摘 要 目的：对硬脊膜外穿刺成功后麻醉效果不佳或无麻醉效果的常见原因、影响因素及处理方法等进行总结、综述，以达到提高麻醉成功率、减轻患者痛苦的目的。
　　关键词 硬脊膜外麻醉 麻醉效果 临床分析
　　
　　影响麻醉平面的因素
　　
　　常见的影响麻醉平面的因素：①穿刺部位选择不当，麻醉平面过高或过低。②导管误入侧腔或一侧椎间孔，导管脱出硬膜外腔或刺入蛛网膜下腔，或导管扭结。③硬膜外腔粘连，平面不易扩散。④麻醉药浓度偏低或容量不足。⑤导管置入疏松组织间隙(以颈段多见)或误入血管(不但无麻醉效果，且易引起局麻药中毒)。⑥置管方向、注药速度及年龄因素，均可影响麻醉平面。⑦其他：对局麻药不敏感以及原因不明的效果不良。
　　
　　临床分析及处理
　　
　　硬膜外穿刺点应根据手术部位来选择，而不能随意选择穿刺部位，更不能依靠体位的调节来满足手术的要求。体位调节是非常轻微的，硬膜外腔注入适量的局麻药，可使穿刺点上下几个神经节段得以阻滞，故穿刺部位的选择是麻醉成功与否的先决条件。一般以手术切口为中心，选择穿刺点，小儿可低于切口位置，因小儿硬外麻醉时，药物易向上方扩散。
　　麻醉范围的大小与注入局麻药的浓度、容量有关，浓度是决定硬膜外阻滞质量的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更安全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞，相反稀释局麻药浓度，获得分离阻滞，即仅阻滞感觉神经保留运动神经，尤其适用于术后镇痛。而容量是决定硬膜外阻滞质量的重要因素，大容量局麻药使阻滞范围广。
　　穿刺成功后，首先是导管置入方向问题，如头向置管，麻醉平面易向头侧扩散，尾向置管时则是向尾侧扩散1～2节段，但仍以向头侧扩散为主。导管不可置入过深或过浅，过深易进入侧腔，出现单侧麻醉，如进入一侧椎间孔则只能阻滞几个脊神经根，遇此情况可将导管拨出少许；导管过浅则易脱出硬膜外腔，因此，一般要求导管置入3～4cm即可。
　　对有硬外麻醉史或硬膜外腔有粘连的患者，由于硬膜外腔有粘连及硬膜外纤维膈膜的形成，使麻醉药不能在硬膜外腔扩散，麻醉平面窄或出现节段性麻痹，影响麻醉效果。遇此情况可注入一定量的空气或生理盐水，以扩张硬膜外腔，或根据手术需要辅助用药或改换麻醉方法。
　　颈段穿刺时，颈段肌肉比较薄弱，组织疏松，导管易置入疏松组织，出现类似进入硬膜外腔的假象。因而在穿刺过程中，除指征明显外，一定要求置管顺利。根据笔者的临床观察及经验，勉强置入导管或用钢丝导引置管的病人，麻醉效果多不满意，且用钢丝导入极易刺硬脊膜进入蛛网膜下腔，有引起全脊髓麻醉的危险。故对置管困难的病人，宁可重新穿刺置管，以达到满意的麻醉效果。对于穿刺出血的病人，可用少许生理盐水冲洗导管以免堵塞；出血较多的病人可换一椎体重新穿刺置管，或更换麻醉方法。
　　在临床应用中，应根据个体差异、脊柱长短、年龄大小、穿刺部位来决定麻醉药的浓度及用量。腰段麻醉药浓度可稍大，一般2%利多卡因，颈段、骶段可用1.5%利多卡因，对老人、小儿、体弱者用低浓度、小剂量麻醉药。年轻、体质好者，可用量稍大。注液速度影响麻醉平面的扩散，速度快麻醉平面宽，注药速度慢，麻醉平面狭窄。
　　对于原因不明的效果不良，应认真分析，寻找原因，采取补救措施或改换其他麻醉方法。
　　最后值得一提的是，穿刺置管成功后，一定要反复抽吸导管，观察有无脑脊液流出。疑有导管进入蛛网膜下腔，应更换麻醉方法；已出现全脊髓麻醉现象，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。
　　鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛，以弥补两种麻醉方法的不足，提高麻醉效果及安全性。
　　
　　参考文献
　　1 庄心良，等，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.