论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨右美托嘧啶用于全麻术后导尿管引起的膀胱刺激征的疗效。方法：选LC手术患者60例，ASA分级为1～2级，年龄在30岁到50岁之间，随机分为a，b两组，a组手术结束前予以静脉泵注右美托咪啶0.5微克/公斤体重，b组予以生理盐水10ml泵注，手术毕两组均予以罗哌卡因注射液手术切口局部浸润麻醉。观察两组患者术中平均动脉压（ MAP） 、心率（ HR） 的变化及术后膀胱刺激征发生情况。结果：右美托咪啶组麻醉苏醒期MAP降低、HR减慢，膀胱刺激征发生率也明显低于对照组（P<0.05） 。结论：右美托嘧啶可减少全麻术后导尿管引起的膀胱刺激征，患者舒适度增加，并发症少。
关键词：右美托咪啶； 全身麻醉； 膀胱刺激征
术前留置导尿管是很多手术围手术期的一项重要诊疗措施，但在术后导尿管常引起膀胱刺征，患者可能出现术后躁动，会导致血压升高，甚至心脑血管意外及意外坠床等风险。右美托嘧啶是一种新型高选择性a2肾上腺受体激动剂，具有镇静镇痛的作用，作用于中枢与外周神经系统以及其他器官组织的受体，产生镇静镇痛，抗焦虑，抑制交感神经活动的效应。现就右美托咪定用于降低全麻后留置导尿管引起的膀胱刺激征疗效作探讨分析。
1.资料与方法
1.1资料收集与方法：选取行腹腔镜下胆囊切除术（LC）患者60例，文化程度均在高中以上，既往无下尿路疾病及精神疾病史，ASA分级为1～2级，无心肺功能不全，年龄在30岁到50岁之间，随机分为a/b两组，男女各30例，a组为右美托咪啶组，b组为生理盐水组，术前留置F16双腔气囊硅胶导尿管。麻醉前30min静注0.5mg阿托品，常规监测ECG和spO2，麻醉诱导：芬太尼，顺式阿曲库铵，丙泊酚，气管插管后行机械通气维持PETCO235～40mmHg，麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼，吸入七氟醚，间断静脉注射顺式阿曲库铵，手术结束前30min，a组予以右美托咪啶0.5ug/kg体重静脉泵注，b组予以生理盐水10ml泵注，手术结束时两组均予以罗哌卡因手术切口局部浸润麻醉。
1.2观察指标：
记录用药前（T1）、拔管时（T2）和拔管后5min分（T3）、拔管后30min（T4）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化；拔管后30min内的躁动评分和膀胱刺激征程度。
躁动情况采用5分分级法进行评价：1分：平静睡眠；2分：清醒，平静；3分：易怒，易激惹，哭喊；4分：难以安慰无法控制的呼喊；5分：无法安静，迷惑，谵妄。本研究认为评分3分及3分以上为躁动阳性。
膀胱刺激征严重程度分为： 0分，无尿管刺激反应；1分，仅在问及才表述轻度尿道不适；2分，自诉尿急、尿道不适，但能忍受，无需进一步处理；3分，难以忍受的尿急、下腹会阴部胀痛感等的不适，欲拔出导尿管，伴有烦躁不安、心率增快、血压增高需要进一步药物对症镇静止痛处理。本研究认为评分2分或者2分以上为膀胱刺激征阳性。
1.3统计学分析：所有数据采用SPSS统计软件包处理，所有计量资料以均数±标准差（s）表示；组间计量资料比较采用t检验；组内比较采用重复测量设计的单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用post hoe Schefe检验。计数资料的比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况：两组患者的性别、年龄及体重差异均无统计学意义。
2.2 与T1比较，a组患者MAP、HR于T2、T3、T4时差异无统计学意义（P>0.05），b组患者MAP、HR分别于T2～T3时均升高（P<0.05）。于T2～T3时，a组与b组患者MAP和HR差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组间的苏醒后躁动评分见表2。a与b两组躁动率分别为6 .7 %、36 .7 %。A 组与B组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。膀胱刺激征比较：a与b两组膀胱刺激征发生率分别为6 .7 %、50 %，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表1：a、b组不同时间点生命征比较
注：与T1比较，* P>0.05，#P<0.05；与a组比较，#P<0.05
见表2： 两组躁动评分及躁动发生率比较
注：膀胱刺激征发生率两组比较P<0.05
表3：两组膀胱刺激征程度比较
注：膀胱刺激征发生率两组比较P<0.05
2.讨论：
留置导尿管能预防膀胱过度充盈、尿潴留、观察尿量、了解病情，是很多手术围手术期的一项重要诊疗措施。在下尿路组织中，前列腺、后尿道及膀胱内分布有交感神经，粘膜对刺激非常敏感，气囊尿管作为一种侵入性异物，刺激着膀胱颈口及尿道粘膜，易致膀胱痉挛，出现尿道疼痛不适，有欲排尿的感觉，下腹部胀痛、尿频尿急会阴部疼痛、精神紧张等膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）。CRBD增加了术后并发症，如疼痛腹压增大，伤口裂开，手术部位出血，引流管脱落，出现血压升高，心率增快、烦躁不安甚至心脑血管意外等并发症，严重影响着患者的术后康复[1]。
近年来，随着医疗人性化政策下无痛医院、舒适化医疗的发展，全麻诱导后置导尿管得到提倡。麻醉后，在麻醉药的镇静、镇痛作用下，患者中枢神经系统受到不规则抑制，神经反射迟钝，使患者对各种刺激敏感度下降；减轻了紧张、焦虑及恐惧心理，且阻断支配膀胱和尿道的神经或神经丛，使尿道及膀胱括约肌松弛，尿道阻力减小，可以极大的减轻和消除患者在清醒状态下插入导尿管的痛苦不适以及焦虑紧张的情绪，使患者心率、血压保持平稳。但有研究认为全麻后患者是在无意识的状态下留置尿管，大脑对留置尿管无记忆，缺乏心理和生理认识，对置入尿管无适应性反应过程，麻醉清醒后尿道黏膜收缩出现明显的下腹憋胀，尿急，尿痛以及烦躁不安，造成苏醒期躁动[2]。 右美托咪啶是一种新型高选择性a2肾上腺受体激动剂，具有镇痛，镇静、抗焦虑及中枢抗交感等作用[3]。Mantz J等认为镇静机制与该药物作用于中枢神经系统蓝斑核有关，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，在患者苏醒之后很少产生呼吸抑制作用[4，5]。右美托嘧啶通过激动高级中枢a2受体，抑制交感神经活性，减少去甲肾上腺素的释放，减少血浆儿茶酚胺的水平，从而引起血压和心率下降[6]。我们此试验中观察组生命征的变化与之相符。有研究提示，其镇痛的途径是通过中枢和外周两方面，在解剖学中，A纤维和C纤维类伤害性感受器亦存在于内脏神经中，下泌尿道粘膜分布着丰富的神经末梢，在对外周神经的镇痛中，Dex通过A纤维和C纤维的抑制作用产生镇痛效果，在中枢镇痛方面，当伤害性的信息经神经纤维传导至脊髓背角，而右美托咪啶通过激动脊髓突触前膜和后膜上的a2受体，使神经元细胞产生超级化，降低兴奋性，从而使传递的疼痛信号受抑制[7]。但其镇痛作用不呈剂量依赖性，在0.5微克/kg时，具有封顶效应，故我们选择0.5微克/kg用于手术结束前30min静注。Mantz J等认为镇静机制与该药物作用于中枢神经系统蓝斑核有关，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，在患者苏醒之后很少产生呼吸抑制作用[5，6]。本研究资料显示试验组的尿管接受度明显优于对照组，躁动和膀胱刺激征的评分明显少于对照组，副反应少，提高患者舒适度，有利于术后的恢复，有临床推广应用价值，但右美托咪啶有可能引起心动过缓，应注意术中血压心率的监护。
参考文献：
[1]肖静. 全麻后男性患者留置尿管诱发躁动的研究进展[J].现代医学， 2012， 40（ 1） ： 125-127.
[2]郭鑫，邱秋英，万伟兰.全麻前后留置导尿管对男性手术患者苏醒期躁动及循环的影响[J].中国现代医生， 2011， 49（ 24） ： 124-126.
[3] Chrysostomou C，Sanchez—de—Toledo J.Wearden P.et a1.Periopera.tive use of dexmedetomidiue is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac surgery[J 1.Ann Trorac Suq，2011，92（3）：964-972.
[4] Mantz J，Josserand J，Hamada S.Dexmedetomidine：new insights.Eur J Anaesthesiol，2011，28（1）：3—6.
[5] Dun WW， Li MJ， Wei H. et a1.The research progress of dexmedetomi--dine used in intubationpatients[J].Practical Jotmud of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease. 2011. 19（1）：156-157.
[6] 姚月勤.右美托嘧啶预防谵妄的研究进展及机制[J].药物与临床， 2009， 16（24） ：53-54.
[7] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et a1.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements[J].Drug R D，2006，7（1）：43-52.
关键词：右美托咪啶； 全身麻醉； 膀胱刺激征
术前留置导尿管是很多手术围手术期的一项重要诊疗措施，但在术后导尿管常引起膀胱刺征，患者可能出现术后躁动，会导致血压升高，甚至心脑血管意外及意外坠床等风险。右美托嘧啶是一种新型高选择性a2肾上腺受体激动剂，具有镇静镇痛的作用，作用于中枢与外周神经系统以及其他器官组织的受体，产生镇静镇痛，抗焦虑，抑制交感神经活动的效应。现就右美托咪定用于降低全麻后留置导尿管引起的膀胱刺激征疗效作探讨分析。
1.资料与方法
1.1资料收集与方法：选取行腹腔镜下胆囊切除术（LC）患者60例，文化程度均在高中以上，既往无下尿路疾病及精神疾病史，ASA分级为1～2级，无心肺功能不全，年龄在30岁到50岁之间，随机分为a/b两组，男女各30例，a组为右美托咪啶组，b组为生理盐水组，术前留置F16双腔气囊硅胶导尿管。麻醉前30min静注0.5mg阿托品，常规监测ECG和spO2，麻醉诱导：芬太尼，顺式阿曲库铵，丙泊酚，气管插管后行机械通气维持PETCO235～40mmHg，麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼，吸入七氟醚，间断静脉注射顺式阿曲库铵，手术结束前30min，a组予以右美托咪啶0.5ug/kg体重静脉泵注，b组予以生理盐水10ml泵注，手术结束时两组均予以罗哌卡因手术切口局部浸润麻醉。
1.2观察指标：
记录用药前（T1）、拔管时（T2）和拔管后5min分（T3）、拔管后30min（T4）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化；拔管后30min内的躁动评分和膀胱刺激征程度。
躁动情况采用5分分级法进行评价：1分：平静睡眠；2分：清醒，平静；3分：易怒，易激惹，哭喊；4分：难以安慰无法控制的呼喊；5分：无法安静，迷惑，谵妄。本研究认为评分3分及3分以上为躁动阳性。
膀胱刺激征严重程度分为： 0分，无尿管刺激反应；1分，仅在问及才表述轻度尿道不适；2分，自诉尿急、尿道不适，但能忍受，无需进一步处理；3分，难以忍受的尿急、下腹会阴部胀痛感等的不适，欲拔出导尿管，伴有烦躁不安、心率增快、血压增高需要进一步药物对症镇静止痛处理。本研究认为评分2分或者2分以上为膀胱刺激征阳性。
1.3统计学分析：所有数据采用SPSS统计软件包处理，所有计量资料以均数±标准差（s）表示；组间计量资料比较采用t检验；组内比较采用重复测量设计的单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用post hoe Schefe检验。计数资料的比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况：两组患者的性别、年龄及体重差异均无统计学意义。
2.2 与T1比较，a组患者MAP、HR于T2、T3、T4时差异无统计学意义（P>0.05），b组患者MAP、HR分别于T2～T3时均升高（P<0.05）。于T2～T3时，a组与b组患者MAP和HR差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组间的苏醒后躁动评分见表2。a与b两组躁动率分别为6 .7 %、36 .7 %。A 组与B组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。膀胱刺激征比较：a与b两组膀胱刺激征发生率分别为6 .7 %、50 %，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表1：a、b组不同时间点生命征比较
注：与T1比较，* P>0.05，#P<0.05；与a组比较，#P<0.05
见表2： 两组躁动评分及躁动发生率比较
注：膀胱刺激征发生率两组比较P<0.05
表3：两组膀胱刺激征程度比较
注：膀胱刺激征发生率两组比较P<0.05
2.讨论：
留置导尿管能预防膀胱过度充盈、尿潴留、观察尿量、了解病情，是很多手术围手术期的一项重要诊疗措施。在下尿路组织中，前列腺、后尿道及膀胱内分布有交感神经，粘膜对刺激非常敏感，气囊尿管作为一种侵入性异物，刺激着膀胱颈口及尿道粘膜，易致膀胱痉挛，出现尿道疼痛不适，有欲排尿的感觉，下腹部胀痛、尿频尿急会阴部疼痛、精神紧张等膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）。CRBD增加了术后并发症，如疼痛腹压增大，伤口裂开，手术部位出血，引流管脱落，出现血压升高，心率增快、烦躁不安甚至心脑血管意外等并发症，严重影响着患者的术后康复[1]。
近年来，随着医疗人性化政策下无痛医院、舒适化医疗的发展，全麻诱导后置导尿管得到提倡。麻醉后，在麻醉药的镇静、镇痛作用下，患者中枢神经系统受到不规则抑制，神经反射迟钝，使患者对各种刺激敏感度下降；减轻了紧张、焦虑及恐惧心理，且阻断支配膀胱和尿道的神经或神经丛，使尿道及膀胱括约肌松弛，尿道阻力减小，可以极大的减轻和消除患者在清醒状态下插入导尿管的痛苦不适以及焦虑紧张的情绪，使患者心率、血压保持平稳。但有研究认为全麻后患者是在无意识的状态下留置尿管，大脑对留置尿管无记忆，缺乏心理和生理认识，对置入尿管无适应性反应过程，麻醉清醒后尿道黏膜收缩出现明显的下腹憋胀，尿急，尿痛以及烦躁不安，造成苏醒期躁动[2]。 右美托咪啶是一种新型高选择性a2肾上腺受体激动剂，具有镇痛，镇静、抗焦虑及中枢抗交感等作用[3]。Mantz J等认为镇静机制与该药物作用于中枢神经系统蓝斑核有关，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，在患者苏醒之后很少产生呼吸抑制作用[4，5]。右美托嘧啶通过激动高级中枢a2受体，抑制交感神经活性，减少去甲肾上腺素的释放，减少血浆儿茶酚胺的水平，从而引起血压和心率下降[6]。我们此试验中观察组生命征的变化与之相符。有研究提示，其镇痛的途径是通过中枢和外周两方面，在解剖学中，A纤维和C纤维类伤害性感受器亦存在于内脏神经中，下泌尿道粘膜分布着丰富的神经末梢，在对外周神经的镇痛中，Dex通过A纤维和C纤维的抑制作用产生镇痛效果，在中枢镇痛方面，当伤害性的信息经神经纤维传导至脊髓背角，而右美托咪啶通过激动脊髓突触前膜和后膜上的a2受体，使神经元细胞产生超级化，降低兴奋性，从而使传递的疼痛信号受抑制[7]。但其镇痛作用不呈剂量依赖性，在0.5微克/kg时，具有封顶效应，故我们选择0.5微克/kg用于手术结束前30min静注。Mantz J等认为镇静机制与该药物作用于中枢神经系统蓝斑核有关，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，在患者苏醒之后很少产生呼吸抑制作用[5，6]。本研究资料显示试验组的尿管接受度明显优于对照组，躁动和膀胱刺激征的评分明显少于对照组，副反应少，提高患者舒适度，有利于术后的恢复，有临床推广应用价值，但右美托咪啶有可能引起心动过缓，应注意术中血压心率的监护。
参考文献：
[1]肖静. 全麻后男性患者留置尿管诱发躁动的研究进展[J].现代医学， 2012， 40（ 1） ： 125-127.
[2]郭鑫，邱秋英，万伟兰.全麻前后留置导尿管对男性手术患者苏醒期躁动及循环的影响[J].中国现代医生， 2011， 49（ 24） ： 124-126.
[3] Chrysostomou C，Sanchez—de—Toledo J.Wearden P.et a1.Periopera.tive use of dexmedetomidiue is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac surgery[J 1.Ann Trorac Suq，2011，92（3）：964-972.
[4] Mantz J，Josserand J，Hamada S.Dexmedetomidine：new insights.Eur J Anaesthesiol，2011，28（1）：3—6.
[5] Dun WW， Li MJ， Wei H. et a1.The research progress of dexmedetomi--dine used in intubationpatients[J].Practical Jotmud of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease. 2011. 19（1）：156-157.
[6] 姚月勤.右美托嘧啶预防谵妄的研究进展及机制[J].药物与临床， 2009， 16（24） ：53-54.
[7] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et a1.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements[J].Drug R D，2006，7（1）：43-52.