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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.327
大多数化疗药物对血管内膜刺激性较大，一但渗漏于血管外，轻者造成皮肤组织肿胀、疼痛，重者科导致局部组织溃烂、坏死，更严重者甚至经久不愈、溃烂可深及肌腱及关节，最后达到需外科请创、换药、植皮，甚至截肢。不仅给患者身心带来伤害，影响治疗计划，而且易产生医疗纠纷。为此，避免、减少化疗药物外渗是我们义不容辞的责任。2009～2010年运用PDCA循环法(计划plan、执行do、检查check、处理action)降低化疗药物外渗取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2009年12月～2010年12月收治进行化疗患者108例，女40例，男68例；年龄4～65岁。其中以白血病为主88例；肾病20例。
方法：PDCA循环法包括4个阶段、8个步骤。第1阶段为计划阶段(包括4个步骤：找出问题、分析原因、确定目标、制订计划)。第2阶段为实施阶段。第3阶段为检查阶段。第4阶段为处理阶段(包括巩固措施，针对执行中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下1个PDCA循环中解决)。
计划阶段(p)：⑴患者自身因素：①化疗及其不良反应使患者产生焦虑、恐惧的心理。②肢体活动，输注化疗药物过程中，因患者对化疗药物毒不良反应不了解，肢体过多活动使针尖移位刺破血管。③血管条件，肥胖、老年患者、长期化疗者血管可视性差、血管弹性和血流速度较低，易发生外渗。长期静脉注射化疗药物使血管脆性增加。⑵护理人员的素质：①护士的专科知识缺乏，对化疗药物输注流程及对化疗药物不良反应未掌握；②护士责任心不强，没有按照化疗药物输注流程操作，巡回不及时；③对患者宣教不到位，导致患者在输注化疗药物过程当中，肢体未制动，肢体活动过多，引起化疗药物的外渗；④护理人员静脉穿刺水平差，是导致血管损伤药物外渗的原因，如穿刺时针尖刺破对侧血管或针尖斜角未能完全进入血管腔，致使药物外渗至皮下组织，或针柄固定不当引起针尖滑脱，通过临床发现针尖在血管内的角度≥20°时，针尖易刺激血管下壁引起渗漏。⑤管理人员督查不够。⑶药物因素：与药物的pH值、渗透压、浓度、速度及用药时间、对细胞的毒性等因素有关，强刺激的化疗药物在短时间内大剂量快速进入血管或弱刺激性药物长时间输注均对血管造成损伤。⑷物理因素：物理因素有：环境温度，溶液中的不稳定性颗粒，放置时间，液体量、浓度、压力。
执行阶段(d)：
⑴针对计划中提出的问题，进行实际操作，也是PDCA循环中的重要环节。①化疗前应与患者有效沟通，做好心理疏导，鼓励患者之间交流，建立安静舒适的治疗环境，树立战胜疾病的信心；②化疗前做好宣教工作，应向患者及家属说明化疗的目的、名称、作用，化疗的必要性、不良反应和预防措施，并注意观察患者的反应；③肢体制动，避免肢体活动过多导致外渗；④对血管可视性差、血管弹性和血流速度较低及血管较脆的化疗者选用PICC管应用。
⑵护理人员应本着以患者为中心的服务宗旨，要做到规范、熟练、自信，才能给患者安全感、信任感，使患者的痛苦降至最低限度，避免护理差错和护理纠纷［1］。①定期进行专科知识培训，提高护理人员的专科知识水平，做好宣教工作；②提高护士的穿刺水平，做到一针见血。穿刺尽量由高年资责任护士或责任组长负责操作，由护士长进行监督，及时发现及时处理；③培养护士责任心：责任护士应经常巡视病房，一般药物每5～10分钟巡视1次，抽回血证明针头在血管内无外渗，强刺激性药物在输注过程专人守护。观察输液情况，如点滴是否通畅，回血情况，滴注速度，穿刺部位有无肿胀，及时倾听患者主诉，并记录观察的内容；④交接班时严格做到书面床头交接班；⑤制定静脉使用计划［2］，对强刺激性或发疱性药物应选弹性好、回流畅的上肢静脉，避开肌腱、神经、关节部位，左右交替使用，使损伤的静脉得以修复，原则上从远心端到近心端，从背侧到内侧。而非化疗性药物或静脉采血应选用小静脉，原则上由小静脉到大静脉，由远心端到近心端。对上腔静脉综合征患者化疗必须选择下肢静脉，乳癌根治术后不在患侧上肢给药［3］。避免静脉反复穿刺，可使用静脉留置针，一般可保留3～5天。对血管条件差或长期化疗者可选用PICC管，减少对外周静脉的刺激。达到保护血管的目的。⑥静脉注射化疗药时，切忌直接用化疗药物穿刺，应以较快的速度输注20ml以上的5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，确认有回血无渗漏后注入化疗药物，并告知患者给药期间注射侧肢体制动，注射部位如有不适或疼痛应立即通知护士。如果给药方式为静脉推注时，先用0.9%氯化钠注射液以较快的速度输注20ml以上，再接化疗药物，在推注化疗药物时边抽回血边推注，时刻观察注射部位如有不适或疼痛，化疗药物推完接0.9%氯化钠注射液时，勿抽回血，因为这时抽回血会将管道里的残余药物抽回到0.9%氯化钠注射液里，就失去了0.9%氯化钠注射液冲管的作用，在拔针的过程当中造成冲管用的9%氯化钠注射液里的化疗药外渗。还应避免在24小时内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免抗癌药物从前1次穿刺点外渗。在穿刺过程中，避免用针头在组织中探寻静脉，这样会损伤静脉的完整性。拔针后迅速压迫30分钟，并抬高肢体。
⑶合理使用药物：①稀释化疗药物时应严格执行无菌技术操作原则和查对制度，液量不宜过多，浓度不宜过高；②化疗过程中严格掌握原则，确保针尖在血管内再注入化疗药物，输注两瓶化疗药物时，中间用生理盐水冲洗，注射后用生理盐水冲管使残余药物全部输入；③化疗药物给药速度不宜过快，应遵循先慢后快的原则。为使药物匀速进入血管可使用输液泵或注射泵，避免输液过快造成血管受到强力刺激而出现损伤。
⑷护士应具备对化疗药物渗漏处理的能力：①立即停止输液：保留针头及注射器进行抽吸，尽量吸出皮管内皮下的残液，并抬高患肢。②冰敷：以穿刺点为中心，沿血管走向冰敷，一般使用24小时，有时可延长，起到止痛减少药物外渗的作用，但必须加强观察，防止冻伤。③药物湿敷：用20%的硫酸镁湿敷起到消肿的作用。④使用解毒剂［5］。用地塞米松5mg+利多卡因5ml，局部封闭，1次/日，连续3天。长春碱类使用透明质酸酶。氮芥、顺铂用10%硫氮硫酸钠。柔红霉素用5%碳酸氢钠。⑤渗漏24小时后可使用理疗：如红外线、超短波等。并进行功能锻炼。
⑸注射后告知患者：在化疗间歇期间，如果需要应用其他药物时，尽可能用下肢静脉。保存上肢血管的完好率，以作到合理使用静脉、减少外渗。因本科室化疗以门诊化疗为主，所以要建立随访资料。进行追踪随访，化疗后根据化疗药物刺激性要求责任护士连续7天追踪观察注射部位、沿静脉走向皮肤色泽、肿胀大小、疼痛的反应。
检查阶段(c)：对以上执行阶段的落实情况。①责任护士对化疗患者进行检查。包括患者的心理状况，相关知识的掌握、了解，注射肢体移动的正确方式。②护士长对化疗患者进行检查，如注射中有无告知注射肢体移动的正确方式，外渗的预防、化疗药物的不良反应、乳腺癌患者是否了解半年内不能用患侧肢体用药等。对护士的检查，包括护士的专科知识、穿刺水平、药物渗漏处理能力及工作态度等等进行检查。
处理阶段(a)：根据责任护士、护士长对患者的评估、检查，分析护理工作中存在的问题，提出解决和防范措施，重新制定下一个循环方案、解决未达到的目标，直至全部解决。例如：患者肢体活动过多，护士巡视未及时，导致药物外渗，下次重点应放在患者健康宣教和护士职责管理上；又如护士在化疗时把穿刺部位选在了抽取血液标本的下方(＜24小时)，结果在抽取血液标本的位置上出现了外渗，下次重点则放在专科知识培训上。
结果
运用PDCA循环法后，提高了护士的交流、沟通技巧，拉近了护患的距离，减少了护理纠纷，最重要的是降低了化疗的外渗率。2008～2009年化疗外渗率2.7%，2009～2010外渗率0.92%，且在＜1cm时发现的，做到了早发现、早处理。
讨论
在护理工作中，运用PDCA循环法是可行的。PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代提出的，又称戴明循环。是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的一套工作程序，已被人们作为“管理化”的基本方法。它强调全员参与与持续改进的原则。在降低化疗药物外渗率的过程中，不断寻找问题、制订计划、解决问题、直至达到目标。从而使外渗率从2.7%降至0.92%。
减轻病痛、促进健康、保护生命是我们共同的目标，降低外渗率、减轻患者身心之痛是共赢之乐事。
PDCA循环法达到了全员参与、全程健康，通过交流、沟通，制定静脉使用计划，学习专科知识、加强技能培训等，全科护士提高了整体水平。同时也提高了患者的满意率，减少了护理纠纷。
参考文献
1 刘玉文,段丽英.预防化疗患者静脉渗漏的监护.护理研究,2004,18(5):921.
2 张玉英.静脉注射刺激性抗癌药物渗漏的对策.实用护理杂志,1994,10(12):22.
3 陈君华.如何保护静脉化疗患者的血管.中华护理杂志,1994,29(2):90.
4 王建霞.保护静脉与化疗.实用护理杂志,1995,11(12):398.
5 张晓云.静脉注射化疗药物外漏的临床处理体会.中华护理杂志,1992,27(9):449.
大多数化疗药物对血管内膜刺激性较大，一但渗漏于血管外，轻者造成皮肤组织肿胀、疼痛，重者科导致局部组织溃烂、坏死，更严重者甚至经久不愈、溃烂可深及肌腱及关节，最后达到需外科请创、换药、植皮，甚至截肢。不仅给患者身心带来伤害，影响治疗计划，而且易产生医疗纠纷。为此，避免、减少化疗药物外渗是我们义不容辞的责任。2009～2010年运用PDCA循环法(计划plan、执行do、检查check、处理action)降低化疗药物外渗取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2009年12月～2010年12月收治进行化疗患者108例，女40例，男68例；年龄4～65岁。其中以白血病为主88例；肾病20例。
方法：PDCA循环法包括4个阶段、8个步骤。第1阶段为计划阶段(包括4个步骤：找出问题、分析原因、确定目标、制订计划)。第2阶段为实施阶段。第3阶段为检查阶段。第4阶段为处理阶段(包括巩固措施，针对执行中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下1个PDCA循环中解决)。
计划阶段(p)：⑴患者自身因素：①化疗及其不良反应使患者产生焦虑、恐惧的心理。②肢体活动，输注化疗药物过程中，因患者对化疗药物毒不良反应不了解，肢体过多活动使针尖移位刺破血管。③血管条件，肥胖、老年患者、长期化疗者血管可视性差、血管弹性和血流速度较低，易发生外渗。长期静脉注射化疗药物使血管脆性增加。⑵护理人员的素质：①护士的专科知识缺乏，对化疗药物输注流程及对化疗药物不良反应未掌握；②护士责任心不强，没有按照化疗药物输注流程操作，巡回不及时；③对患者宣教不到位，导致患者在输注化疗药物过程当中，肢体未制动，肢体活动过多，引起化疗药物的外渗；④护理人员静脉穿刺水平差，是导致血管损伤药物外渗的原因，如穿刺时针尖刺破对侧血管或针尖斜角未能完全进入血管腔，致使药物外渗至皮下组织，或针柄固定不当引起针尖滑脱，通过临床发现针尖在血管内的角度≥20°时，针尖易刺激血管下壁引起渗漏。⑤管理人员督查不够。⑶药物因素：与药物的pH值、渗透压、浓度、速度及用药时间、对细胞的毒性等因素有关，强刺激的化疗药物在短时间内大剂量快速进入血管或弱刺激性药物长时间输注均对血管造成损伤。⑷物理因素：物理因素有：环境温度，溶液中的不稳定性颗粒，放置时间，液体量、浓度、压力。
执行阶段(d)：
⑴针对计划中提出的问题，进行实际操作，也是PDCA循环中的重要环节。①化疗前应与患者有效沟通，做好心理疏导，鼓励患者之间交流，建立安静舒适的治疗环境，树立战胜疾病的信心；②化疗前做好宣教工作，应向患者及家属说明化疗的目的、名称、作用，化疗的必要性、不良反应和预防措施，并注意观察患者的反应；③肢体制动，避免肢体活动过多导致外渗；④对血管可视性差、血管弹性和血流速度较低及血管较脆的化疗者选用PICC管应用。
⑵护理人员应本着以患者为中心的服务宗旨，要做到规范、熟练、自信，才能给患者安全感、信任感，使患者的痛苦降至最低限度，避免护理差错和护理纠纷［1］。①定期进行专科知识培训，提高护理人员的专科知识水平，做好宣教工作；②提高护士的穿刺水平，做到一针见血。穿刺尽量由高年资责任护士或责任组长负责操作，由护士长进行监督，及时发现及时处理；③培养护士责任心：责任护士应经常巡视病房，一般药物每5～10分钟巡视1次，抽回血证明针头在血管内无外渗，强刺激性药物在输注过程专人守护。观察输液情况，如点滴是否通畅，回血情况，滴注速度，穿刺部位有无肿胀，及时倾听患者主诉，并记录观察的内容；④交接班时严格做到书面床头交接班；⑤制定静脉使用计划［2］，对强刺激性或发疱性药物应选弹性好、回流畅的上肢静脉，避开肌腱、神经、关节部位，左右交替使用，使损伤的静脉得以修复，原则上从远心端到近心端，从背侧到内侧。而非化疗性药物或静脉采血应选用小静脉，原则上由小静脉到大静脉，由远心端到近心端。对上腔静脉综合征患者化疗必须选择下肢静脉，乳癌根治术后不在患侧上肢给药［3］。避免静脉反复穿刺，可使用静脉留置针，一般可保留3～5天。对血管条件差或长期化疗者可选用PICC管，减少对外周静脉的刺激。达到保护血管的目的。⑥静脉注射化疗药时，切忌直接用化疗药物穿刺，应以较快的速度输注20ml以上的5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，确认有回血无渗漏后注入化疗药物，并告知患者给药期间注射侧肢体制动，注射部位如有不适或疼痛应立即通知护士。如果给药方式为静脉推注时，先用0.9%氯化钠注射液以较快的速度输注20ml以上，再接化疗药物，在推注化疗药物时边抽回血边推注，时刻观察注射部位如有不适或疼痛，化疗药物推完接0.9%氯化钠注射液时，勿抽回血，因为这时抽回血会将管道里的残余药物抽回到0.9%氯化钠注射液里，就失去了0.9%氯化钠注射液冲管的作用，在拔针的过程当中造成冲管用的9%氯化钠注射液里的化疗药外渗。还应避免在24小时内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免抗癌药物从前1次穿刺点外渗。在穿刺过程中，避免用针头在组织中探寻静脉，这样会损伤静脉的完整性。拔针后迅速压迫30分钟，并抬高肢体。
⑶合理使用药物：①稀释化疗药物时应严格执行无菌技术操作原则和查对制度，液量不宜过多，浓度不宜过高；②化疗过程中严格掌握原则，确保针尖在血管内再注入化疗药物，输注两瓶化疗药物时，中间用生理盐水冲洗，注射后用生理盐水冲管使残余药物全部输入；③化疗药物给药速度不宜过快，应遵循先慢后快的原则。为使药物匀速进入血管可使用输液泵或注射泵，避免输液过快造成血管受到强力刺激而出现损伤。
⑷护士应具备对化疗药物渗漏处理的能力：①立即停止输液：保留针头及注射器进行抽吸，尽量吸出皮管内皮下的残液，并抬高患肢。②冰敷：以穿刺点为中心，沿血管走向冰敷，一般使用24小时，有时可延长，起到止痛减少药物外渗的作用，但必须加强观察，防止冻伤。③药物湿敷：用20%的硫酸镁湿敷起到消肿的作用。④使用解毒剂［5］。用地塞米松5mg+利多卡因5ml，局部封闭，1次/日，连续3天。长春碱类使用透明质酸酶。氮芥、顺铂用10%硫氮硫酸钠。柔红霉素用5%碳酸氢钠。⑤渗漏24小时后可使用理疗：如红外线、超短波等。并进行功能锻炼。
⑸注射后告知患者：在化疗间歇期间，如果需要应用其他药物时，尽可能用下肢静脉。保存上肢血管的完好率，以作到合理使用静脉、减少外渗。因本科室化疗以门诊化疗为主，所以要建立随访资料。进行追踪随访，化疗后根据化疗药物刺激性要求责任护士连续7天追踪观察注射部位、沿静脉走向皮肤色泽、肿胀大小、疼痛的反应。
检查阶段(c)：对以上执行阶段的落实情况。①责任护士对化疗患者进行检查。包括患者的心理状况，相关知识的掌握、了解，注射肢体移动的正确方式。②护士长对化疗患者进行检查，如注射中有无告知注射肢体移动的正确方式，外渗的预防、化疗药物的不良反应、乳腺癌患者是否了解半年内不能用患侧肢体用药等。对护士的检查，包括护士的专科知识、穿刺水平、药物渗漏处理能力及工作态度等等进行检查。
处理阶段(a)：根据责任护士、护士长对患者的评估、检查，分析护理工作中存在的问题，提出解决和防范措施，重新制定下一个循环方案、解决未达到的目标，直至全部解决。例如：患者肢体活动过多，护士巡视未及时，导致药物外渗，下次重点应放在患者健康宣教和护士职责管理上；又如护士在化疗时把穿刺部位选在了抽取血液标本的下方(＜24小时)，结果在抽取血液标本的位置上出现了外渗，下次重点则放在专科知识培训上。
结果
运用PDCA循环法后，提高了护士的交流、沟通技巧，拉近了护患的距离，减少了护理纠纷，最重要的是降低了化疗的外渗率。2008～2009年化疗外渗率2.7%，2009～2010外渗率0.92%，且在＜1cm时发现的，做到了早发现、早处理。
讨论
在护理工作中，运用PDCA循环法是可行的。PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代提出的，又称戴明循环。是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的一套工作程序，已被人们作为“管理化”的基本方法。它强调全员参与与持续改进的原则。在降低化疗药物外渗率的过程中，不断寻找问题、制订计划、解决问题、直至达到目标。从而使外渗率从2.7%降至0.92%。
减轻病痛、促进健康、保护生命是我们共同的目标，降低外渗率、减轻患者身心之痛是共赢之乐事。
PDCA循环法达到了全员参与、全程健康，通过交流、沟通，制定静脉使用计划，学习专科知识、加强技能培训等，全科护士提高了整体水平。同时也提高了患者的满意率，减少了护理纠纷。
参考文献
1 刘玉文,段丽英.预防化疗患者静脉渗漏的监护.护理研究,2004,18(5):921.
2 张玉英.静脉注射刺激性抗癌药物渗漏的对策.实用护理杂志,1994,10(12):22.
3 陈君华.如何保护静脉化疗患者的血管.中华护理杂志,1994,29(2):90.
4 王建霞.保护静脉与化疗.实用护理杂志,1995,11(12):398.
5 张晓云.静脉注射化疗药物外漏的临床处理体会.中华护理杂志,1992,27(9):449.