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肝硬变是临床常见的终末期肝病，由于机体免疫力下降，临床除了以肝功能严重受损和门静脉高压外［1］，晚期常出现上消化道大出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，其中上消化道出血为肝硬变最常见的并发症［2］。2005年8月～2009年10月收治肝硬变并发上消化道出血患者51例，回顾临床护理情况，探讨肝硬变并上消化道出血的临床护理要点。
临床资料
2005年8月～2011年8月收治肝硬变并发上消化道出血患者44例，男31例，女13例，年龄33～68岁，平均516岁，本组患者经胃镜或钡餐证实均有食管胃底静脉曲张，食管吞钡X线主要表现为呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，而胃底静脉曲张主要表现为菊花样充盈缺损，其中重度食管胃底静脉曲张19例，轻中度曲张25例。经积极抢救成功36例，止血效果不满意5例，后行外科手术治疗。本组患者死亡3例，死亡主要原因为并发肝肾多器官功能衰竭。
护理措施
本组患者病情危重，在抢救过程中及时、准确的治疗及护理是成功救治不可或缺的重要保证［3］，主要的治疗和护理措施如下。
心理护理：肝硬变并大出血患者往往担心不能尽快控制出血而危及生命，容易产生焦虑、烦躁和恐惧心理，甚至有绝望和濒死感［4］。所以大出血期间尽量安慰患者，分散其注意力，减轻恐惧感，稳定情绪，有利于止血。
一般护理：大出血时应嘱咐患者绝对卧床休息，保持呼吸道通畅。避免呕血时血液吸入引起窒息，头偏向一侧，必要时氧气吸入，以33%～41%流量吸氧为宜，并抬高下肢，以增加回心血量，活动性出血期间应禁食。严密监测生命体征、神志及尿量变化。观察呕血及黑便情况，定期复查血常规，必要时行中心静脉压测定。
积极补充血容量：对肝硬变并大出血患者应迅速建立静脉通道，对有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条保证通畅快速输血，尽量用新鲜血，另一条用于静脉输注平衡液或葡萄糖盐水、保肝护肝、抗菌用药。同时监测生命体征和血容量的变化。
止血措施：①药物止血：血管加压素0.2～0.4U/分静脉持续滴入，同时使用硝酸甘油以降低门静脉高压，减少其药物的不良反应，但如果有冠心病患者尽量不要使用血管加压素。以免发生心律失常甚至心肌梗死，可以使用生长抑素类药物如施他宁等疗效较好［5］。除了全身应用止血药物外，局部使用止血药物也很重要常用去甲肾上腺素4～8mg加入200ml冰盐水，分次口服或胃内灌注，可使胃壁小静脉，小动脉收缩止血。15分钟左右后再使用凝血酶、云南白药等药物，这样，可使形成的血液块容易凝结在血管破裂口，迅速达到止血目的。②三腔二囊管压迫止血：用三腔二囊管压迫止血时，应注意插管的深度(55～65cm)，定时放气、注气，胃气囊注气使压力达到50～70mmHg，向外加压牵引以压迫胃底，若未能止血，再向食管气囊注气使囊内压达到35～45mmHg，压迫食管曲张静脉，每隔12小时将食管气囊放气15～30分钟，以免气囊压迫过久导致黏膜糜烂或坏死。气囊压迫时间一般3～5天，如出血已停止24小时可放气留管观察24小时，无出血则可拔管，拔管要轻柔，以免损伤黏膜再度出血［6］。③内镜治疗：在内镜下注入硬化剂至曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，达到有效止血目的，还可有效防止早期再出血。
饮食护理：饮食的原则应根据病情的需要而定，随时调整。大出血期间和严重呕血伴恶心、呕吐时禁食。少量出血且无呕吐时选用温凉流质饮食。出血停止后，改为半流质饮食，少量多餐，进食易消化、高热量、高维生素、少渣饮食。限制蛋白质入量(每天＜25g)，以防治肝性脑病发生。
恢复期的护理：食管-胃底静脉曲张破裂出血易反复出血，因此在出血控制后仍应密切观察有无再出血，如呕血或黑便次数增加，排出物颜色变红，血压、脉搏不稳，出现上腹痛，血压下降，烦躁等，提示有出血的可能，应立即卧床休息。要注意劳逸结合，切忌突然大量活动，生活要有规律，戒烟戒酒，禁止使用对肝脏有损害的药物，不滥用药物。
预防肝性脑病：肝性脑病又称肝昏迷，是由于肝细胞功能衰竭，或广泛门-腔侧支循环或门-腔静脉分流术后使来自肠道的有毒分解产物未能被肝细胞代谢解毒而进入循环，产生中枢神经系统的功能障碍，而引起精神、神经症状或昏迷［7］。尽快清洁胃肠道，消除胃肠道内积食、积血或其他含氨物，可起到良好的辅助治疗作用。采用灌肠和导泻法，用生理盐水800～1000ml，行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁3O～60ml导泻，忌用肥皂液灌肠，应密切观察患者的语言、行为、神志等，如出现语言混乱，行为异常等肝性脑病前兆症状则应及时报告医生。同时限制钠盐及蛋白质，预防肝性脑病的发生。
讨 论
上消化道出血是肝硬变患者常见的并发症及死亡的重要原因之一。一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克，诱发肝昏迷，威胁生命。
因此，密切观察病情变化，准确及时的抢救和处理是肝硬变合并上消化道出血抢救成功的保证，同时做好心理护理也很重要。患者良好心理状态对配合临床治疗及疾病的康复起着促进作用。因此医生和护士不仅要有敏锐的观察力，娴熟的抢救技术，还要有冷静的头脑，正确的判断和预见性，这样才能更好地服务患者，挽救患者的生命。
参考文献
1 周冰,王燕,王风华,等.老年人上消化道出血临床分析［J］.现代医药卫生,2005,21(18):2417.
2 李映菊,汪煜华,刘玉关,等.白屈菜红碱对肝纤维化大鼠肝脏病理学和肝脏脯氨酸含量的影响［J］.实用肝脏病杂志,2009,12(3):167.
3 李燕玲,王雅玲.肝硬变并上消化道出血的护理体会［J］.中国医学杂志,2005,3(5):249.
4 李嘉佳,余小容.慢性重型肝炎上消化道出血的预见性护理［J］.第三军医大学学报,2003,25(12):1100.
5 陈月桃.肝硬变合并上消化道出血70例护理［J］.中国误诊学杂志,2005,5(1):160.
6 孙莲娣.肝硬变合并急性上消化道大出血的护理体会［J］.实用医学杂志,2007,8:1263.
7 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:1685.
临床资料
2005年8月～2011年8月收治肝硬变并发上消化道出血患者44例，男31例，女13例，年龄33～68岁，平均516岁，本组患者经胃镜或钡餐证实均有食管胃底静脉曲张，食管吞钡X线主要表现为呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，而胃底静脉曲张主要表现为菊花样充盈缺损，其中重度食管胃底静脉曲张19例，轻中度曲张25例。经积极抢救成功36例，止血效果不满意5例，后行外科手术治疗。本组患者死亡3例，死亡主要原因为并发肝肾多器官功能衰竭。
护理措施
本组患者病情危重，在抢救过程中及时、准确的治疗及护理是成功救治不可或缺的重要保证［3］，主要的治疗和护理措施如下。
心理护理：肝硬变并大出血患者往往担心不能尽快控制出血而危及生命，容易产生焦虑、烦躁和恐惧心理，甚至有绝望和濒死感［4］。所以大出血期间尽量安慰患者，分散其注意力，减轻恐惧感，稳定情绪，有利于止血。
一般护理：大出血时应嘱咐患者绝对卧床休息，保持呼吸道通畅。避免呕血时血液吸入引起窒息，头偏向一侧，必要时氧气吸入，以33%～41%流量吸氧为宜，并抬高下肢，以增加回心血量，活动性出血期间应禁食。严密监测生命体征、神志及尿量变化。观察呕血及黑便情况，定期复查血常规，必要时行中心静脉压测定。
积极补充血容量：对肝硬变并大出血患者应迅速建立静脉通道，对有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条保证通畅快速输血，尽量用新鲜血，另一条用于静脉输注平衡液或葡萄糖盐水、保肝护肝、抗菌用药。同时监测生命体征和血容量的变化。
止血措施：①药物止血：血管加压素0.2～0.4U/分静脉持续滴入，同时使用硝酸甘油以降低门静脉高压，减少其药物的不良反应，但如果有冠心病患者尽量不要使用血管加压素。以免发生心律失常甚至心肌梗死，可以使用生长抑素类药物如施他宁等疗效较好［5］。除了全身应用止血药物外，局部使用止血药物也很重要常用去甲肾上腺素4～8mg加入200ml冰盐水，分次口服或胃内灌注，可使胃壁小静脉，小动脉收缩止血。15分钟左右后再使用凝血酶、云南白药等药物，这样，可使形成的血液块容易凝结在血管破裂口，迅速达到止血目的。②三腔二囊管压迫止血：用三腔二囊管压迫止血时，应注意插管的深度(55～65cm)，定时放气、注气，胃气囊注气使压力达到50～70mmHg，向外加压牵引以压迫胃底，若未能止血，再向食管气囊注气使囊内压达到35～45mmHg，压迫食管曲张静脉，每隔12小时将食管气囊放气15～30分钟，以免气囊压迫过久导致黏膜糜烂或坏死。气囊压迫时间一般3～5天，如出血已停止24小时可放气留管观察24小时，无出血则可拔管，拔管要轻柔，以免损伤黏膜再度出血［6］。③内镜治疗：在内镜下注入硬化剂至曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，达到有效止血目的，还可有效防止早期再出血。
饮食护理：饮食的原则应根据病情的需要而定，随时调整。大出血期间和严重呕血伴恶心、呕吐时禁食。少量出血且无呕吐时选用温凉流质饮食。出血停止后，改为半流质饮食，少量多餐，进食易消化、高热量、高维生素、少渣饮食。限制蛋白质入量(每天＜25g)，以防治肝性脑病发生。
恢复期的护理：食管-胃底静脉曲张破裂出血易反复出血，因此在出血控制后仍应密切观察有无再出血，如呕血或黑便次数增加，排出物颜色变红，血压、脉搏不稳，出现上腹痛，血压下降，烦躁等，提示有出血的可能，应立即卧床休息。要注意劳逸结合，切忌突然大量活动，生活要有规律，戒烟戒酒，禁止使用对肝脏有损害的药物，不滥用药物。
预防肝性脑病：肝性脑病又称肝昏迷，是由于肝细胞功能衰竭，或广泛门-腔侧支循环或门-腔静脉分流术后使来自肠道的有毒分解产物未能被肝细胞代谢解毒而进入循环，产生中枢神经系统的功能障碍，而引起精神、神经症状或昏迷［7］。尽快清洁胃肠道，消除胃肠道内积食、积血或其他含氨物，可起到良好的辅助治疗作用。采用灌肠和导泻法，用生理盐水800～1000ml，行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁3O～60ml导泻，忌用肥皂液灌肠，应密切观察患者的语言、行为、神志等，如出现语言混乱，行为异常等肝性脑病前兆症状则应及时报告医生。同时限制钠盐及蛋白质，预防肝性脑病的发生。
讨 论
上消化道出血是肝硬变患者常见的并发症及死亡的重要原因之一。一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克，诱发肝昏迷，威胁生命。
因此，密切观察病情变化，准确及时的抢救和处理是肝硬变合并上消化道出血抢救成功的保证，同时做好心理护理也很重要。患者良好心理状态对配合临床治疗及疾病的康复起着促进作用。因此医生和护士不仅要有敏锐的观察力，娴熟的抢救技术，还要有冷静的头脑，正确的判断和预见性，这样才能更好地服务患者，挽救患者的生命。
参考文献
1 周冰,王燕,王风华,等.老年人上消化道出血临床分析［J］.现代医药卫生,2005,21(18):2417.
2 李映菊,汪煜华,刘玉关,等.白屈菜红碱对肝纤维化大鼠肝脏病理学和肝脏脯氨酸含量的影响［J］.实用肝脏病杂志,2009,12(3):167.
3 李燕玲,王雅玲.肝硬变并上消化道出血的护理体会［J］.中国医学杂志,2005,3(5):249.
4 李嘉佳,余小容.慢性重型肝炎上消化道出血的预见性护理［J］.第三军医大学学报,2003,25(12):1100.
5 陈月桃.肝硬变合并上消化道出血70例护理［J］.中国误诊学杂志,2005,5(1):160.
6 孙莲娣.肝硬变合并急性上消化道大出血的护理体会［J］.实用医学杂志,2007,8:1263.
7 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:1685.