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心血管介入治疗,目前在许多医院已广泛开展,现就其术后的不良反应及护理报告如下:
1 临床资料
随着医疗发展进程,心血管介入治疗,目前在许多医院已广泛开展。选择性冠状动脉造影是目前观察冠状动脉解剖形态的一种精确手段,对冠心病的诊断、 治疗及愈后判断有重要帮助,但其由于属于创伤性检查,如处理不当会引起严重并发症,低血压就是其中之一。截取我科于2006~2008年心脏介入手术732余例,发生低血压反应26例,20例发生在拔除鞘管过程中,6例发生在术后沙袋压迫穿刺点止血的过程中。患者突然发生或较快的出现胸闷、恶心,血压迅速下降,面色苍白,全身大汗,四肢湿冷等症状,但意识清晰,问话可答。所有患者均在心电监测、护士密切观察、巡视病房时发现,并给予了及时、熟练抢救,转危为安。
2 结 果
全部病例经过及时补液、输血、升压及对症处理后生命体征恢复稳定。对这一组患者我们提出早观察、早发现、早汇报、早处理,是心血管病介入术后急性低血压并发症护理的适用原则、正确原则。患者在发生低血压10min内采用上述原则处理,其血压、心率恢复正常,全身症状消失,无其他并发症及后遗症发生,未引起严重后果。
3 原因分析
3.1 迷走神经反射引起低血压反应。本组病例由于各种刺激因素,通过迷走神经反射,引起短暂的血管床扩张,回心血量减少,心输出量减少,导致血压急剧下降,心率迅速减慢,出冷汗,恶心呕吐,甚至出现晕厥,即迷走神经过度反射所致。
3.2 血容量不足。介入治疗术前禁食,术后部分患者担心进食或喝水后会增加床上大小便机会,有意识的控制进食和喝水,加之术中利尿剂用量较大,补充液体又不够,造成血容量不足,不但术后容易发生低血压,而且还会不利于造影剂的排出。
3.3 尿潴留。尿潴留诱发迷走神经反射。术后患者需卧床12～24h,并限制术侧肢体活动,有些患者不习惯床上排尿而致尿潴留,致使膀胱过度充盈、扩张,刺激压力感受器兴奋,反射性引起迷走神经兴奋。尤其是女性患者在坐便器时有可能造成制动肢体弯曲,使动脉留置鞘管触及动脉壁,由于鞘管的刺激发生迷走神经反射。
3.4严格抗凝治疗后,股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血,但若用力过度、或双侧伤口同时按压,右冠脉病变,可致迷走神经反射性心动过缓,使回心血量减少,容易发生低血压。
4 护理措施
4.1 心理护理。做好术前宣教,有资料显示,实验组(实施详细的术前指导)术后局部血肿、尿潴留、拔管后血压明显降低等并发症明显少于对照组(实施常规的术前指导)[调查表明,冠状动脉造影术患者确有焦虑存在,而且较为严重。因此,系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段,能够减轻焦虑,保证手术成功,减少并发症的发生]。因此,术前责任护士要向患者及家属解释:什么是冠状动脉造影术;什么是冠状动脉腔内成形术;冠状动脉内支架植入术的目的、意义、手术方法;置入的支架是否会脱落;与外科手术的区别;术前的准备内容及重要性;术后的注意事项及其重要性;必要时请已做完手术的恢复期的患者现身说教,讲述介入的术中的感觉和术后的注意事项,减轻或消除患者心中的疑虑;鼓励患者将心中的疑虑说出来,有针对性地进行疏导。此外,要不厌其烦地解释回答患者反复询问的问题,在患者焦虑时立即到患者床旁给予安慰及情感上的支持,必要时给予适当的镇静剂,术后患者既紧张又疲劳,任何细微刺激都可引起不良的心理反应,尤其需要护士的关心与支持。因此,术后更应加强心理护理,将心理护理贯穿于整个治疗过程中,拔管时与患者交谈聊天,分散其注意力,会收到良好效果。
4.2 严密观察。心血管介入手术后要严密观察病人的神志、体温、呼吸、血压、脉搏等,持续心电监护,护士要及时发现、及时处理心电异常情况,仔细询问并观察病人有无胸闷、胸痛、心悸、头晕、恶心、出冷汗等不适症状,观察伤口部位有无渗血、肢体色泽、温度及面色有无改变,护士要做到勤观察、勤巡视,一旦发现低血压状态,应立即报告医生,争分夺秒进行抢救。血压明显下降时,立即快速补液维持有效循环血容量,亦可静脉推注多巴胺与阿托品或静脉点滴,直至血压稳定、心率恢复正常。切口部位出血或疼痛难忍者应重新加压包扎。
4.3 饮食护理。术前禁食时间不宜过长,对于老年患者及糖尿病患者更要掌握术前禁食时间,要根据实际情况合理饮食,酌情进食。通知患者禁食时,要先确定患者的手术时间,禁食时间以4h左右为宜,如因故手术时间推迟,应让患者适当进食一些流质食物,补充营养,保证能量的供给,保持患者体力和维持正常的体液平衡,减少低血压发生的可能性。
4.4 维持有效循环血容量。术后为了促使造影剂尽快排出,保护肾功能,大多采取大量饮水的方法,但正常体液的维持不能单纯依靠饮水,还要适当补液。24h补液根据心功能情况而定,一般为1500～2000ml,因为低血压多发生在术后4h,因此术后4h内输液量要达到24h总量的1/3。大量补水可以促进造影剂尽快从肾脏排出,避免高渗性利尿。对于年老体弱、术后应用血管扩张剂的患者尤其应注意补充水分。4.5 伤口护理。因病人在术前、术中、术后均联合应用抗凝治疗,术后为减少出血性并发症通常保留动脉鞘管4～6h。在此期间护士要加强巡视,防止鞘管脱出。密切观察伤口部位有否出血、渗血、血肿及双足背动脉搏动情况,要注意其大小、范围、有否扩散,对拔管患者,为防止迷走神经反射,先予0.9%生理盐水快速静滴,最好给予利多卡因局麻后拔管,同时备好阿托品、多巴胺等急救药物。严密观察患者神志、面色、血压、心率、心律,注意有否头晕、心悸等不适。包扎止血后,检查弹性绷带有否过松、过紧,注意肢端血运、动脉搏动情况,有否麻、痛、冷等异常感觉,交待患者咳嗽、用力排便时要压紧穿刺点,防止穿刺点出血。但对于长期使用抗凝药物的患者更应该注意。早期不得对穿刺部位周围的肌肉进行按摩,防止肌肉活动而影响穿刺部位血痂的形成和稳定,从而导致出血。
5 抢救措施
发现患者出现低血压后,立即给予以吸氧,置患者去枕平卧位或头低足高位。迅速建立良好的静脉通道,停用硝酸甘油,予生理盐水或低分子右旋糖酐注射液短时间内大量快速静脉滴注,维持有效循环血容量,必要时可用多巴胺维持血压稳定。如心率缓慢,立即给予阿托品0.5～1mg静脉注射,1～2min内心率无变化,可再增加阿托品0.5～1mg。对于足背动脉搏动不良的患者,减少包扎压力,调整沙袋重量。若穿刺部位有血肿或疼痛难忍,应拆除绷带,重新包扎,解除疼痛。
总之,心血管病介入性检查治疗引发的反射性低血压、心率减慢状态是一种发生迅速的并发症,如不及时抢救后果极为严重。目前认为该并发症的发生是血管迷走性抑制性昏厥,即所谓临床上常称的过度迷走神经反射,其主要发生机制是各种刺激因素(疼痛、拔管时局部麻醉不佳、术前禁食时间过长、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑,通过使胆碱能植物神经的张力突然增强,导致内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张,导致血压急剧下降、心率迅速减慢,最快的可在1min内发生。 病人表现为面色苍白,在血压下降的同时,心率明显减慢,可出现恶心、呕吐、视力模糊,由于迷走神经反射的病情严重,故采取有效预防措施,防止及减少其反射的发生至关重要,发生后需要采取积极抢救措施,以减少不良后果。虽然心血管介入治疗致反射性低血压发生率较低,但一旦发生,进展迅速,危及病人生命。护士应提高认识,重视介入手术治疗前后的观察与护理,有效、及时、正确地处理这种并发症。
1 临床资料
随着医疗发展进程,心血管介入治疗,目前在许多医院已广泛开展。选择性冠状动脉造影是目前观察冠状动脉解剖形态的一种精确手段,对冠心病的诊断、 治疗及愈后判断有重要帮助,但其由于属于创伤性检查,如处理不当会引起严重并发症,低血压就是其中之一。截取我科于2006~2008年心脏介入手术732余例,发生低血压反应26例,20例发生在拔除鞘管过程中,6例发生在术后沙袋压迫穿刺点止血的过程中。患者突然发生或较快的出现胸闷、恶心,血压迅速下降,面色苍白,全身大汗,四肢湿冷等症状,但意识清晰,问话可答。所有患者均在心电监测、护士密切观察、巡视病房时发现,并给予了及时、熟练抢救,转危为安。
2 结 果
全部病例经过及时补液、输血、升压及对症处理后生命体征恢复稳定。对这一组患者我们提出早观察、早发现、早汇报、早处理,是心血管病介入术后急性低血压并发症护理的适用原则、正确原则。患者在发生低血压10min内采用上述原则处理,其血压、心率恢复正常,全身症状消失,无其他并发症及后遗症发生,未引起严重后果。
3 原因分析
3.1 迷走神经反射引起低血压反应。本组病例由于各种刺激因素,通过迷走神经反射,引起短暂的血管床扩张,回心血量减少,心输出量减少,导致血压急剧下降,心率迅速减慢,出冷汗,恶心呕吐,甚至出现晕厥,即迷走神经过度反射所致。
3.2 血容量不足。介入治疗术前禁食,术后部分患者担心进食或喝水后会增加床上大小便机会,有意识的控制进食和喝水,加之术中利尿剂用量较大,补充液体又不够,造成血容量不足,不但术后容易发生低血压,而且还会不利于造影剂的排出。
3.3 尿潴留。尿潴留诱发迷走神经反射。术后患者需卧床12～24h,并限制术侧肢体活动,有些患者不习惯床上排尿而致尿潴留,致使膀胱过度充盈、扩张,刺激压力感受器兴奋,反射性引起迷走神经兴奋。尤其是女性患者在坐便器时有可能造成制动肢体弯曲,使动脉留置鞘管触及动脉壁,由于鞘管的刺激发生迷走神经反射。
3.4严格抗凝治疗后,股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血,但若用力过度、或双侧伤口同时按压,右冠脉病变,可致迷走神经反射性心动过缓,使回心血量减少,容易发生低血压。
4 护理措施
4.1 心理护理。做好术前宣教,有资料显示,实验组(实施详细的术前指导)术后局部血肿、尿潴留、拔管后血压明显降低等并发症明显少于对照组(实施常规的术前指导)[调查表明,冠状动脉造影术患者确有焦虑存在,而且较为严重。因此,系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段,能够减轻焦虑,保证手术成功,减少并发症的发生]。因此,术前责任护士要向患者及家属解释:什么是冠状动脉造影术;什么是冠状动脉腔内成形术;冠状动脉内支架植入术的目的、意义、手术方法;置入的支架是否会脱落;与外科手术的区别;术前的准备内容及重要性;术后的注意事项及其重要性;必要时请已做完手术的恢复期的患者现身说教,讲述介入的术中的感觉和术后的注意事项,减轻或消除患者心中的疑虑;鼓励患者将心中的疑虑说出来,有针对性地进行疏导。此外,要不厌其烦地解释回答患者反复询问的问题,在患者焦虑时立即到患者床旁给予安慰及情感上的支持,必要时给予适当的镇静剂,术后患者既紧张又疲劳,任何细微刺激都可引起不良的心理反应,尤其需要护士的关心与支持。因此,术后更应加强心理护理,将心理护理贯穿于整个治疗过程中,拔管时与患者交谈聊天,分散其注意力,会收到良好效果。
4.2 严密观察。心血管介入手术后要严密观察病人的神志、体温、呼吸、血压、脉搏等,持续心电监护,护士要及时发现、及时处理心电异常情况,仔细询问并观察病人有无胸闷、胸痛、心悸、头晕、恶心、出冷汗等不适症状,观察伤口部位有无渗血、肢体色泽、温度及面色有无改变,护士要做到勤观察、勤巡视,一旦发现低血压状态,应立即报告医生,争分夺秒进行抢救。血压明显下降时,立即快速补液维持有效循环血容量,亦可静脉推注多巴胺与阿托品或静脉点滴,直至血压稳定、心率恢复正常。切口部位出血或疼痛难忍者应重新加压包扎。
4.3 饮食护理。术前禁食时间不宜过长,对于老年患者及糖尿病患者更要掌握术前禁食时间,要根据实际情况合理饮食,酌情进食。通知患者禁食时,要先确定患者的手术时间,禁食时间以4h左右为宜,如因故手术时间推迟,应让患者适当进食一些流质食物,补充营养,保证能量的供给,保持患者体力和维持正常的体液平衡,减少低血压发生的可能性。
4.4 维持有效循环血容量。术后为了促使造影剂尽快排出,保护肾功能,大多采取大量饮水的方法,但正常体液的维持不能单纯依靠饮水,还要适当补液。24h补液根据心功能情况而定,一般为1500～2000ml,因为低血压多发生在术后4h,因此术后4h内输液量要达到24h总量的1/3。大量补水可以促进造影剂尽快从肾脏排出,避免高渗性利尿。对于年老体弱、术后应用血管扩张剂的患者尤其应注意补充水分。4.5 伤口护理。因病人在术前、术中、术后均联合应用抗凝治疗,术后为减少出血性并发症通常保留动脉鞘管4～6h。在此期间护士要加强巡视,防止鞘管脱出。密切观察伤口部位有否出血、渗血、血肿及双足背动脉搏动情况,要注意其大小、范围、有否扩散,对拔管患者,为防止迷走神经反射,先予0.9%生理盐水快速静滴,最好给予利多卡因局麻后拔管,同时备好阿托品、多巴胺等急救药物。严密观察患者神志、面色、血压、心率、心律,注意有否头晕、心悸等不适。包扎止血后,检查弹性绷带有否过松、过紧,注意肢端血运、动脉搏动情况,有否麻、痛、冷等异常感觉,交待患者咳嗽、用力排便时要压紧穿刺点,防止穿刺点出血。但对于长期使用抗凝药物的患者更应该注意。早期不得对穿刺部位周围的肌肉进行按摩,防止肌肉活动而影响穿刺部位血痂的形成和稳定,从而导致出血。
5 抢救措施
发现患者出现低血压后,立即给予以吸氧,置患者去枕平卧位或头低足高位。迅速建立良好的静脉通道,停用硝酸甘油,予生理盐水或低分子右旋糖酐注射液短时间内大量快速静脉滴注,维持有效循环血容量,必要时可用多巴胺维持血压稳定。如心率缓慢,立即给予阿托品0.5～1mg静脉注射,1～2min内心率无变化,可再增加阿托品0.5～1mg。对于足背动脉搏动不良的患者,减少包扎压力,调整沙袋重量。若穿刺部位有血肿或疼痛难忍,应拆除绷带,重新包扎,解除疼痛。
总之,心血管病介入性检查治疗引发的反射性低血压、心率减慢状态是一种发生迅速的并发症,如不及时抢救后果极为严重。目前认为该并发症的发生是血管迷走性抑制性昏厥,即所谓临床上常称的过度迷走神经反射,其主要发生机制是各种刺激因素(疼痛、拔管时局部麻醉不佳、术前禁食时间过长、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑,通过使胆碱能植物神经的张力突然增强,导致内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张,导致血压急剧下降、心率迅速减慢,最快的可在1min内发生。 病人表现为面色苍白,在血压下降的同时,心率明显减慢,可出现恶心、呕吐、视力模糊,由于迷走神经反射的病情严重,故采取有效预防措施,防止及减少其反射的发生至关重要,发生后需要采取积极抢救措施,以减少不良后果。虽然心血管介入治疗致反射性低血压发生率较低,但一旦发生,进展迅速,危及病人生命。护士应提高认识,重视介入手术治疗前后的观察与护理,有效、及时、正确地处理这种并发症。