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摘要：目的：探讨肩锁钩板治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折的疗效。方法：回顾分析 2012 年 1月—2014 年 8月，采用肩锁钩板治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折 45 例患者的临床资料，其中男 27 例，女18 例，年龄 27 -65 岁，平均 37 岁。脱位按Allman分类：半脱位9 例，全脱位20例。锁骨远端骨折按Neer 分型：NeerⅡ型16例。结果：45 例患者随访 6 个月—1 年，平均随访 7 个月，均获得早期功能锻炼，术后6～12个月X线片显示喙锁间距正常，肩锁关节无再脱位。根据Karlsson功能评定标准：A 32 例，B 12 例，C 1 例，优良率为 97.8%。其中 1 例损伤严重的患者遗留患肩活动受限。5 例患者诉肩峰下部位疼痛，取出钩板后好转。结论：肩锁钩板是治疗肩锁关节脱位或锁骨远端碎片骨折非常实用的方法，损伤小，固定稳定，可早期行肩关节功能锻炼。
关键词：肩锁关节脱位;锁骨远端骨折;肩锁钩板;内固定器;修复外科手术
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是临床上较多见的损伤。临床上常采用穿针固定术、喙锁韧带固定重建术、动力肌肉移位术等方法，各有优缺点及适应证[1]。随后出现了锁骨钩钢板，它与肩峰、锁骨形态相匹配的解剖型钢板，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点[2]。其手术效果满意，并发症相对较低，已被临床广泛应用[3]。我院骨科自2012 年 1月—2014 年 8月，使用苏州海鸥斯公司及山东威高公司生产的 3—5 孔肩锁钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折45 例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组 45例，男 27 例，女 18例，年龄 27 - 65 岁，平均 37 岁。右侧 36 例，左侧 9 例。致伤原因：车祸伤 32 例，摔伤 13 例，均为新鲜骨折或脱位病人。脱位按Allman分类：半脱位9 例，全脱位20例。锁骨远端骨折按Neer 分型：NeerⅡ型16例。手术时间为：创伤后24h 内或 3—5d 肿胀基本消退后。
1.2治疗方法：入院后常规监测生命体征，合并休克者立即纠正休克，注意是否合并其他脏器损伤，请相关科室会诊，完善术前各项检查，排除手术禁忌症。患侧颈丛+臂丛麻醉或全麻，取沙滩椅体位，取锁骨中外1/3经锁骨止于肩锁关节外侧缘切口，长约 6 cm 左右，切口稍偏肩锁关节后方，显露肩锁关节及锁骨的远端。探查锁骨远端碎骨块和断裂的关节囊及韧带，清除肩锁关节内破裂的关节软骨盘、凝血块及嵌入组织，再选择合适的3—5 孔肩锁钩钢板预弯形状一致，将钩部斜插入肩峰下、肩锁关节后缘，钢板体部紧贴锁骨，起始部第一枚螺钉固定骨块，然后逐一固定螺钉，骨折近端至少上 3 枚螺钉;术中必须修补喙锁韧带，同时尽可能修复肩锁韧带和关节囊。手术结束前，C 型臂透视检查复位及植入情况。大幅度活动肩关节，了解肩锁关节的稳定性以及关节内有无异常响声。留置引流者术后 24—36h 拔除引流管或皮片。
术前X线片
术后X线片
1.3 术后处理及评分标准 术后以三角巾悬吊保护患肢 7 d，术后 3 d 开始适当活动，3 周后开始进行肩关节功能锻炼。老年患者、合并肩胛骨骨折的病例，推后康复锻炼的时间。以患处疼痛缓解，拍摄 X 片显示骨折愈合做为评价点，采用Karlsson 标准评分。
1.4 治疗结果：本组45 例患者随访 6 个月—1 年，平均随访 7 个月，均获得早期功能锻炼，所有肩锁关节脱位均纠正，锁骨远端骨折均愈合;无神经、血管并发症发生;无钢板断裂、螺钉松动;重建韧带者锁骨钻孔处无骨折发生。术后6～12个月X线片显示喙锁间距正常，肩锁关节无再脱位。按Karlsson[4]疗效评价标准：优：无痛，有正常肌力，肩关节活动自如，X线显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙<5mm;良：微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围90°～180°，X线显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10mm;差：疼痛，并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动范围在任何方向均<90°，X线显示肩锁关节仍脱位。本组优32例，良12例，差1例，优良率97.8%。其中 1 例损伤严重的患者遗留患肩活动受限。有5 例患者诉肩峰下部位疼痛，考虑为钩部分与皮下组织摩擦形成纤维硬化组织或锁骨远端外骨痂形成未完全吸收有关，取出内固定后好转。
2 讨论
肩锁关节由锁骨外端与肩峰端构成，属微动关节，参与肩关节的联合运动，活动度约20°。其稳定性主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带，肩锁关节脱位时上述两种韧带均断裂，导致肩锁关节分离。据Allman[5]分类，肩锁关节脱位可分为三度：一度为单纯挫伤，而并无韧带断裂或者关节脱位;二度为半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带已破裂，喙锁韧带中的斜方韧带部分断裂;三度为全脱位，关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂;肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端向上后方隆起，有浮动感，所谓琴键征阳性（piano sign）。在治疗上固定方法众多，但克氏针交叉内固定可能引起肩锁关节创伤性关节炎，导致肩锁关节僵硬和疼痛，而且克氏针容易松动、脱出，导致内固定失效，治疗失败;喙锁间加压螺钉内固定和喙锁韧带缝合术：操作较复杂，同样限制了肩锁关节的微动，有螺钉滑出而导致复发的报道，而且喙突骨质疏松者不宜。（3）锁骨外侧端切除术：属破坏性手术，导致异常解剖关系，对外观及肌力均有影响。肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折有很大的优越性：①肩锁钩钢板相对于克氏针或喙突螺钉固定强度大，为组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，大大提高了愈合的质量。②材料为钛质，组织相容性良好，依照肩关节部位解剖特点设计，能在锁骨上面很好地贴附。③肩锁钩板的“Z”弯能有效地阻止锁骨远端处外骨痂生长及肩锁关节融合，减少创伤性关节炎发生机率。④肩锁钩板多孔的设计，可为锁骨远端骨折快提供固定选择。总之，此法既兼顾了脱位又考虑了骨折，创伤小，对周围结构破坏少，复位理想，固定可靠。减轻了肩锁关节创伤性关节炎的发生，减少了术后半脱位及关节融合的发生。此法操作简单，术后只须三角巾悬吊一周，即可进行早期肩关节功能锻炼，临床疗效肯定，适合于基层医院广泛推广。
参考文献：
[1]赵东明，尹望平. 肩锁关节脱位的治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（2）：172 -175.
[2] 张建国.锁骨钩钢板治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位84例临床观察[西部医学]，2012，（）：J. 244 672-674.
[3]Bhangal Evans Gibbons KK，SC，CE.Treatmentofdislacedlater palclaviclefractures late[ .EurJ witlltheAOhookp J] Trauma，2006，5）：-470.32（468）
[4]胡志毅，沈家维，陶松年，等. 不稳定锁骨外端的治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8（7）：655.
[5] 黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学[M].上海：第二军大学出版社，2007：48～56.
关键词：肩锁关节脱位;锁骨远端骨折;肩锁钩板;内固定器;修复外科手术
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是临床上较多见的损伤。临床上常采用穿针固定术、喙锁韧带固定重建术、动力肌肉移位术等方法，各有优缺点及适应证[1]。随后出现了锁骨钩钢板，它与肩峰、锁骨形态相匹配的解剖型钢板，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点[2]。其手术效果满意，并发症相对较低，已被临床广泛应用[3]。我院骨科自2012 年 1月—2014 年 8月，使用苏州海鸥斯公司及山东威高公司生产的 3—5 孔肩锁钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折45 例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组 45例，男 27 例，女 18例，年龄 27 - 65 岁，平均 37 岁。右侧 36 例，左侧 9 例。致伤原因：车祸伤 32 例，摔伤 13 例，均为新鲜骨折或脱位病人。脱位按Allman分类：半脱位9 例，全脱位20例。锁骨远端骨折按Neer 分型：NeerⅡ型16例。手术时间为：创伤后24h 内或 3—5d 肿胀基本消退后。
1.2治疗方法：入院后常规监测生命体征，合并休克者立即纠正休克，注意是否合并其他脏器损伤，请相关科室会诊，完善术前各项检查，排除手术禁忌症。患侧颈丛+臂丛麻醉或全麻，取沙滩椅体位，取锁骨中外1/3经锁骨止于肩锁关节外侧缘切口，长约 6 cm 左右，切口稍偏肩锁关节后方，显露肩锁关节及锁骨的远端。探查锁骨远端碎骨块和断裂的关节囊及韧带，清除肩锁关节内破裂的关节软骨盘、凝血块及嵌入组织，再选择合适的3—5 孔肩锁钩钢板预弯形状一致，将钩部斜插入肩峰下、肩锁关节后缘，钢板体部紧贴锁骨，起始部第一枚螺钉固定骨块，然后逐一固定螺钉，骨折近端至少上 3 枚螺钉;术中必须修补喙锁韧带，同时尽可能修复肩锁韧带和关节囊。手术结束前，C 型臂透视检查复位及植入情况。大幅度活动肩关节，了解肩锁关节的稳定性以及关节内有无异常响声。留置引流者术后 24—36h 拔除引流管或皮片。
术前X线片
术后X线片
1.3 术后处理及评分标准 术后以三角巾悬吊保护患肢 7 d，术后 3 d 开始适当活动，3 周后开始进行肩关节功能锻炼。老年患者、合并肩胛骨骨折的病例，推后康复锻炼的时间。以患处疼痛缓解，拍摄 X 片显示骨折愈合做为评价点，采用Karlsson 标准评分。
1.4 治疗结果：本组45 例患者随访 6 个月—1 年，平均随访 7 个月，均获得早期功能锻炼，所有肩锁关节脱位均纠正，锁骨远端骨折均愈合;无神经、血管并发症发生;无钢板断裂、螺钉松动;重建韧带者锁骨钻孔处无骨折发生。术后6～12个月X线片显示喙锁间距正常，肩锁关节无再脱位。按Karlsson[4]疗效评价标准：优：无痛，有正常肌力，肩关节活动自如，X线显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙<5mm;良：微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围90°～180°，X线显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10mm;差：疼痛，并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动范围在任何方向均<90°，X线显示肩锁关节仍脱位。本组优32例，良12例，差1例，优良率97.8%。其中 1 例损伤严重的患者遗留患肩活动受限。有5 例患者诉肩峰下部位疼痛，考虑为钩部分与皮下组织摩擦形成纤维硬化组织或锁骨远端外骨痂形成未完全吸收有关，取出内固定后好转。
2 讨论
肩锁关节由锁骨外端与肩峰端构成，属微动关节，参与肩关节的联合运动，活动度约20°。其稳定性主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带，肩锁关节脱位时上述两种韧带均断裂，导致肩锁关节分离。据Allman[5]分类，肩锁关节脱位可分为三度：一度为单纯挫伤，而并无韧带断裂或者关节脱位;二度为半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带已破裂，喙锁韧带中的斜方韧带部分断裂;三度为全脱位，关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂;肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端向上后方隆起，有浮动感，所谓琴键征阳性（piano sign）。在治疗上固定方法众多，但克氏针交叉内固定可能引起肩锁关节创伤性关节炎，导致肩锁关节僵硬和疼痛，而且克氏针容易松动、脱出，导致内固定失效，治疗失败;喙锁间加压螺钉内固定和喙锁韧带缝合术：操作较复杂，同样限制了肩锁关节的微动，有螺钉滑出而导致复发的报道，而且喙突骨质疏松者不宜。（3）锁骨外侧端切除术：属破坏性手术，导致异常解剖关系，对外观及肌力均有影响。肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位或锁骨远端骨折有很大的优越性：①肩锁钩钢板相对于克氏针或喙突螺钉固定强度大，为组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，大大提高了愈合的质量。②材料为钛质，组织相容性良好，依照肩关节部位解剖特点设计，能在锁骨上面很好地贴附。③肩锁钩板的“Z”弯能有效地阻止锁骨远端处外骨痂生长及肩锁关节融合，减少创伤性关节炎发生机率。④肩锁钩板多孔的设计，可为锁骨远端骨折快提供固定选择。总之，此法既兼顾了脱位又考虑了骨折，创伤小，对周围结构破坏少，复位理想，固定可靠。减轻了肩锁关节创伤性关节炎的发生，减少了术后半脱位及关节融合的发生。此法操作简单，术后只须三角巾悬吊一周，即可进行早期肩关节功能锻炼，临床疗效肯定，适合于基层医院广泛推广。
参考文献：
[1]赵东明，尹望平. 肩锁关节脱位的治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（2）：172 -175.
[2] 张建国.锁骨钩钢板治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位84例临床观察[西部医学]，2012，（）：J. 244 672-674.
[3]Bhangal Evans Gibbons KK，SC，CE.Treatmentofdislacedlater palclaviclefractures late[ .EurJ witlltheAOhookp J] Trauma，2006，5）：-470.32（468）
[4]胡志毅，沈家维，陶松年，等. 不稳定锁骨外端的治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8（7）：655.
[5] 黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学[M].上海：第二军大学出版社，2007：48～56.