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【摘要】听诊是心脏体检中最有价值的一部分内容，也是《诊断学基础》传统教学的难点内容。本文从心脏基本理论出发，总结以往心脏听诊教学过程的一些得失加以总结。从中梳理出一些规律，并试图探讨中等职业教育在这个方面教学工作的优化策略。
【关键词】心脏听诊 中职教育
【中图分类号】G71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）09-0159-02
前言
中职医学生，因临床经验不足，且缺乏对教科书的分析能力。对医学基础理论及理工类学科亦不甚了解，使他们不能深度掌握听诊的要点。只能从传统教学法中吸取有限的经验知识。而传统教学法中又主要强调以听力实训为主。在实际教学过程往往缺少对课本内容的系统分析和前后文之间的对照联系，容易忽略深层理论研究。从而使学生难于从总体上把握知识结构，理路不清而致学习兴趣不佳，甚至对本节内容产生畏难情绪。因此，关键在于思路清晰，内容简单实用。有利于理解和记忆。不搞大而全的结构，不让初学者望而止步。
首先我们以“率律四音” 四个字概括出心脏听诊的基本内容。“率”代表了心率，“律”则指的心律。而“四音”分别是心音、额外心音和杂音及心包摩擦音。
一、在讲解心率时是应联系心律一起讲述。教学的关键在于理解一句话，即“在心率相同的情况下，心律整齐比不整齐更能有效地输送血液”。以帮助学生联系心脏博动的基本意义。
接下来应要耐心地解释一下，心脏每博动一次能输出血量与前一次心跳的舒张期回心血量的关系。心动周期由两个时期组成，收缩期和舒张期。收缩期心脏能射出最大血量即为舒张期的回心血量。
在一定的范围内，舒张期越长，回心血量越多，收缩期输出的血量就越多。而舒张期的长短直接心率有关，心率快时舒张期短，回心血量少，每次收缩期输出的血量少。心率慢时舒张期短，回心血量多，每次心博输出的血量多。当心律不整齐时，心率时而慢时而快，则每次心跳的输血量亦随之变化，时而多时而少。使血液在血管中的传输达不到理想的状态。从而影响到全身血液供应。
这样我们就有必要在率和律两个方面对心跳进行评估，率指数量，律则指质量。
二、心音的听诊方面，首先应说明正常有四个：第1、第2、第3、第4心音。原理上这些心音用仪器（心音记录仪）都可以记录下来。但在实际操作中，医生是以听诊器这种简单的工具来听诊心音的，因此也受限于听诊器结构过于简单以及人耳灵敏度不高。往往只能听到第1和第2心音。而第3和第4音正常情况下往往听不到。如果能听到听到第4心音往往为病理性的；同理能听到第3心音的只有部分青少年是正常的，其余大都属于属于病理性。
三、额外心音
是指正常第1心音和第2心音之外听到的附加音。不包括杂音。额外心音和心音同属于心音，因为他们都是心脏内的固有结构发出的声音。而杂音是血流加速或紊乱时冲击心内结构使其振动发出的音响。
在这一教学环节里主要强调舒张早期奔马律和开瓣音这两个额外心音。而且重点应放在舒张奔马律上，因为临床上比较常见。为器质性心脏病引起第3和第4心音增强。这样一来上下文之间就能互相呼应加强联系，也增加了可读性和趣味性。容易引发关注和学习兴趣。
1.病理性第3心音，与第1、第2心音拼成的三音律，听诊如跑马奔驰的蹄声，称为舒张期室性奔马律。
发生机制：在心室顺应性减退，并有心室舒张期负荷过重或收缩期负荷过重的情况下，已扩大的心室腔受到急速的血流充盈，使顺应性减退的室壁发生振动和膨突所致。因血流可撞击周围组织和胸壁，因此振幅大、声音响且能触及。
临床常有心肌损害的情况，如心力衰竭、心肌梗死或房室瓣关闭不全、左到右大量分流的室间隔缺损等。
病理性S3的发生与生理性S3相似，但波幅及频率较S3为高，有时可触及。
2.病理性第四心音也称为房性奔马音。此音与第1、第2心音构成的三音律，称为舒张晚期房性奔马律。
发生机制是由于心室舒张末期压力增高，或顺应性减退。以致心房为了克服心室的充盈阻力而加强收缩所致产生的异常心房音。常见于因阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏、肥厚型心肌病、主动脉狭窄等。
病理性第4心音与生理性S4相似，但振幅较大，频率较高。
四、心脏杂音：是除了心音和额外心音之外的异常听诊音。
产生机制是心脏内的血流动力学紊乱，冲击心脏内结构所发出的音响。
为了增加对杂音概念的理想可以举例说明，例如，二尖瓣狭窄时血流加速通过瓣膜狭窄处射向左心室引起室壁振动而产生隆隆样的杂音，和心衰时出现的病理性第3心音在产生的机制和实际听感上有明显的不同。
另外，课堂上除讲述杂音的特征包括最响部位、时期、性质、强度、传导等评价项目外。中职阶段重点放在瓣膜病变上，以免因内容过多而干扰主要思路。
五、心包摩擦音，指脏层和壁层心包由于生物和理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏博动时相互摩擦产生的声音。
教学关键在于指出听诊特点：
1）性质粗糙呈搔抓样，杂音表浅，非常近耳。
2）声音呈三相，即心房收缩-心室收缩-心室舒张均出现摩擦音，有时只在收缩期听到；
3）不是出现于心音之后，而往往盖过心音；
4）摩擦音一般持续时间较短，数小时至数天不等，常随不同时间或体位而改变。
5）与心跳一致，与呼吸无关，屏气时心包摩擦音仍存在，以此可与胸膜摩擦音相鉴别。
6）可在整个心前区听到，但以胸骨左缘第三、四肋间最响，坐位前倾时更明显。
7）听诊器体件向胸壁加压时，心包摩擦音可加强，有助于与皮肤摩擦音相鉴别。
8）最易混淆的是心包胸膜摩擦音，后者在心脏左界处或心尖部听得最清楚，且受呼吸运动的影响。
最后总结《心脏听诊》的主要内容，可以优化为：
1.心率、心律：分别对应着数量和质量两个方面的问题。
2.心音： 1）为了判断杂音所处的时期，必须掌握第1、第2心音的特点。
2）心音变化的临床意义；
第一心音减弱 见于心力衰竭、心肌炎、二尖瓣关闭不全；
第一心音增强 见于严重贫血、甲亢、二尖瓣狭窄；
第一心音强弱不等见心房颤动；
主动脉瓣第二心音（A2）增强 常见于高血压；
肺动脉瓣第二心音 （ P2 ） 增强 常见于肺动脉高压；
年龄关系，成人P2=A2， 儿童青少年A2>P2，老年人 P2>A2.
3）心音性质改变：胎心律和钟摆律。
3.额外心音：奔马律
4.杂音：主要用于听诊心瓣膜病变
5.心包摩擦音：主要用于听诊心包炎，掌握听诊的特点。
参考文献：
[1] 诊断学/万学红 卢雪峰主编， –8版 –北京人民卫生出版社 2013副主编 刘成玉 胡申江 康熙雄 杨炯 主审 陈文彬 潘祥林
[2] 《健康评估》/张淑爱，李学松主编 –2版 –北京：人民卫生出版社2014
基金项目：农村医学专业《诊断学》教学与国家执业技能考核标准接轨的改革与实践（C3三级13）
【关键词】心脏听诊 中职教育
【中图分类号】G71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）09-0159-02
前言
中职医学生，因临床经验不足，且缺乏对教科书的分析能力。对医学基础理论及理工类学科亦不甚了解，使他们不能深度掌握听诊的要点。只能从传统教学法中吸取有限的经验知识。而传统教学法中又主要强调以听力实训为主。在实际教学过程往往缺少对课本内容的系统分析和前后文之间的对照联系，容易忽略深层理论研究。从而使学生难于从总体上把握知识结构，理路不清而致学习兴趣不佳，甚至对本节内容产生畏难情绪。因此，关键在于思路清晰，内容简单实用。有利于理解和记忆。不搞大而全的结构，不让初学者望而止步。
首先我们以“率律四音” 四个字概括出心脏听诊的基本内容。“率”代表了心率，“律”则指的心律。而“四音”分别是心音、额外心音和杂音及心包摩擦音。
一、在讲解心率时是应联系心律一起讲述。教学的关键在于理解一句话，即“在心率相同的情况下，心律整齐比不整齐更能有效地输送血液”。以帮助学生联系心脏博动的基本意义。
接下来应要耐心地解释一下，心脏每博动一次能输出血量与前一次心跳的舒张期回心血量的关系。心动周期由两个时期组成，收缩期和舒张期。收缩期心脏能射出最大血量即为舒张期的回心血量。
在一定的范围内，舒张期越长，回心血量越多，收缩期输出的血量就越多。而舒张期的长短直接心率有关，心率快时舒张期短，回心血量少，每次收缩期输出的血量少。心率慢时舒张期短，回心血量多，每次心博输出的血量多。当心律不整齐时，心率时而慢时而快，则每次心跳的输血量亦随之变化，时而多时而少。使血液在血管中的传输达不到理想的状态。从而影响到全身血液供应。
这样我们就有必要在率和律两个方面对心跳进行评估，率指数量，律则指质量。
二、心音的听诊方面，首先应说明正常有四个：第1、第2、第3、第4心音。原理上这些心音用仪器（心音记录仪）都可以记录下来。但在实际操作中，医生是以听诊器这种简单的工具来听诊心音的，因此也受限于听诊器结构过于简单以及人耳灵敏度不高。往往只能听到第1和第2心音。而第3和第4音正常情况下往往听不到。如果能听到听到第4心音往往为病理性的；同理能听到第3心音的只有部分青少年是正常的，其余大都属于属于病理性。
三、额外心音
是指正常第1心音和第2心音之外听到的附加音。不包括杂音。额外心音和心音同属于心音，因为他们都是心脏内的固有结构发出的声音。而杂音是血流加速或紊乱时冲击心内结构使其振动发出的音响。
在这一教学环节里主要强调舒张早期奔马律和开瓣音这两个额外心音。而且重点应放在舒张奔马律上，因为临床上比较常见。为器质性心脏病引起第3和第4心音增强。这样一来上下文之间就能互相呼应加强联系，也增加了可读性和趣味性。容易引发关注和学习兴趣。
1.病理性第3心音，与第1、第2心音拼成的三音律，听诊如跑马奔驰的蹄声，称为舒张期室性奔马律。
发生机制：在心室顺应性减退，并有心室舒张期负荷过重或收缩期负荷过重的情况下，已扩大的心室腔受到急速的血流充盈，使顺应性减退的室壁发生振动和膨突所致。因血流可撞击周围组织和胸壁，因此振幅大、声音响且能触及。
临床常有心肌损害的情况，如心力衰竭、心肌梗死或房室瓣关闭不全、左到右大量分流的室间隔缺损等。
病理性S3的发生与生理性S3相似，但波幅及频率较S3为高，有时可触及。
2.病理性第四心音也称为房性奔马音。此音与第1、第2心音构成的三音律，称为舒张晚期房性奔马律。
发生机制是由于心室舒张末期压力增高，或顺应性减退。以致心房为了克服心室的充盈阻力而加强收缩所致产生的异常心房音。常见于因阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏、肥厚型心肌病、主动脉狭窄等。
病理性第4心音与生理性S4相似，但振幅较大，频率较高。
四、心脏杂音：是除了心音和额外心音之外的异常听诊音。
产生机制是心脏内的血流动力学紊乱，冲击心脏内结构所发出的音响。
为了增加对杂音概念的理想可以举例说明，例如，二尖瓣狭窄时血流加速通过瓣膜狭窄处射向左心室引起室壁振动而产生隆隆样的杂音，和心衰时出现的病理性第3心音在产生的机制和实际听感上有明显的不同。
另外，课堂上除讲述杂音的特征包括最响部位、时期、性质、强度、传导等评价项目外。中职阶段重点放在瓣膜病变上，以免因内容过多而干扰主要思路。
五、心包摩擦音，指脏层和壁层心包由于生物和理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏博动时相互摩擦产生的声音。
教学关键在于指出听诊特点：
1）性质粗糙呈搔抓样，杂音表浅，非常近耳。
2）声音呈三相，即心房收缩-心室收缩-心室舒张均出现摩擦音，有时只在收缩期听到；
3）不是出现于心音之后，而往往盖过心音；
4）摩擦音一般持续时间较短，数小时至数天不等，常随不同时间或体位而改变。
5）与心跳一致，与呼吸无关，屏气时心包摩擦音仍存在，以此可与胸膜摩擦音相鉴别。
6）可在整个心前区听到，但以胸骨左缘第三、四肋间最响，坐位前倾时更明显。
7）听诊器体件向胸壁加压时，心包摩擦音可加强，有助于与皮肤摩擦音相鉴别。
8）最易混淆的是心包胸膜摩擦音，后者在心脏左界处或心尖部听得最清楚，且受呼吸运动的影响。
最后总结《心脏听诊》的主要内容，可以优化为：
1.心率、心律：分别对应着数量和质量两个方面的问题。
2.心音： 1）为了判断杂音所处的时期，必须掌握第1、第2心音的特点。
2）心音变化的临床意义；
第一心音减弱 见于心力衰竭、心肌炎、二尖瓣关闭不全；
第一心音增强 见于严重贫血、甲亢、二尖瓣狭窄；
第一心音强弱不等见心房颤动；
主动脉瓣第二心音（A2）增强 常见于高血压；
肺动脉瓣第二心音 （ P2 ） 增强 常见于肺动脉高压；
年龄关系，成人P2=A2， 儿童青少年A2>P2，老年人 P2>A2.
3）心音性质改变：胎心律和钟摆律。
3.额外心音：奔马律
4.杂音：主要用于听诊心瓣膜病变
5.心包摩擦音：主要用于听诊心包炎，掌握听诊的特点。
参考文献：
[1] 诊断学/万学红 卢雪峰主编， –8版 –北京人民卫生出版社 2013副主编 刘成玉 胡申江 康熙雄 杨炯 主审 陈文彬 潘祥林
[2] 《健康评估》/张淑爱，李学松主编 –2版 –北京：人民卫生出版社2014
基金项目：农村医学专业《诊断学》教学与国家执业技能考核标准接轨的改革与实践（C3三级13）