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721300陕西省宝鸡市陈仓医院
摘 要 目的：探讨微小单孔直视下切除胆囊，减少组织损伤和病人痛苦，提高胆囊切除术综合手术质量，达到安全、直视、微创。方法：采用单孔直视微创切除胆囊，微小切口入腹，从胆囊板层面剥离胆囊。结果：316例均采用“单孔直视微创胆囊切除术”术式，无一例并发症发生。结论：手术切口微小，组织损伤小，手术入腹及关腹简单快捷，术中始终保持直视，在胆囊板层面剥离胆囊，出血微少，病人痛苦小，达到了安全、直视、微创的效果，该设备投资小，医师技术培训周期短，值得推广。
关键词 单孔 直视 微创 胆囊板 胆囊切除
临床资料
一般资料：本组316例，男149例，女167例；年龄16~76岁，平均46岁。其中急性结石性胆囊炎115例，慢性结石性胆囊炎137例，胆石症55例，胆囊息肉9例。手术器械全部使用“单孔直视微创胆囊切除术”专用施夹钳、直角钳、分离钳、分离剪、电凝铲、皮钩、冷光源拉钩、导光束、导光冲吸分离器、钛铗、止血绫、可吸收缝合线等。
方法：连续性硬膜外腔麻醉成功后，于右肋缘下1 cm处，经右侧腹直肌旁向下依次切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘2.0～3.0cm，钝性分离腹直肌，用两把弯血管钳将腹直肌后鞘、腹横肌或腹横筋膜、腹
膜外脂肪和腹膜四层对夹提起，在两钳之间剪开腹膜进入腹腔，两侧腹膜分别用4号丝线“u”型各缝合十针，分置于切口两侧，用第一只冷光源拉钩紧贴腹膜向右上方呈约45°放入右肝前间隙，然后轻压肝脏隔面并向下方稍内侧滑动至肝前缘后，向深部轻轻插入至Calot’s三角，紧贴该拉钩放入1块纱垫，用第二只冷光源拉钩下滑入腹，并将纱垫向下方牵拉，即可显露胆囊。用一把弯血管钳钳夹胆囊底，在2．个冷光源拉钩间置入纱垫+块，将第3只冷光源拉钩紧贴胆囊内侧壁与该纱垫之间，放入腹腔达十二指肠韧带上方，并向左侧牵拉，此时即可充分显露出胆囊各部和Calot’s三角、winslow’s孔及肝总管、胆总管前壁的浆膜面。向手术野喷入2％利多卡因5ml，剪开“哈德门氏袋”与胆囊管交界处的浆膜层，并沿Calot’s三角的外侧边向肝脏方向剪开至肝脏约2mm处，在剪开的浆膜裂口中用冲吸分离器分离出胆囊淋巴结、胆囊动脉、胆囊管、胆总管及肝总管。在胆囊动脉上夹3枚钛铗，在远端的第2和第3枚钛之间剪断胆囊动脉。再用直角分离钳从后向前分离出胆囊管，在距胆总管4~5 mm处夹1枚钛铗，在该钛铗远端1~2mm处夹第2枚钛铗，在距第2枚钛铗远端5衄处夹第三枚钛铗，在第2枚与第3枚钛铗之间剪断胆囊管，用弯钳轻轻牵拉上提胆囊颈，用冲吸分离器紧贴胆囊壁向肝床方向钝性分离。显露出胆囊动脉后支，用2枚钛铗夹闭后，在距远端钛铗2mm处剪断胆囊动脉后支，轻轻牵拉胆囊颈，在距肝脏0．5 cm处，剪开胆囊浆膜上、下两缘。再稍向胆囊壁深层锐行分离至肌黏膜层，便可显露灰蓝色的胆囊板。沿胆囊板平面横行稍作扩大后，用长镊夹1纱垫，紧贴胆囊壁的肝脏面向肝脏侧轻推分离至胆囊底，移去胆囊。检查胆囊床，如有渗胆或出血时，用电凝铲电凝，无渗胆及出血时，在胆囊床及Calot’s三角区分别覆盖止血绫。依次取出冷光源拉钩和所有纱垫，将大网膜填塞至Calot’s三角区和胆囊床处，将两侧腹膜牵引线打结，将腹膜、腹膜外脂肪、腹横肌或腹横筋膜、腹直肌后鞘作为一层间断缝合，依次间断缝合腹壁各层，皮肤用可吸收缝合线作皮内缝合。切口用3MD4创口贴覆盖包扎。
结 果
316例胆囊切除术患者全部采用“单孔直视微创胆囊切除术”术式切除胆囊，其中急诊11 5例(36．4％)，择期手术201例(6 3．6％)，皮肤切口均在2.0～3.0cm之间，1例因广泛粘连中转为“传统胆囊
切除术”术式(0．3％)，置腹腔引流管1 5例(4．8％)。除1例中转为“传统胆囊切除术”患者外，其余均术后8~10小时可下床活动，12~18小时进无脂流食，3~4天出院，平均住院3．5天，切口均甲级愈合。
讨 论
通过临床手术，我们感到“单孔直视微创胆囊切除术”专用器械设计科学，手术程序规范，操作安全、直视、微创、快捷，其切口常规采用右侧腹直肌旁微小直切口，故对肌肉、血管、神经损伤微小，创缘整洁、解剖清楚、出血少，开腹、关腹快。特别是在手术直视的情况下，将冷光源设置在腹腔拉勾的前端，从三个相对的方向直接将冷光源带入腹腔，使得光源随拉勾在手术野和手术操作平面上移动而移动，消灭了常规无影灯长期以来术区照明死角和对深部手术野照明不足的缺点，科学地解决了手术野显露困难和照明不足的问题，极大提高了手术视野的清晰度和术者对组织器官的辨别力。
在对夹剪开腹膜时，应注意将腹直肌后鞘、腹横肌或腹横筋膜、腹膜外脂肪四层1次全部夹住，使创伤微小，创缘整齐，并可一次入腹。否则，损伤大、出血多、入腹困难。
围手术期术期应注意将患者血压、脉搏、血糖、水及电解质等维持在正常状态。术中安全有效麻醉，保持血压、心率、呼吸、动脉血氧饱和度等生理状态平稳，是手术正常进行的基本保证。
复苏期的护理，对患者出现的血压降低或血压升高，心率增快或减慢均应及时有效处理。否则，易导致心肌梗死、脑梗死或脑溢血等疾病的发生。
遇有下列情况时应禁忌采用该术式。重要脏器功能不全或伴有严重的并发症，全身情况差，病情危重者；肝硬化、门静脉高压、胰腺炎、梗阻性黄疸病因不清者；肝总管、胆总管巨大结石者；有上腹部较大的复杂手术史者，老年患者胆囊病史长，胆囊萎缩、粘连严重，有明显难以处理的解剖变异者，Calot’s三角区与第一肝门粘连严重者，胆道恶性肿瘤，有异常出血史者等，均不能盲目采用“单孔直视微创胆囊切除术”术式进行手术，否则将置手术和围手术期于困难境地，在临床工作中值得注意。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编．手术学全集．普通外科第1版．北京：人民军医出版社，1996，650-651
摘 要 目的：探讨微小单孔直视下切除胆囊，减少组织损伤和病人痛苦，提高胆囊切除术综合手术质量，达到安全、直视、微创。方法：采用单孔直视微创切除胆囊，微小切口入腹，从胆囊板层面剥离胆囊。结果：316例均采用“单孔直视微创胆囊切除术”术式，无一例并发症发生。结论：手术切口微小，组织损伤小，手术入腹及关腹简单快捷，术中始终保持直视，在胆囊板层面剥离胆囊，出血微少，病人痛苦小，达到了安全、直视、微创的效果，该设备投资小，医师技术培训周期短，值得推广。
关键词 单孔 直视 微创 胆囊板 胆囊切除
临床资料
一般资料：本组316例，男149例，女167例；年龄16~76岁，平均46岁。其中急性结石性胆囊炎115例，慢性结石性胆囊炎137例，胆石症55例，胆囊息肉9例。手术器械全部使用“单孔直视微创胆囊切除术”专用施夹钳、直角钳、分离钳、分离剪、电凝铲、皮钩、冷光源拉钩、导光束、导光冲吸分离器、钛铗、止血绫、可吸收缝合线等。
方法：连续性硬膜外腔麻醉成功后，于右肋缘下1 cm处，经右侧腹直肌旁向下依次切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘2.0～3.0cm，钝性分离腹直肌，用两把弯血管钳将腹直肌后鞘、腹横肌或腹横筋膜、腹
膜外脂肪和腹膜四层对夹提起，在两钳之间剪开腹膜进入腹腔，两侧腹膜分别用4号丝线“u”型各缝合十针，分置于切口两侧，用第一只冷光源拉钩紧贴腹膜向右上方呈约45°放入右肝前间隙，然后轻压肝脏隔面并向下方稍内侧滑动至肝前缘后，向深部轻轻插入至Calot’s三角，紧贴该拉钩放入1块纱垫，用第二只冷光源拉钩下滑入腹，并将纱垫向下方牵拉，即可显露胆囊。用一把弯血管钳钳夹胆囊底，在2．个冷光源拉钩间置入纱垫+块，将第3只冷光源拉钩紧贴胆囊内侧壁与该纱垫之间，放入腹腔达十二指肠韧带上方，并向左侧牵拉，此时即可充分显露出胆囊各部和Calot’s三角、winslow’s孔及肝总管、胆总管前壁的浆膜面。向手术野喷入2％利多卡因5ml，剪开“哈德门氏袋”与胆囊管交界处的浆膜层，并沿Calot’s三角的外侧边向肝脏方向剪开至肝脏约2mm处，在剪开的浆膜裂口中用冲吸分离器分离出胆囊淋巴结、胆囊动脉、胆囊管、胆总管及肝总管。在胆囊动脉上夹3枚钛铗，在远端的第2和第3枚钛之间剪断胆囊动脉。再用直角分离钳从后向前分离出胆囊管，在距胆总管4~5 mm处夹1枚钛铗，在该钛铗远端1~2mm处夹第2枚钛铗，在距第2枚钛铗远端5衄处夹第三枚钛铗，在第2枚与第3枚钛铗之间剪断胆囊管，用弯钳轻轻牵拉上提胆囊颈，用冲吸分离器紧贴胆囊壁向肝床方向钝性分离。显露出胆囊动脉后支，用2枚钛铗夹闭后，在距远端钛铗2mm处剪断胆囊动脉后支，轻轻牵拉胆囊颈，在距肝脏0．5 cm处，剪开胆囊浆膜上、下两缘。再稍向胆囊壁深层锐行分离至肌黏膜层，便可显露灰蓝色的胆囊板。沿胆囊板平面横行稍作扩大后，用长镊夹1纱垫，紧贴胆囊壁的肝脏面向肝脏侧轻推分离至胆囊底，移去胆囊。检查胆囊床，如有渗胆或出血时，用电凝铲电凝，无渗胆及出血时，在胆囊床及Calot’s三角区分别覆盖止血绫。依次取出冷光源拉钩和所有纱垫，将大网膜填塞至Calot’s三角区和胆囊床处，将两侧腹膜牵引线打结，将腹膜、腹膜外脂肪、腹横肌或腹横筋膜、腹直肌后鞘作为一层间断缝合，依次间断缝合腹壁各层，皮肤用可吸收缝合线作皮内缝合。切口用3MD4创口贴覆盖包扎。
结 果
316例胆囊切除术患者全部采用“单孔直视微创胆囊切除术”术式切除胆囊，其中急诊11 5例(36．4％)，择期手术201例(6 3．6％)，皮肤切口均在2.0～3.0cm之间，1例因广泛粘连中转为“传统胆囊
切除术”术式(0．3％)，置腹腔引流管1 5例(4．8％)。除1例中转为“传统胆囊切除术”患者外，其余均术后8~10小时可下床活动，12~18小时进无脂流食，3~4天出院，平均住院3．5天，切口均甲级愈合。
讨 论
通过临床手术，我们感到“单孔直视微创胆囊切除术”专用器械设计科学，手术程序规范，操作安全、直视、微创、快捷，其切口常规采用右侧腹直肌旁微小直切口，故对肌肉、血管、神经损伤微小，创缘整洁、解剖清楚、出血少，开腹、关腹快。特别是在手术直视的情况下，将冷光源设置在腹腔拉勾的前端，从三个相对的方向直接将冷光源带入腹腔，使得光源随拉勾在手术野和手术操作平面上移动而移动，消灭了常规无影灯长期以来术区照明死角和对深部手术野照明不足的缺点，科学地解决了手术野显露困难和照明不足的问题，极大提高了手术视野的清晰度和术者对组织器官的辨别力。
在对夹剪开腹膜时，应注意将腹直肌后鞘、腹横肌或腹横筋膜、腹膜外脂肪四层1次全部夹住，使创伤微小，创缘整齐，并可一次入腹。否则，损伤大、出血多、入腹困难。
围手术期术期应注意将患者血压、脉搏、血糖、水及电解质等维持在正常状态。术中安全有效麻醉，保持血压、心率、呼吸、动脉血氧饱和度等生理状态平稳，是手术正常进行的基本保证。
复苏期的护理，对患者出现的血压降低或血压升高，心率增快或减慢均应及时有效处理。否则，易导致心肌梗死、脑梗死或脑溢血等疾病的发生。
遇有下列情况时应禁忌采用该术式。重要脏器功能不全或伴有严重的并发症，全身情况差，病情危重者；肝硬化、门静脉高压、胰腺炎、梗阻性黄疸病因不清者；肝总管、胆总管巨大结石者；有上腹部较大的复杂手术史者，老年患者胆囊病史长，胆囊萎缩、粘连严重，有明显难以处理的解剖变异者，Calot’s三角区与第一肝门粘连严重者，胆道恶性肿瘤，有异常出血史者等，均不能盲目采用“单孔直视微创胆囊切除术”术式进行手术，否则将置手术和围手术期于困难境地，在临床工作中值得注意。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编．手术学全集．普通外科第1版．北京：人民军医出版社，1996，650-651