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摘 要： 目前中国已进入老龄化社会，养老成为了一个社会问题。家庭养老和机构养老等方式已经不能满足老年人日益增长的需求，社区居家养老呈现了一定的优势。南京、大连、上海、宁波、兰州五个城市都在社区中开展了居家养老服务，但运行模式不尽相同，政府、社区、社会组织也有着不同的定位和分工。居家养老服务供给模式主要有三种：政府主办、层级联动，政府主导、中介运作，政府购买、民间组织承办。每种模式都各有利弊，只有明确参与各方的定位，动员社会力量参与，才能保证社区居家养老服务的效率和质量。
关键词： 社区； 政府； 城市； 居家养老服务
中图分类号： D632.1 文献标识码： A 文章编号： 1673-9973（2014）02-0120-06
The Comparative Research of Service for Aged at Home in Chinese Cities
——The Analysis Based on Nanjing， Dalian， Ningbo， Shanghai and Lanzhou
WU Di
（School of Government of Peking University， Beijing 100871， China）
Abstract： Nowadays China has entered the aging society， providing for the aged becomes a social problem. With the miniaturization of family and the raising of average lifetime， the family and institution can’t satisfy the needs of all the elderly， in this situation， the advantages of service for aged at home appears. The communities in Nanjing， Dalian， Shanghai， Ningbo， Lanzhou were chosen to describe different models of service for aged at home， the government， communities and social organizations have different positions and labors in different models. According to the research， there are there models： the government as the leader undertakes the main responsibilities； the government as the leader， the intermediary organizations to do the jobs； the government buys the services which are offered by the social organizations. All the models have advantages and disadvantages， making all the positions cleanly and encouraging the social organizations to join in， which will be good for the qualities and efficiencies of community endowment service.
Key words： community； government； city； service for aged at home
据第六次人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%，且正在以每年3%以上的速度快速增长，是同期人口增速的五倍多。根据《现代汉语新词语词典》的解释，65岁以上的人口达到或超过人口总数7%或60岁以上的人口达到或超过人口总数10%的社会，就可以被称为“老龄化社会”，可见我国已经进入了老龄化社会。预计到2015年我国的老年人口将达到2.21亿，约占总人口的16%；2020年达到2.43亿，约占总人口的18%。[1]与此同时，我国的人口平均预期寿命也在增加，根据第五次人口普查和第六次人口普查的数据，2000年我国人口平均预期寿命是71.40岁，其中男性为69.63岁，女性为73.33岁；而2010年的平均预期寿命是74.83岁，男性和女性的预期寿命分别为72.38岁和77.3岁。人人都会老，人人都要面临养老的问题，如何为老年人的晚年生活提供保障成为整个社会关注的问题。
一、养老方式的类型与比较
目前主要的养老方式有三种，分别为家庭养老、机构养老和社区居家养老。家庭养老是最传统的养老模式，主要依靠血缘关系维持，由家庭成员进行供养。机构养老则通过适度的集中，形成规模效应，从而实现资源的优化配置，集中为老年人提供服务，减轻家庭和社会的负担，一定程度上提高了老年人的生活质量。这两种养老方式都较为常见，但在发展过程中又存在着一定的困境。
（一）家庭养老功能弱化
随着我国经济社会的发展，家庭的结构正在发生着变化，传统几代同堂的大家庭正在被小型化、核心化的家庭结构取代。根据我国第六次人口普查的数据显示，我国目前“一代户”（只有一代人）和“二代户”（父母和子女）在全国家庭户中所占的比例达到了82%。计划生育的国策使得独生子女的数量增加，4-2-1家庭结构的出现使得子女在照顾老人方面显得力不从心。人们的生育观也在不断地变化，“丁克家庭”也已屡见不鲜。随着经济发展和观念的转变，年轻人离开家乡到外地寻找发展，出现了越来越多的“空巢家庭”，而且很多老年人也开始和子女分开居住，保持各自的生活空间。现代社会化激烈的竞争和压力，也使得年轻人在照顾老人方面的精力减少。传统的家庭养老已经不能满足现在的养老需求，家庭养老的功能正在急剧弱化。 （二）机构养老遭遇困境
在家庭养老功能弱化的情况下，机构养老成为了另一种选择，但目前我国的机构养老也面临着很多问题。我国的老龄化出现在经济不够发达的情况下，即“未富先老”，社会福利体系还不完善，养老机构和养老设施不完备，而且有些养老机构的收费偏高，超过了老年人的承受能力。而价格便宜或性价比较高的养老机构又存在着“一位难求”的局面，很多老人在提交申请后不得不面临着长时间的等待。由于观念的影响，许多的老年人不愿意离开熟悉的生活环境，有些子女也不愿意将父母送到养老院，这样显得自己不够孝顺。目前部分养老机构存在着管理问题，很多机构显得冷漠和缺少人情味，甚至虐待老人的事件也时有发生。
（三）社区居家养老凸显优势
目前的文献当中，并没有将“居家养老”和“社区居家养老”的概念进行区分，所以本文中这二者的概念是相同的。根据全国老龄委办公室、发展改革委等十个部委共同发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》的定义，居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式，它是对传统家庭养老模式的补充与更新，是我国发展社区服务，建立养老服务体系的一项重要内容。[2]居家养老相对于家庭养老和机构养老，优点非常明显：一是有利于充分利用社区资源，通过将闲置房屋改造成养老服务中心，节约政府投资；二是有利于老年人的身心健康；三是有利于解决困难家庭养老的后顾之忧。此外，[3]社区居家养老还可以吸纳下岗职工、失业者、刚毕业大学生，提供就业岗位，缓解就业压力，促进服务业发展。表1显示了家庭养老、机构养老和社区居家养老模式在发生场所、运行机制、资金来源、专业化程度、社会认同等方面的对比，可以看到社区居家养老模式有着较为明显的优势。
社区居家养老服务发端于20世纪50年代的英国，称为“社区照顾”，模式为“社区内照顾”和“由社区照顾”两种。“社区内照顾”指的是在社区内的养老服务机构，如老人院、福利院、护理院等场所接受照顾。“由社区照顾”指的是老年人在家中或日托中心等短期护理场所接受服务，也就是社区居家养老。由于社区居家养老方式融合了家庭养老、机构养老的优点，同时体现了邻里互助，许多西方发达国家都将其视为老龄社会老年人养老的最佳方式。因此，“社区照顾”，特别是社区居家养老成为照顾老年人日常生活的主流模式。
综上所述，家庭养老和机构养老都存在着与现代生活和老人实际愿望不符之处，而社区居家养老既可以减轻家庭的负担，又可以实现老年人在家养老的愿望，相对其他两种养老模式具有更大的优势。[5]
二、五城市社区居家养老服务的模式比较
目前社区居家养老服务的实践在我国许多城市都已展开，也取得了一定的经验和成绩，在保留“居家”这个共性之外，各个城市都根据自身的发展情况和特点进行了调整和改进，笔者试图梳理南京、大连、宁波、上海和兰州五个城市的社区在提供居家养老方面的组织结构、运行模式等具体问题，从中总结经验，旨在为我国社区居家养老服务的进一步发展提出对策和建议。
（一）南京：鼓楼区“心贴心”老年服务中心
2003年11月，南京市鼓楼区创建“居家养老服务网”，通过政府购买的方式与民间组织“心贴心”老年服务中心合作，为社区中的孤寡、独居和生活困难的老人提供照顾起居、买菜做饭、清洗衣被、打扫房间、陪同看病等生活照料服务。南京市鼓楼区采取的“政府购买，民间组织运作”的养老服务模式，其运行机制如图1所示。
其中，区政府是资金的主要来源，通过政府财政预算每年向“心贴心”老人服务中心投入一定的经费，购买社区居家养老服务。十年来，仅“社会化养老服务”一项，鼓楼区财政投入已达7500万元。[6]为老年人提供服务的“心贴心”老人服务中心，是一家在鼓楼区注册的民间组织，服务对象为辖区内的高龄、独居、困难的老人以及残疾人，由社区主任、街道老龄办干事、社区老年人协会、“心贴心”老年人服务中心督导部负责监督服务。需要居家养老服务的老年人首先向社区居委会提出申请，经街道老龄办的走访和区老龄办、街道老龄办的审核，确定需要接受服务的老人，并将相应的服务任务交给“心贴心”老年服务中心。“心贴心”老年服务中心通过派出服务员，为服务对象提供上门服务，同时养老服务站为服务对象提供日托、临时托和紧急救助服务。“心贴心”老年服务中心设有督导部、项目办、培训中心和业务介绍所，负责督导、组织、培训和招聘服务人员，保证其服务的质量。
该社区推行的是“1+2”的服务方式：“1”表示已经实行的照料服务，“2”表示在原有服务基础上拓展的新服务。为保障独居老人在家庭中的安全，社区为他们安装了“安康通”呼叫服务器，在他们遇到危险或需要帮助的时候可以通过呼叫服务器与外界取得联系，寻求帮助，同时实行了《老人家庭探访制度》，为老年人提供心理疏导和精神慰藉。“心贴心”老年人服务中心还专门培训社区中的下岗、失业和就业困难的人员，使他们具有专业知识和技能，能够为社区中的老年人提供上门服务。
（二）大连：沙河口区“居家养老院”
大连市沙河口区于2002年9月首创“居家养老院”，探索出一种新的居家养老模式。为促进社区居家养老事业的发展，沙河口区成立了以下组织：沙河口区居家养老管理办公室、街道居家养老管理中心、社区居委会居家养老服务站和居家养老院。同时，社区医院为居家养老院的老人提供家庭医生，建立健康档案，为他们的健康负责。街道老龄委、退管站和部分老党员组成监督员，监督各项制度的落实、检查服务工作的进展和征求养护对象的意见。沙河口区的社区居家养老组织机构和服务对象如图2所示。
居家养老院管理办公室设在民政局社会福利科，负责行业审批、各项管理制度的制定及福利养老人员的审批。[7]居家养老院管理中心负责居家养老服务的管理工作，由街道主管民政工作的副主任负责，职责包括：确立计划和实施措施，制定制度和管理办法，对需要服务的对象进行走访调查，确定服务对象，安排和管理服务人员，协调相关部门之间的关系，筹集善款等。居家养老服务站由社区居委会成立，居委会主任负责，职责包括：调查和采集需求信息，上报需要服务的对象，为有需求的人员安排养护员，通过走访被服务对象评价服务质量，对养护员进行监督和培训，传达上级部署的任务。居家养老院的工作场所就是家庭，配备养护员一名，养护员和养护对象之间签有协议和服务承诺，养护员要提供相应的服务，由居委会进行考核和评议，如果被服务对象不满意也可以提出更换。社区医院为每个养护对象提供家庭医疗服务、建立健康档案，每周做一次体检，对养护员进行日常护理和急救知识的培训。 沙河口区将被服务对象分为四类，每一类都有不同的要求，进而享受不同的补贴金额和政策。A类每户每月享受养护补贴300元、B类为200元、C类为100元（2005年），可见不同的对象根据其情况会获得不同的补贴，而且补贴呈现阶梯式的变化。
（三）宁波：海曙区“星光敬老协会”
宁波市属于沿海发达城市，海曙区为其中心城区，2005年3月，宁波市海曙区在全区推广政府购买居家养老服务，图3显示了海曙区政府购买居家养老服务的运作机制。
政府通过年度财政预算，向海曙区星光敬老协会购买居家养老服务，由社区安排居家养老服务员为辖区内的高龄、独居、生活困难老人实施上门服务。为老人提供服务的主要是社区内下岗、失业和就业困难人员，通过社区上报到星光敬老协会，通过该协会的培训后上岗，其服务报酬在社区领取，由星光敬老协会发放。服务内容包括日常生活照料、特殊护理、陪同就医、精神慰藉等基本服务，如果有额外的需要，则通过志愿者、社会捐助或者老人自费等方式获得。社区和星光敬老协会负责监督居家养老服务员的服务情况。
海曙区提供的居家养老服务可以被概括为“走进去”和“走出来”的“两走”模式。“走进去”是指居家养老服务员走进老人的家庭为他们提供服务，这针对的是一些高龄、独居和有困难的老人。“走出来”是使身体健康、行动方便的老人走出家庭融入社区，参加社区的“日托”中心或者各种民间组织的活动，丰富日常生活。海曙区星光敬老协会要承担的工作有：审定居家养老服务的对象；确定服务内容；对服务的质量进行检查和监督；培训养老服务员和上门服务的志愿者。区政府将经费拨给敬老协会后，敬老协会将工资划拨到社区，由社区发放居家养老服务员的工资。敬老协会通过社区走访，检查和监督社区服务员的服务情况。[9]
（四）上海：静安区“多元复合养老服务体系”
2005年，上海市静安区老龄办在综合调查静安区老年人的生活现状和需求的基础上，提出了“居家养老为主，机构养老为辅”的思路，将服务送到老人的家中，同时提出建设多元复合的养老服务体系，调动社区中各个部门、机构和团体的积极性，建立社会化的服务体系。包括餐饮服务，医疗服务，助聊、助浴、助洁、助行、助困、助急等组合服务，安装“安康通”、“阳光呼叫”，发动社区内的单位和个人志愿、无偿参与帮老助困活动，引导低龄、健康老人为高龄、体弱老人服务，发展老年协会等公益性组织，为老年人提供法律援助服务等。要建设这样一个居家养老网络合作体系，就需要政府、社区、企业和民间组织共同发挥作用。
政府是整个网络合作体系的枢纽，承担着组织和协调的责任，非营利机构和社会组织在服务的提供方面发挥积极作用。服务机构包括静安区居家养老服务管理中心，静安“乐龄助老服务总社”、街道居家养老服务管理分中心及社区。[10]
上海市静安区居家养老服务管理中心负责指导和协调全区的居家养老工作，同时起到监督和促进项目落实的作用。静安“乐龄助老服务总社”负责承接政府购买的项目，借助社区和民间组织的力量共同提供服务。街道居家养老服务管理分中心是静安区居家养老服务管理中心的分支机构，负责审核承办机构的资质审核和绩效果评估。参与社区居家养老服务的企业多为民营企业，如“青凤老年生活护理服务社”，还有部分餐饮单位和医院食堂为老年人提供配餐服务。志愿者团体、老年协会、老年大学、老年活动室和法律援助中心等组织也在社区居家养老服务中起着积极的作用。[11]
居家养老服务的对象是全区60岁以上的老人，不受户籍的限制。宏观管理层面上，区居家养老服务管理中心受区政府直接领导，负责总体的管理工作。区老龄工作委员会办公室负责具体的执行工作，与区民政局、区老龄办、劳动保障局、卫生局、民间组织和基金会进行协调，其管理组织结构如图4所示。
实际操作层面上，街道居家养老服务管理指导中心负责管理工作，街道的老年生活护理服务社为老年人提供生活照料服务，服务社下设若干个社区居家养老服务站；社区卫生服务中心负责专业的医疗服务的提供，在所属街道分设4至5个服务站。对应的街道居家养老服务社和社区卫生服务中心之间是相互协调和合作的关系，它们下属的各服务站也按照地区相对应，共同为辖区内的老年人提供生活和医疗的全方位服务。[12]
（五）兰州：城关区“虚拟养老院”
城关区是甘肃省会兰州市的中心城区，2009年12月，城关区创办了西部城市首家虚拟养老院，并在2010年9月启动“虚拟养老工程”，在全区范围内建设50个虚拟养老医疗站，并联合辖区内的医疗服务机构，为老年人就近就医提供便利。城关区虚拟养老院的服务对象为辖区内的全体老年人，按照老年人的实际情况划分为ABC三类： A类为“三无”（无劳动能力、无赡养人、无经济来源）老人和生活困难，子女不在身边的“空巢”老人；B类为重点优抚对象，包括90岁以上的高龄老人，对社会有突出贡献的劳模、专家以及离退休干部等；C类服务对象为经济条件较好的老人，可以自费购买一些服务。针对不同的服务对象，政府也给予了不同的优惠政策。政府为A类服务对象免费安装“一键通”电话，可以享受每月180～700元不等的服务补贴和每年500元的免费医疗门诊；B类服务对象为每月50元的服务补贴；C类对象自费购买服务，享受八折优惠。[13][14] 虚拟养老院的服务流程如图5所示。
用户通过拨打965885请求服务，由呼叫中心联系相关企业并发出服务派工单，服务企业派遣服务业人员进行上门服务，在服务开始和结束的时候服务人员都需要向呼叫中心报告，由服务对象评价服务，呼叫中心通过回访监督服务人员。
城关区的社区居家养老服务涉及的参与者包括政府、虚拟养老院、加盟企业和老年人。政府在整个运行过程中起着引导、扶持和监督管理的作用，是主要的资金来源并负责审核加盟企业的资质，为其提供税收优惠和补贴，规定其服务范围。虚拟养老院下设呼叫中心、加盟企业管理中心和接待中心三个部门，呼叫中心的作用如图所示；加盟企业管理中心负责招募各类企业，并负责对其进行监督和管理；接待中心负责收集服务信息，为老年人提供心理咨询、法律援助，帮他们解决生活中的实际问题，实现了老年人和服务企业之间的对接。加盟企业是社区居家养老服务的提供者，负责具体的服务工作，负责提供不同类型的服务产品，满足老年人的各类需求。老年人是居家养老服务的消费者，根据自身的需求选择服务的类型。虚拟养老院在推行的过程中实现了“政府主导、市场运作、社会配合”的运行模式，形成了良好的合作网络，实现了多方的共赢。 三、城市社区居家养老模式分类
通过对上海、宁波、大连、南京、兰州五个城市的社区居家养老的体系的介绍和研究，笔者将对各个模式进行归类和评述，探索每个模式的优势和不足，从而更为深入认识和分析社区居家养老制度。目前的社区居家养老模式大致可以分为三种：政府主办、层级联动；政府主导，中介运作；政府购买，市场运营。
（一）政府主办、层级联动
这种模式利用的是各级政府、街道和社区的行政力量进行推动，主要的资金来源是财政拨款，部分资金来源于社会福利事业，如福利彩票、慈善捐助等，建立起区、街道、社区三级管理机构，为辖区内的老人提供居家养老服务。每一层级都有专门的人员负责管理居家养老服务工作，这些管理人员在相应的行政机构又担任着一定的职务，各个层级负责社区居家养老服务的部门都有着不同的工作内容。为社区居家养老的老人提供服务的服务人员多为志愿者和行政机构聘用的人员，提供满足基本的生活需求的服务，大连市沙河口区推行的就是这种模式。沙河口区政府成立居家养老管理办公室、街道成立居家养老院管理中心、社区居委会成立居家养老服务站，形成上下级的联动关系，保证居家养老院的顺利运作。
这种服务模式的优点在于：在经济社会发展水平相对较低，民间经济实力相对不足的情况下，通过行政的手段更容易推动社区居家养老服务的实施；从上到下、一贯到底的强制推动，使得各种政策的落实快捷、迅速、见效快；这样的实施方式更容易得到各级领导和主管部门的重视，同时也更容易被社区居民所接受，获得广大社区居民的信任。
这种模式的弊端在于：政府的包揽很可能会影响到服务供给的效率，很可能会出现高投入低产出、人浮于事的问题；政企不分、政事不分，不符合我国进行改革的方向和要求，与市场经济的发展也显得有些脱节；同时不利于社会资源和民间资本的介入，阻碍社区居家养老服务的发展和普及；提供的服务多为基础性服务，难以满足老人的多种需求和提供多样化的服务。
（二）政府主导、中介运作
这种模式中政府并不直接提供服务，而是通过建设和资助民间组织，供给居家养老服务。政府承担的主要是规划、投资、建设项目、制定运营标准和相关的法律法规、检查监督和评估绩效，上海市静安区和兰州市城关区采取的就是这样的模式，其中兰州市城关区的虚拟居家养老院的特点更为明显。该机构由区民政局主管，区老龄办具体负责实施，本身并不为社区居民提供服务，而是起到服务对象和服务企业之间“中介”的作用。
这种模式的优点在于：尊重市场规律，充分发挥政府的宏观调控作用和职能，实现了政企分离和政事分离，；降低了行政成本，有利于更大程度地发挥资源的作用；有助于非营利组织和相关企业的发展，实现居家养老服务机构专业化和产业化的发展；同时还可以更好地了解社区老年人的需求，对提供的服务项目进行调整和完善，能够实现服务的多元化，提高社区居家养老服务对象的满意度。
这种模式的不足之处在于：对于民间组织的要求比较高，在民间组织发展不足的情况下，很难担此重任；中介组织在运作初期难以取得社区居民的信任，需要付出更多的努力去打开局面；政府需要明确自己的职责，掌握好对中介组织的管理方式和管理尺度，既不能因为干预过多而影响其积极性和创造性，又不能放任不管，使其失去动力和信心。
（三）政府购买、民间组织承办
在这种模式中，政府不再参与建设或资助社区居家养老服务设施或机构，而是采用市场运作的模式，由政府全部或部分出资，向民间组织或相关公司企业购买服务。服务的对象往往是社区中独居、高龄、有生活困难的老人，如“三无”老人（无经济来源、无法定赡养人、无自理能力）、军烈属老人等。从事服务业的民间组织或企业等，根据社区的需要雇佣和培训服务人员，为老人们提供所需的各项服务。南京市鼓楼区和宁波市海曙区采取的就是政府购买的模式，通过向“心贴心”老年人服务中心和“星光老年协会”购买服务，保证社区居家养老服务的顺利实施。
这种模式的优点在于：一定程度上减轻了政府的负担，政府只要负责出资和监督，而服务的实施就可以交给民间组织进行了；有助于社区居家养老服务机构之间的竞争，通过服务提供的情况和效果，政府和被服务对象都有机会选择更满意的提供者，从而有助于老年服务市场的成熟；企业或民间组织考虑到竞争压力也会努力提高效率，使老年人更加满意。
这种模式也存在着一定的问题：在实施的过程中，政府和企业或民间组织之间应该是一种平等的合作关系，但是这种关系很难保证不被行政力量所干预；政府在对服务对象进行资助情况下，可能存在着对情况不了解的现象，容易出现老年人的需求和实际供给不匹配的情况；如果企业或民间组织追逐利润，那么低偿的服务很可能被忽视，从而影响对中低收入老年人提供服务。
通过以上分析显示每种模式各有利弊，在实践当中，也存在着各种模式并存或交互的情况。不同地区有不同的社会背景和经济发展水平，所以在发展居家养老服务的过程中，需要因地制宜，吸收和借鉴各种模式的优势。社区居家养老是一种符合现代社会生活和实际需求的养老服务模式，相对于家庭养老和机构养老优势更为明显，许多城市都在探索居家养老服务的发展模式。本文中提到的五个城市，在地理位置、社会和经济发展程度等方面都存在着差异，其社区居家养老的模式也有所不同。从服务对象来看，大连市沙河口区的居家养老服务对象分为三类，包括生活困难的老人和生活条件较好有一定消费能力的老人；上海市静安区和兰州市城关区的服务对象为社区内的全体老人（60岁以上）；宁波市海曙区和南京市鼓楼区的服务对象为高龄、独居的困难老人和残疾人。可见，社区居家养老服务的对象是多样的，在针对社区内高龄、独居和生活困难的老人时，社区居家养老服务应该体现出公益性，对他们的基本服务应该减少收费或免费。对于其他的服务项目可以根据实际情况制定价格，供需要的老年人进行选择。
在不同的居家养老服务模式中，政府也起着不同的作用。在大连，政府起着主导作用，从资金到服务，都是依靠政府的力量。这种依靠行政手段推行的方式，随着市场体系的不断完善，已经不符合现在社区居家养老的实际需求。通过中介组织运作，或者通过政府购买的方式由民间组织提供服务相对完全依靠政府的方式更加有效率。这体现了政府职能的转变，在公共服务的供给中，政府应该做好出资和监督的工作，减少行政干预，“大社会、小政府”的形式更利于民间组织的发展，同时提高效率，减轻政府的负担。社区居家养老会成为越来越多老年人的选择，人的需求会随着社会和经济的发展不断变化，社区居家养老服务的模式也不会一成不变。从老年人的实际需求出发，为老年人带来福利，才是社区居家养老服务发展的动力来源。 参考文献：
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[责任编辑、校对：叶慧娟]
关键词： 社区； 政府； 城市； 居家养老服务
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WU Di
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Key words： community； government； city； service for aged at home
据第六次人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%，且正在以每年3%以上的速度快速增长，是同期人口增速的五倍多。根据《现代汉语新词语词典》的解释，65岁以上的人口达到或超过人口总数7%或60岁以上的人口达到或超过人口总数10%的社会，就可以被称为“老龄化社会”，可见我国已经进入了老龄化社会。预计到2015年我国的老年人口将达到2.21亿，约占总人口的16%；2020年达到2.43亿，约占总人口的18%。[1]与此同时，我国的人口平均预期寿命也在增加，根据第五次人口普查和第六次人口普查的数据，2000年我国人口平均预期寿命是71.40岁，其中男性为69.63岁，女性为73.33岁；而2010年的平均预期寿命是74.83岁，男性和女性的预期寿命分别为72.38岁和77.3岁。人人都会老，人人都要面临养老的问题，如何为老年人的晚年生活提供保障成为整个社会关注的问题。
一、养老方式的类型与比较
目前主要的养老方式有三种，分别为家庭养老、机构养老和社区居家养老。家庭养老是最传统的养老模式，主要依靠血缘关系维持，由家庭成员进行供养。机构养老则通过适度的集中，形成规模效应，从而实现资源的优化配置，集中为老年人提供服务，减轻家庭和社会的负担，一定程度上提高了老年人的生活质量。这两种养老方式都较为常见，但在发展过程中又存在着一定的困境。
（一）家庭养老功能弱化
随着我国经济社会的发展，家庭的结构正在发生着变化，传统几代同堂的大家庭正在被小型化、核心化的家庭结构取代。根据我国第六次人口普查的数据显示，我国目前“一代户”（只有一代人）和“二代户”（父母和子女）在全国家庭户中所占的比例达到了82%。计划生育的国策使得独生子女的数量增加，4-2-1家庭结构的出现使得子女在照顾老人方面显得力不从心。人们的生育观也在不断地变化，“丁克家庭”也已屡见不鲜。随着经济发展和观念的转变，年轻人离开家乡到外地寻找发展，出现了越来越多的“空巢家庭”，而且很多老年人也开始和子女分开居住，保持各自的生活空间。现代社会化激烈的竞争和压力，也使得年轻人在照顾老人方面的精力减少。传统的家庭养老已经不能满足现在的养老需求，家庭养老的功能正在急剧弱化。 （二）机构养老遭遇困境
在家庭养老功能弱化的情况下，机构养老成为了另一种选择，但目前我国的机构养老也面临着很多问题。我国的老龄化出现在经济不够发达的情况下，即“未富先老”，社会福利体系还不完善，养老机构和养老设施不完备，而且有些养老机构的收费偏高，超过了老年人的承受能力。而价格便宜或性价比较高的养老机构又存在着“一位难求”的局面，很多老人在提交申请后不得不面临着长时间的等待。由于观念的影响，许多的老年人不愿意离开熟悉的生活环境，有些子女也不愿意将父母送到养老院，这样显得自己不够孝顺。目前部分养老机构存在着管理问题，很多机构显得冷漠和缺少人情味，甚至虐待老人的事件也时有发生。
（三）社区居家养老凸显优势
目前的文献当中，并没有将“居家养老”和“社区居家养老”的概念进行区分，所以本文中这二者的概念是相同的。根据全国老龄委办公室、发展改革委等十个部委共同发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》的定义，居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式，它是对传统家庭养老模式的补充与更新，是我国发展社区服务，建立养老服务体系的一项重要内容。[2]居家养老相对于家庭养老和机构养老，优点非常明显：一是有利于充分利用社区资源，通过将闲置房屋改造成养老服务中心，节约政府投资；二是有利于老年人的身心健康；三是有利于解决困难家庭养老的后顾之忧。此外，[3]社区居家养老还可以吸纳下岗职工、失业者、刚毕业大学生，提供就业岗位，缓解就业压力，促进服务业发展。表1显示了家庭养老、机构养老和社区居家养老模式在发生场所、运行机制、资金来源、专业化程度、社会认同等方面的对比，可以看到社区居家养老模式有着较为明显的优势。
社区居家养老服务发端于20世纪50年代的英国，称为“社区照顾”，模式为“社区内照顾”和“由社区照顾”两种。“社区内照顾”指的是在社区内的养老服务机构，如老人院、福利院、护理院等场所接受照顾。“由社区照顾”指的是老年人在家中或日托中心等短期护理场所接受服务，也就是社区居家养老。由于社区居家养老方式融合了家庭养老、机构养老的优点，同时体现了邻里互助，许多西方发达国家都将其视为老龄社会老年人养老的最佳方式。因此，“社区照顾”，特别是社区居家养老成为照顾老年人日常生活的主流模式。
综上所述，家庭养老和机构养老都存在着与现代生活和老人实际愿望不符之处，而社区居家养老既可以减轻家庭的负担，又可以实现老年人在家养老的愿望，相对其他两种养老模式具有更大的优势。[5]
二、五城市社区居家养老服务的模式比较
目前社区居家养老服务的实践在我国许多城市都已展开，也取得了一定的经验和成绩，在保留“居家”这个共性之外，各个城市都根据自身的发展情况和特点进行了调整和改进，笔者试图梳理南京、大连、宁波、上海和兰州五个城市的社区在提供居家养老方面的组织结构、运行模式等具体问题，从中总结经验，旨在为我国社区居家养老服务的进一步发展提出对策和建议。
（一）南京：鼓楼区“心贴心”老年服务中心
2003年11月，南京市鼓楼区创建“居家养老服务网”，通过政府购买的方式与民间组织“心贴心”老年服务中心合作，为社区中的孤寡、独居和生活困难的老人提供照顾起居、买菜做饭、清洗衣被、打扫房间、陪同看病等生活照料服务。南京市鼓楼区采取的“政府购买，民间组织运作”的养老服务模式，其运行机制如图1所示。
其中，区政府是资金的主要来源，通过政府财政预算每年向“心贴心”老人服务中心投入一定的经费，购买社区居家养老服务。十年来，仅“社会化养老服务”一项，鼓楼区财政投入已达7500万元。[6]为老年人提供服务的“心贴心”老人服务中心，是一家在鼓楼区注册的民间组织，服务对象为辖区内的高龄、独居、困难的老人以及残疾人，由社区主任、街道老龄办干事、社区老年人协会、“心贴心”老年人服务中心督导部负责监督服务。需要居家养老服务的老年人首先向社区居委会提出申请，经街道老龄办的走访和区老龄办、街道老龄办的审核，确定需要接受服务的老人，并将相应的服务任务交给“心贴心”老年服务中心。“心贴心”老年服务中心通过派出服务员，为服务对象提供上门服务，同时养老服务站为服务对象提供日托、临时托和紧急救助服务。“心贴心”老年服务中心设有督导部、项目办、培训中心和业务介绍所，负责督导、组织、培训和招聘服务人员，保证其服务的质量。
该社区推行的是“1+2”的服务方式：“1”表示已经实行的照料服务，“2”表示在原有服务基础上拓展的新服务。为保障独居老人在家庭中的安全，社区为他们安装了“安康通”呼叫服务器，在他们遇到危险或需要帮助的时候可以通过呼叫服务器与外界取得联系，寻求帮助，同时实行了《老人家庭探访制度》，为老年人提供心理疏导和精神慰藉。“心贴心”老年人服务中心还专门培训社区中的下岗、失业和就业困难的人员，使他们具有专业知识和技能，能够为社区中的老年人提供上门服务。
（二）大连：沙河口区“居家养老院”
大连市沙河口区于2002年9月首创“居家养老院”，探索出一种新的居家养老模式。为促进社区居家养老事业的发展，沙河口区成立了以下组织：沙河口区居家养老管理办公室、街道居家养老管理中心、社区居委会居家养老服务站和居家养老院。同时，社区医院为居家养老院的老人提供家庭医生，建立健康档案，为他们的健康负责。街道老龄委、退管站和部分老党员组成监督员，监督各项制度的落实、检查服务工作的进展和征求养护对象的意见。沙河口区的社区居家养老组织机构和服务对象如图2所示。
居家养老院管理办公室设在民政局社会福利科，负责行业审批、各项管理制度的制定及福利养老人员的审批。[7]居家养老院管理中心负责居家养老服务的管理工作，由街道主管民政工作的副主任负责，职责包括：确立计划和实施措施，制定制度和管理办法，对需要服务的对象进行走访调查，确定服务对象，安排和管理服务人员，协调相关部门之间的关系，筹集善款等。居家养老服务站由社区居委会成立，居委会主任负责，职责包括：调查和采集需求信息，上报需要服务的对象，为有需求的人员安排养护员，通过走访被服务对象评价服务质量，对养护员进行监督和培训，传达上级部署的任务。居家养老院的工作场所就是家庭，配备养护员一名，养护员和养护对象之间签有协议和服务承诺，养护员要提供相应的服务，由居委会进行考核和评议，如果被服务对象不满意也可以提出更换。社区医院为每个养护对象提供家庭医疗服务、建立健康档案，每周做一次体检，对养护员进行日常护理和急救知识的培训。 沙河口区将被服务对象分为四类，每一类都有不同的要求，进而享受不同的补贴金额和政策。A类每户每月享受养护补贴300元、B类为200元、C类为100元（2005年），可见不同的对象根据其情况会获得不同的补贴，而且补贴呈现阶梯式的变化。
（三）宁波：海曙区“星光敬老协会”
宁波市属于沿海发达城市，海曙区为其中心城区，2005年3月，宁波市海曙区在全区推广政府购买居家养老服务，图3显示了海曙区政府购买居家养老服务的运作机制。
政府通过年度财政预算，向海曙区星光敬老协会购买居家养老服务，由社区安排居家养老服务员为辖区内的高龄、独居、生活困难老人实施上门服务。为老人提供服务的主要是社区内下岗、失业和就业困难人员，通过社区上报到星光敬老协会，通过该协会的培训后上岗，其服务报酬在社区领取，由星光敬老协会发放。服务内容包括日常生活照料、特殊护理、陪同就医、精神慰藉等基本服务，如果有额外的需要，则通过志愿者、社会捐助或者老人自费等方式获得。社区和星光敬老协会负责监督居家养老服务员的服务情况。
海曙区提供的居家养老服务可以被概括为“走进去”和“走出来”的“两走”模式。“走进去”是指居家养老服务员走进老人的家庭为他们提供服务，这针对的是一些高龄、独居和有困难的老人。“走出来”是使身体健康、行动方便的老人走出家庭融入社区，参加社区的“日托”中心或者各种民间组织的活动，丰富日常生活。海曙区星光敬老协会要承担的工作有：审定居家养老服务的对象；确定服务内容；对服务的质量进行检查和监督；培训养老服务员和上门服务的志愿者。区政府将经费拨给敬老协会后，敬老协会将工资划拨到社区，由社区发放居家养老服务员的工资。敬老协会通过社区走访，检查和监督社区服务员的服务情况。[9]
（四）上海：静安区“多元复合养老服务体系”
2005年，上海市静安区老龄办在综合调查静安区老年人的生活现状和需求的基础上，提出了“居家养老为主，机构养老为辅”的思路，将服务送到老人的家中，同时提出建设多元复合的养老服务体系，调动社区中各个部门、机构和团体的积极性，建立社会化的服务体系。包括餐饮服务，医疗服务，助聊、助浴、助洁、助行、助困、助急等组合服务，安装“安康通”、“阳光呼叫”，发动社区内的单位和个人志愿、无偿参与帮老助困活动，引导低龄、健康老人为高龄、体弱老人服务，发展老年协会等公益性组织，为老年人提供法律援助服务等。要建设这样一个居家养老网络合作体系，就需要政府、社区、企业和民间组织共同发挥作用。
政府是整个网络合作体系的枢纽，承担着组织和协调的责任，非营利机构和社会组织在服务的提供方面发挥积极作用。服务机构包括静安区居家养老服务管理中心，静安“乐龄助老服务总社”、街道居家养老服务管理分中心及社区。[10]
上海市静安区居家养老服务管理中心负责指导和协调全区的居家养老工作，同时起到监督和促进项目落实的作用。静安“乐龄助老服务总社”负责承接政府购买的项目，借助社区和民间组织的力量共同提供服务。街道居家养老服务管理分中心是静安区居家养老服务管理中心的分支机构，负责审核承办机构的资质审核和绩效果评估。参与社区居家养老服务的企业多为民营企业，如“青凤老年生活护理服务社”，还有部分餐饮单位和医院食堂为老年人提供配餐服务。志愿者团体、老年协会、老年大学、老年活动室和法律援助中心等组织也在社区居家养老服务中起着积极的作用。[11]
居家养老服务的对象是全区60岁以上的老人，不受户籍的限制。宏观管理层面上，区居家养老服务管理中心受区政府直接领导，负责总体的管理工作。区老龄工作委员会办公室负责具体的执行工作，与区民政局、区老龄办、劳动保障局、卫生局、民间组织和基金会进行协调，其管理组织结构如图4所示。
实际操作层面上，街道居家养老服务管理指导中心负责管理工作，街道的老年生活护理服务社为老年人提供生活照料服务，服务社下设若干个社区居家养老服务站；社区卫生服务中心负责专业的医疗服务的提供，在所属街道分设4至5个服务站。对应的街道居家养老服务社和社区卫生服务中心之间是相互协调和合作的关系，它们下属的各服务站也按照地区相对应，共同为辖区内的老年人提供生活和医疗的全方位服务。[12]
（五）兰州：城关区“虚拟养老院”
城关区是甘肃省会兰州市的中心城区，2009年12月，城关区创办了西部城市首家虚拟养老院，并在2010年9月启动“虚拟养老工程”，在全区范围内建设50个虚拟养老医疗站，并联合辖区内的医疗服务机构，为老年人就近就医提供便利。城关区虚拟养老院的服务对象为辖区内的全体老年人，按照老年人的实际情况划分为ABC三类： A类为“三无”（无劳动能力、无赡养人、无经济来源）老人和生活困难，子女不在身边的“空巢”老人；B类为重点优抚对象，包括90岁以上的高龄老人，对社会有突出贡献的劳模、专家以及离退休干部等；C类服务对象为经济条件较好的老人，可以自费购买一些服务。针对不同的服务对象，政府也给予了不同的优惠政策。政府为A类服务对象免费安装“一键通”电话，可以享受每月180～700元不等的服务补贴和每年500元的免费医疗门诊；B类服务对象为每月50元的服务补贴；C类对象自费购买服务，享受八折优惠。[13][14] 虚拟养老院的服务流程如图5所示。
用户通过拨打965885请求服务，由呼叫中心联系相关企业并发出服务派工单，服务企业派遣服务业人员进行上门服务，在服务开始和结束的时候服务人员都需要向呼叫中心报告，由服务对象评价服务，呼叫中心通过回访监督服务人员。
城关区的社区居家养老服务涉及的参与者包括政府、虚拟养老院、加盟企业和老年人。政府在整个运行过程中起着引导、扶持和监督管理的作用，是主要的资金来源并负责审核加盟企业的资质，为其提供税收优惠和补贴，规定其服务范围。虚拟养老院下设呼叫中心、加盟企业管理中心和接待中心三个部门，呼叫中心的作用如图所示；加盟企业管理中心负责招募各类企业，并负责对其进行监督和管理；接待中心负责收集服务信息，为老年人提供心理咨询、法律援助，帮他们解决生活中的实际问题，实现了老年人和服务企业之间的对接。加盟企业是社区居家养老服务的提供者，负责具体的服务工作，负责提供不同类型的服务产品，满足老年人的各类需求。老年人是居家养老服务的消费者，根据自身的需求选择服务的类型。虚拟养老院在推行的过程中实现了“政府主导、市场运作、社会配合”的运行模式，形成了良好的合作网络，实现了多方的共赢。 三、城市社区居家养老模式分类
通过对上海、宁波、大连、南京、兰州五个城市的社区居家养老的体系的介绍和研究，笔者将对各个模式进行归类和评述，探索每个模式的优势和不足，从而更为深入认识和分析社区居家养老制度。目前的社区居家养老模式大致可以分为三种：政府主办、层级联动；政府主导，中介运作；政府购买，市场运营。
（一）政府主办、层级联动
这种模式利用的是各级政府、街道和社区的行政力量进行推动，主要的资金来源是财政拨款，部分资金来源于社会福利事业，如福利彩票、慈善捐助等，建立起区、街道、社区三级管理机构，为辖区内的老人提供居家养老服务。每一层级都有专门的人员负责管理居家养老服务工作，这些管理人员在相应的行政机构又担任着一定的职务，各个层级负责社区居家养老服务的部门都有着不同的工作内容。为社区居家养老的老人提供服务的服务人员多为志愿者和行政机构聘用的人员，提供满足基本的生活需求的服务，大连市沙河口区推行的就是这种模式。沙河口区政府成立居家养老管理办公室、街道成立居家养老院管理中心、社区居委会成立居家养老服务站，形成上下级的联动关系，保证居家养老院的顺利运作。
这种服务模式的优点在于：在经济社会发展水平相对较低，民间经济实力相对不足的情况下，通过行政的手段更容易推动社区居家养老服务的实施；从上到下、一贯到底的强制推动，使得各种政策的落实快捷、迅速、见效快；这样的实施方式更容易得到各级领导和主管部门的重视，同时也更容易被社区居民所接受，获得广大社区居民的信任。
这种模式的弊端在于：政府的包揽很可能会影响到服务供给的效率，很可能会出现高投入低产出、人浮于事的问题；政企不分、政事不分，不符合我国进行改革的方向和要求，与市场经济的发展也显得有些脱节；同时不利于社会资源和民间资本的介入，阻碍社区居家养老服务的发展和普及；提供的服务多为基础性服务，难以满足老人的多种需求和提供多样化的服务。
（二）政府主导、中介运作
这种模式中政府并不直接提供服务，而是通过建设和资助民间组织，供给居家养老服务。政府承担的主要是规划、投资、建设项目、制定运营标准和相关的法律法规、检查监督和评估绩效，上海市静安区和兰州市城关区采取的就是这样的模式，其中兰州市城关区的虚拟居家养老院的特点更为明显。该机构由区民政局主管，区老龄办具体负责实施，本身并不为社区居民提供服务，而是起到服务对象和服务企业之间“中介”的作用。
这种模式的优点在于：尊重市场规律，充分发挥政府的宏观调控作用和职能，实现了政企分离和政事分离，；降低了行政成本，有利于更大程度地发挥资源的作用；有助于非营利组织和相关企业的发展，实现居家养老服务机构专业化和产业化的发展；同时还可以更好地了解社区老年人的需求，对提供的服务项目进行调整和完善，能够实现服务的多元化，提高社区居家养老服务对象的满意度。
这种模式的不足之处在于：对于民间组织的要求比较高，在民间组织发展不足的情况下，很难担此重任；中介组织在运作初期难以取得社区居民的信任，需要付出更多的努力去打开局面；政府需要明确自己的职责，掌握好对中介组织的管理方式和管理尺度，既不能因为干预过多而影响其积极性和创造性，又不能放任不管，使其失去动力和信心。
（三）政府购买、民间组织承办
在这种模式中，政府不再参与建设或资助社区居家养老服务设施或机构，而是采用市场运作的模式，由政府全部或部分出资，向民间组织或相关公司企业购买服务。服务的对象往往是社区中独居、高龄、有生活困难的老人，如“三无”老人（无经济来源、无法定赡养人、无自理能力）、军烈属老人等。从事服务业的民间组织或企业等，根据社区的需要雇佣和培训服务人员，为老人们提供所需的各项服务。南京市鼓楼区和宁波市海曙区采取的就是政府购买的模式，通过向“心贴心”老年人服务中心和“星光老年协会”购买服务，保证社区居家养老服务的顺利实施。
这种模式的优点在于：一定程度上减轻了政府的负担，政府只要负责出资和监督，而服务的实施就可以交给民间组织进行了；有助于社区居家养老服务机构之间的竞争，通过服务提供的情况和效果，政府和被服务对象都有机会选择更满意的提供者，从而有助于老年服务市场的成熟；企业或民间组织考虑到竞争压力也会努力提高效率，使老年人更加满意。
这种模式也存在着一定的问题：在实施的过程中，政府和企业或民间组织之间应该是一种平等的合作关系，但是这种关系很难保证不被行政力量所干预；政府在对服务对象进行资助情况下，可能存在着对情况不了解的现象，容易出现老年人的需求和实际供给不匹配的情况；如果企业或民间组织追逐利润，那么低偿的服务很可能被忽视，从而影响对中低收入老年人提供服务。
通过以上分析显示每种模式各有利弊，在实践当中，也存在着各种模式并存或交互的情况。不同地区有不同的社会背景和经济发展水平，所以在发展居家养老服务的过程中，需要因地制宜，吸收和借鉴各种模式的优势。社区居家养老是一种符合现代社会生活和实际需求的养老服务模式，相对于家庭养老和机构养老优势更为明显，许多城市都在探索居家养老服务的发展模式。本文中提到的五个城市，在地理位置、社会和经济发展程度等方面都存在着差异，其社区居家养老的模式也有所不同。从服务对象来看，大连市沙河口区的居家养老服务对象分为三类，包括生活困难的老人和生活条件较好有一定消费能力的老人；上海市静安区和兰州市城关区的服务对象为社区内的全体老人（60岁以上）；宁波市海曙区和南京市鼓楼区的服务对象为高龄、独居的困难老人和残疾人。可见，社区居家养老服务的对象是多样的，在针对社区内高龄、独居和生活困难的老人时，社区居家养老服务应该体现出公益性，对他们的基本服务应该减少收费或免费。对于其他的服务项目可以根据实际情况制定价格，供需要的老年人进行选择。
在不同的居家养老服务模式中，政府也起着不同的作用。在大连，政府起着主导作用，从资金到服务，都是依靠政府的力量。这种依靠行政手段推行的方式，随着市场体系的不断完善，已经不符合现在社区居家养老的实际需求。通过中介组织运作，或者通过政府购买的方式由民间组织提供服务相对完全依靠政府的方式更加有效率。这体现了政府职能的转变，在公共服务的供给中，政府应该做好出资和监督的工作，减少行政干预，“大社会、小政府”的形式更利于民间组织的发展，同时提高效率，减轻政府的负担。社区居家养老会成为越来越多老年人的选择，人的需求会随着社会和经济的发展不断变化，社区居家养老服务的模式也不会一成不变。从老年人的实际需求出发，为老年人带来福利，才是社区居家养老服务发展的动力来源。 参考文献：
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[责任编辑、校对：叶慧娟]