小儿外科杂志， 2019， 40（4）： 289-297.
[2] 郭应禄， 张心湜， 吴阶平. 泌尿外科学[M]. 人民卫生出版社， 2019.
[3] 马一婧， 王贵杰， 王青， 等. 两性畸形1例报道[J]. 宁夏医科大学学报， 2016， 38（10）： 1221-1222. 王名法， 陈桂妃. 男性假两性畸形合并生殖细胞肿瘤1例[J]. 现代肿瘤医学， 2019， 27（6）： 1057-1059.
[4] 謝幸， 苟文丽. 妇产科学. 第9版[M]. 人民卫生出版社， 2018.
[5] 康志宏， 郝敏. 腹腔镜下腹膜代阴道成形术21例临床分析[J]. 中国微创外科杂志， 2012， 12（8）： 707-709.
作者简介：黄慧（1993-），女，贵州省，住院医师，硕士研究生在读。E_mail：1447492393@qq.com
*通信作者：戴峻（1965-），女，安徽省，主任医师，研究生导师。E_mail：39724456@qq.com
【关键词】两性畸形；输卵管积脓；诊断与鉴别诊断
[中图分类号]R711.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0195-03
1 临床资料
患者32岁，社会性别为“男性”。因“右下腹痛1 d余”于2019年12月19日入住我院普外科。患者1 d前餐后出現右下腹疼痛，阵发性，无反射痛，腹痛无他处转移，伴畏寒、发热，体温最高达38.8℃，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样呕吐物，无呕血，非喷射性呕吐，无头晕、乏力，无腹胀，无肛门停止排气、排便，无肛门坠胀感，无腰痛，无尿频、尿急等不适，于我院普外科门诊就诊，行腹部CT检查考虑阑尾炎伴脓肿形成可能，遂拟“急性阑尾炎”收入院。病来，精神、睡眠、胃纳可，小便如常，大便如上述。儿时曾因尿道下裂行阴茎修补术1次，2003年因“腹股沟疝”外院手术1次（具体不详）；未婚、未育，曾有过性生活史，自诉性行为时阴茎能正常勃起，有射精动作，但无精液射出。无外伤史，否认食物、药物过敏史，否认高血压、糖尿病病史，否认乙肝、伤寒、结核等传染病病史。
查体：体温38.5℃，血压120/80 mmHg，心率75次/分，呼吸20次/分，有喉结，声音粗糙，心肺查体无异常，腹部平坦，右侧麦氏点腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，阴茎偏小、偏短，外观无异常，左侧阴囊空虚，右侧阴囊内可扪及一正常大小睾丸，无阴道。
入院后完善相关检查无明显手术禁忌症，急诊行腹腔镜检查术，术中探查：肠管及阑尾未见异常，发现女性生殖器官，请妇科医师台上会诊，探查盆腔底部见子宫结构，大小约4 cm×4 cm×3 cm，色红，光滑，右侧宫角肌性延长至盆壁，长约5 cm，未见明显右侧卵巢组织，左侧宫角处见一输卵管样肌性管道延长至盆壁，未见伞端，扭曲肿大，周围见乳白色脓液流出，并于左侧盆腔底部见一灰白组织，大小约2 cm×3 cm，质中，表面光滑（见图1）。考虑男性两性畸形合并左侧输卵管积脓。告知患者家属术中所见，其难以接受患者具有女性生殖器官，仅仅要求切除患侧输卵管病灶，不同意行可疑卵巢组织活检。最终仅仅切除左侧输卵管病灶。
术后患者难以接受此事实，反复沟通后同意完善：性激素6项：SH：15.02 mIU/mL，LH：10.02 mIU/mL，E2：25.25 pg/mL， P：0.07 ng/mL，PRL：19.56 ng/mL，妇科肿瘤标志物：CEA：2.07 ng/mL，CA125：22.07 U/mL， CA153：5.22U/mL，β-HCG<0.100 mIU/mL，HE4：48.24 pmol/L；完善经肛门生殖系统彩超检查提示：左侧睾丸未探及，右侧睾丸、附睾切面正常，子宫前位，大小约41 mm×32 mm×39 mm，肌层回声均匀，子宫内膜线居中，内膜厚约6 mm，宫腔内未见异常回声，阴道扩张，最宽约6 mm，子宫动脉显示清晰，血流速度正常，左侧宫角至盆腔见条索状低回声，宽约7 mm，右侧卵巢缺如，左侧附件区可见混合回声，左侧附件区混合回声团块考虑系左侧卵巢组织。术后查外周血性染色体检查提示：46，XY，19号染色体存在数目拷贝异常。术后病检结果：输卵管慢性化脓性炎症并腔内积脓，少许附睾管组织（见图2、图3、图4、图5），术后常规补液、抗感染治疗等治疗，于2019年12月31日出院，随访至今患者不适。
2 讨论
2.1两性畸形的概述 性发育异常（disorders of sex development，DSD）既往称为两性畸形，是指先天性染色体核型、性腺及表型性别的发育异常或不匹配[1]。分为真两性畸形和假两性畸形。
真两性畸形是指同一个体内既有睾丸又有卵巢组织，其外生殖器与第二性征介于两者之间，其核型为：男性型、女性型、嵌合型。性腺多以卵睾为主，根据卵睾的位置分为：①双侧型：两侧均为卵睾；②单侧型：一侧为卵睾，对侧为卵巢或者睾丸；③分侧型：一侧为卵巢，对侧为睾丸。其中单侧型多见。
卵睾是指同一性腺中同时具有卵巢组织和睾丸组织，肉眼观与卵巢或者睾丸无明显界限，有的性腺肉眼观为卵巢或者睾丸，病理则为卵睾。卵睾位置可存在于腹腔、阴囊内或者腹股沟中。
假两性畸形是指同一个体内性腺或者外生殖器不相一致，以遗传性别和性腺性别为基础，分为女性假两性畸形和男性假两性畸形。前者核型分别为46，XX，性为卵巢，有相对正常或者发育不全的女性内生殖器，外生殖器及第二性征发育出现不同程度男性化[2]；后者核型为46，XY，性腺为睾丸，但是存在一定发育程度的女性生器官表型[3]。
男性假两性畸形是两性畸形中病原和类型最复杂的，其病因可分为：①雄激素受体出现量和质的变化，使靶器官对雄激素的反应减少或者消失，如：雄激素不敏感综合征；②睾酮的合成和代谢所需各种酶系统的缺陷，如：5-α还原酶缺陷综合征、睾酮合成缺陷；③男性化基因如SRY及MIS等出现突变，如：苗勒管持续存在综合征（PMDS）。PMDS根据血中是否能测到MIS值分为： MIS阴性、MIS阳性。 2.2MIS的意义 MIS亦叫AMH，编码基因位于19号染色体断臂1区3带2亚带至3亚带。临床上多用于评估人卵巢储备功能及睾丸功能；在胚胎发育过程中，男性胎儿睾丸间质细胞分泌AMH，诱导苗勒管退化，出生后诱导调控生殖细胞，诱导睾丸下降等。男性胚胎在8周开始分泌AMH，在整个儿童时期持续高水平，青春期AMH合成迅速下降，成年后维持在极低水平[4]。该患者具有苗勒管衍生物（子宫及输卵管），加之19号染色体存在拷贝数目异常，其病原可能系胚胎时期AMH分泌物不足，未能诱导苗勒管退化。在发现尿道下裂时若能完善AMH检查，可助早期诊断；术后完善AMH检查，若高于正常男性水平，或者同正常女性水平，说明腹腔镜下发现的可疑卵巢组织是有功能的，更支持真两性畸形诊断。这指导我们在今后的工作中，若发现两畸形的患者，均可完善AMH检查以明确病原。
2.3诊断及鉴别诊断 本例既往发现尿道下裂并行手术治疗病史；具有男性外观，喉结，阴茎偏小，右侧睾丸正常大小，左侧睾丸缺如，彩超提示有子宫及子宫内膜，左侧附件区见混合回声（考虑左侧卵巢）及部分阴道，有文献报道，真两性畸形患者，睾丸多位于右侧，卵巢多位于左侧[5]，Morel Yves 等人曾报道在性腺发育不良或者真两性畸形中阴道发育率为100%，子宫发育率为60%，腹腔镜下见子宫及两侧输卵管，左输卵管积脓，见可疑卵巢组织，术后查性染色体为46，XY。可以诊断为真两性畸形，但术中因患处于感染状态，若行活检术会引起正常器官术后创面感染，加之患者家属不配合，未能取可疑卵巢活检，故诊断依据不够充分。需进一步取可疑卵巢组织病理活检加以明确诊断。
该患者右侧睾丸大小正常，术中发现仅仅为可疑左侧卵巢组织，虽然术后查彩超提示子宫内膜线居中，内膜后6 mm，有内膜生长，但是患者无周期性腹痛，无月经来潮，加上性激素水平更符合男性表现，术后病理提示见输卵管组织、附睾管及精原细胞，若可疑卵巢组织系隐睾则可诊断为男性假两性畸形。所以该患者能明确诊断的唯一标准即是对术中见的可疑卵巢组织取活检。
2.4治疗 两性畸形的治疗较为复杂，根据社会性别的选择，多采用手术治疗，并且多在青春期前完成性别的矫正手术。因为多涉及泌尿系统及生殖系统，所以常需妇科医师及泌尿外科医师共同协作完成手术，尤其是在腔镜手术中。近年腹腔手术趋于成熟，在两性畸形的治疗中，腹腔镜下可直视内生殖器的情况，可取活检，亦可切除性腺，如：睾丸下降固定术，腹膜代阴道+阴道成形术等[6]。该成年患者，已适应了男性的角色，有相对完整的外生殖器，在性别选择方面应选择男性。若患者有手术意愿，可行腹腔下子宫+输卵管切除+可疑卵巢组织切除。术后除进行常规的医学治疗外，加强心理方面疏导有助患者的恢复。
[1] 中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组. 性别发育异常中国专家诊疗共识[J]. 中华小儿外科杂志， 2019， 40（4）： 289-297.
[2] 郭应禄， 张心湜， 吴阶平. 泌尿外科学[M]. 人民卫生出版社， 2019.
[3] 马一婧， 王贵杰， 王青， 等. 两性畸形1例报道[J]. 宁夏医科大学学报， 2016， 38（10）： 1221-1222. 王名法， 陈桂妃. 男性假两性畸形合并生殖细胞肿瘤1例[J]. 现代肿瘤医学， 2019， 27（6）： 1057-1059.
[4] 謝幸， 苟文丽. 妇产科学. 第9版[M]. 人民卫生出版社， 2018.
[5] 康志宏， 郝敏. 腹腔镜下腹膜代阴道成形术21例临床分析[J]. 中国微创外科杂志， 2012， 12（8）： 707-709.
作者简介：黄慧（1993-），女，贵州省，住院医师，硕士研究生在读。E_mail：1447492393@qq.com
*通信作者：戴峻（1965-），女，安徽省，主任医师，研究生导师。E_mail：39724456@qq.com