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摘要：目的 探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的中西医护理。方法 回顾性分析72例PFNA手术患者，通过术前术后检测血常规的变化，观察隐性失血的情况，及时采取相应的护理措施，同时给予活血化瘀中药治疗。结果 72例患者手术成功，未发生失血性休克、下肢静脉血栓形成、感染、压疮等并发症。结论 PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期实施中西医护理具有很好临床效果，既纠正贫血﹑又降低了并发症的发生，促进患者早期康复。
关键词：PFNA;股骨转子问骨折;围手术期;隐性失血;中西医护理
中图分类号：R683 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）07-0082-02
随着社会老龄化的发展，老年人越来越多，老年人骨质疏松，跌倒后易发生股骨转予间骨折，因此老年股骨转子间骨折的发病率也逐渐增加。手术治疗是老年股骨转子间骨折的首选治疗手段，股骨近端防旋髓内钉（proxi-real femoral nail antirotation，PFNA）内固定存在患者围手术期血红蛋白下降水平与术中失血量严重不符的情况[1-2]，这种现象被认为是隐性失血。老年患者常伴随多种内科疾病，大量的隐性失血不仅不利于术后康复，同时也增加了手术的风险[3]，从而出现各种临床并发症影响手术的成功率。因此，隐性失血的问题越来越受到临床护理的重视。本院骨伤科自2017年5月—2019年5月共收住的老年股骨转子间骨折患者的72例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例72例，其中男32例，女40例，年龄62—88岁，中位数75岁，左侧41例，右侧31例。 跌伤58例、交通伤14例，合并高血压病21例、糖尿病12例、慢性肺部疾病5例;多因跌伤所致，临床症状为髋部疼痛、肿胀、瘀斑，不能站立或行走。受伤至手术时间1～ 6 d，中位数3.1d。髋关节X线检查均确诊为股骨转子间骨折。
1.2 手术方法 腰硬膜外麻醉成功后，卧牵引床，透视下予以闭合复位，满意后取大转子顶点为标志，向近端切开皮肤4 cm，切开阔筋膜后，暴露进钉点，透视下依次开口，插入导针，扩髓后插入主钉，远近端予以交锁固定，透视满意后，冲洗缝合切口，完成手术，送回病房。术后给予以抗感染、补液等治疗。
1.3 隐性失血量的计算方法 术前统计身高（m）、体重（kg）和年龄（y）。分别在人院后1d，术前1d以及术后1，3，5d检测血常规检查，记录血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hot）的数值。隐性失血量=实际总失血量一显性失血量。Grossp[4]提出：实际总失血量=术前血容量（PBV）×（术前红细胞压积 一术后红细胞压积）。术前血容量=k1×身高3（m）+k2× 体重（kg）+k3，男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）[5]。 记录术中的失血量。按照上述Gross公式进行计算隐性失血量。
2 结果
2.1 术后72例患者均未发生失血性休克、下肢静脉血栓形成、感染、压疮等等并发症，所有患者3個月后复查x线片提示骨折愈合良好，无股骨头坏死，结果见表1。
2.2 隐性失血情况 老年转子间骨折骨折患者围手术期间隐性失血量变化：入院第1天（248±45）mL，术前第l天为（298±52）mL;术后第1天为（326±81）mL，术后第3天为（413± 98）mL，术后第5天为（221±72）mL。从不同时间段观察分析发现，术前l天血色素较入院第1天升高，提示术前已经发生隐性出血;示患者术后即刻发生隐形出血;值得注意的是，在整个围手术期，术后第3天的隐性出血量最为明显，而术后第5天较术后第3天明显好转。提示术后第1～3 d为隐性出血的高峰时期。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 情志护理 患者多为意外受伤，在心理上往往难以接受，加上疼痛刺激及顾虑手术效果，易产生焦虑、恐惧心理。针对患者心理状态，给予耐心疏导，向患者讲解手术治疗的目的、过程，消除顾虑，减轻紧张情绪，防止情绪异常导致的血压升高，引起失血量的增加。向患者说明功能锻炼的重要性，增加患者对手术治疗的信心，使患者保持最佳的心理状态，积极主动配合治疗护理。
3.1.2 入院评估 全面评估患者及时纠正和处理合并疾病。糖尿病患者，指导患者糖尿病饮食，监测血糖，请内分泌科医师会诊调整口服降糖药和胰岛素用量，将控制空腹血糖≤10 mmol/L。高血压患者，指导患者低盐低脂饮食，监测血压变化情况，遵医嘱于手术当天服用降压药物，有效减少因术中、术后血压波动大而引起的出血量增加。
慢性肺部疾病患者保持室内空气流通，预防呼吸道感染。患者入院第l天检查血常规，若发现贫血患者术前即补充血容量，静脉输血纠正。
3.1.3 牵引护理 患者入院后行骨牵引治疗，以便手术中轻松复位。注意维持牵引的持续性，防止无效牵引，教会患者牵引状态下股四头肌功能锻炼，以改善肌肉的顺应性，利于恢复肢体长度及力线，使术中复位相对容易，还有利预防肌肉萎缩，深静脉血栓形成等并发症。
3.2 术后护理
3.2.1 搬运及卧位 术手完毕患者麻醉作用尚未完全消失，肢体仍处于无自主状态，采用3人搬运法，保持患肢外展功能位，减少不必要的搬动，以防患肢异常活动引起的疼痛和出血。
3.2.2 病情观察 术后密切观察患者的意识以及生命体征;观察患者有无出现头晕乏力、面色苍白、心率加快、尿量少，烦躁不安等临床症状，若出现胡言乱语，意识模糊等精神症状，就要考虑隐性失血导致血容量不足，应迅速开通静脉通道，及时补充血容量。 3.2.3 血常规检查 术后第1、3、5 d复查血凝、血常规，根据病情及血液检查结果及时保持充分的血容量，尤其是术后第1～3 d，由于隐性失血量大，必须密切观察，正确评估患者的失血情况，准确判断贫血的严重程度，及时与临床医生沟通，配合医生及时纠正血容量。
3.2.4 手术切口护理 注意观察切口有无渗血、渗液及感染等情况，渗出多时应及时更换敷料。伤口感染多在术后3～7 d发生，早期表现为局部红肿、疼痛、血象升高怀疑伤口感染时，应及时对症处理。
3.2.5 预防深静脉血栓形成 遵医嘱低分子肝素等抗凝用药，术后当天不使用抗凝药物，术后第2 d遵医嘱低分子肝素 2500 U抗凝治疗。这样不但可预防形成静脉血栓，而且可减少因使用抗凝药物而造成出血的发生。
3.2.6 冷敷护理 冷敷疗法是应用比人体温度低的物理因子刺激机体而达到降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出口，使淤血、水肿消退。术前2 d和术后3 h髋关节冰袋冷敷，3～5次/d.15～30 min/次。使用时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，严格防止冰袋漏水浸湿伤口。
3.2.7 中药护理 自入院第1 d即给患者口服活血化瘀中药治疗如加味桃红四物汤[7]，每日1剂，每日2次服用，直至术后第7 d，手术时停服 1次。服药期间忌油腻、辛辣、生冷及不易消化食品。
3.2.8 饮食护理 指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、纤维及富含铁的食物如动物的内脏、肉、鸡蛋和奶类以及大枣、桂圆等。
3.2.9 功能锻炼 术后第2d指导患者进行下肢股四头肌，腓肠肌有效的舒缩活动，加强静脉回流，同时使用下肢足地泵，可很大降低深静脉血栓的发生率;术后第3d进行被动CPM训练;术后6d进行髋、膝关节主 动屈伸训练;术后10d在保护下进行不负重行走，尽可能使患者早期下地，恢复生理活动，减少并发症;术后l ～3月逐渐增加负重量，术后4个月左右根据x线检查结果确定骨折愈合后，可完全负重行走。
4 讨论
PFNA治疗老年股骨转子间骨折手术操作简单、创伤小、稳定性好，已成为不稳定股骨转子间骨折的首选手术方式[7]。但存在隐性失血量较多，易引起严重贫血，有文献报道老年股骨转子问骨折围手术期隐性失血量可达总出血量的80%以上[8]。隐性失血影响手术切口愈合、增加心脏负担及卧床并发症、不利于术后康复训练，对于老年患者而言，隐性失血是致命的损伤。因此围手术期密切观察病情及血常规变化，正确评估失血量，早期发现、积极采取相应的护理措施，减少严重贫血导致的相关并发症的发生，从而促进患者术后康复。
老年骨折患者肝肾不足，气血亏虚，因外伤、手术可进一步耗伤气血，气虚则推动无力，无以摄血，故血流于脉外，形成隐性失血。唐容川《血证论》指出离经之血即是瘀血，同时指出：“旧血不去，则新血断然不生”，瘀血停滞体内，導致脏腑功能失调，又可阻碍新血生成，因此瘀血还会进一步加重骨折手术后贫血的情况。桃红四物汤：桃仁、红花 、熟地黄、赤芍、当归、川芎、具有活血化瘀的作用均可有效降低损伤组织的炎性细胞因子含量，修复血管内皮细胞，改善机体微循环，具有活血止血的作用。加三七、生山楂以增强活血止血的功效，加青皮、陈皮、柴胡增强行气通络的功效，加半夏、茯苓增强利湿消肿的功效。应用加味桃红四物汤对于减少老年股骨转子间骨折PFNA内固定术围手术期隐性失血有明显效果，既纠正贫血﹑又降低了并发症的发生，促进患者早期康复。
参考文献：
[1]龙秋平，廖前德，尹科，等.股骨转子问骨折两种置入内固定的隐性失血比较[J].中国组织工程研究，2013，17（30）：5460-5465.
[2]冯刚，潘志军，叶有晨.股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：648-653.
[3]董根荣，陈龙，何斌，等.加味桃红四物汤对老年股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定术围手术期隐性失血的影响[J].中医正骨，2017，29（9）：12-15.
[4]GROSS J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.
[5]NADLER SB，HIDALGO JH，BLOCH T.Prediction of blood vdnme in normal human adults[J].surgery，1962，51（2）：224-232.
[6]李小群.实用中医正骨手册[M].北京：中国医药科学出版2013：131-133.
[7]孙群周，阮成群，李光明，等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中医正骨，2015，10（10）：20-21.
[8]张磊，柴浩.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉固定治疗老年股骨转子间骨折的系统评价[J].中医正骨，2015，3（3）：27-31.
（收稿日期：2019-05-17）
关键词：PFNA;股骨转子问骨折;围手术期;隐性失血;中西医护理
中图分类号：R683 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）07-0082-02
随着社会老龄化的发展，老年人越来越多，老年人骨质疏松，跌倒后易发生股骨转予间骨折，因此老年股骨转子间骨折的发病率也逐渐增加。手术治疗是老年股骨转子间骨折的首选治疗手段，股骨近端防旋髓内钉（proxi-real femoral nail antirotation，PFNA）内固定存在患者围手术期血红蛋白下降水平与术中失血量严重不符的情况[1-2]，这种现象被认为是隐性失血。老年患者常伴随多种内科疾病，大量的隐性失血不仅不利于术后康复，同时也增加了手术的风险[3]，从而出现各种临床并发症影响手术的成功率。因此，隐性失血的问题越来越受到临床护理的重视。本院骨伤科自2017年5月—2019年5月共收住的老年股骨转子间骨折患者的72例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例72例，其中男32例，女40例，年龄62—88岁，中位数75岁，左侧41例，右侧31例。 跌伤58例、交通伤14例，合并高血压病21例、糖尿病12例、慢性肺部疾病5例;多因跌伤所致，临床症状为髋部疼痛、肿胀、瘀斑，不能站立或行走。受伤至手术时间1～ 6 d，中位数3.1d。髋关节X线检查均确诊为股骨转子间骨折。
1.2 手术方法 腰硬膜外麻醉成功后，卧牵引床，透视下予以闭合复位，满意后取大转子顶点为标志，向近端切开皮肤4 cm，切开阔筋膜后，暴露进钉点，透视下依次开口，插入导针，扩髓后插入主钉，远近端予以交锁固定，透视满意后，冲洗缝合切口，完成手术，送回病房。术后给予以抗感染、补液等治疗。
1.3 隐性失血量的计算方法 术前统计身高（m）、体重（kg）和年龄（y）。分别在人院后1d，术前1d以及术后1，3，5d检测血常规检查，记录血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hot）的数值。隐性失血量=实际总失血量一显性失血量。Grossp[4]提出：实际总失血量=术前血容量（PBV）×（术前红细胞压积 一术后红细胞压积）。术前血容量=k1×身高3（m）+k2× 体重（kg）+k3，男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）[5]。 记录术中的失血量。按照上述Gross公式进行计算隐性失血量。
2 结果
2.1 术后72例患者均未发生失血性休克、下肢静脉血栓形成、感染、压疮等等并发症，所有患者3個月后复查x线片提示骨折愈合良好，无股骨头坏死，结果见表1。
2.2 隐性失血情况 老年转子间骨折骨折患者围手术期间隐性失血量变化：入院第1天（248±45）mL，术前第l天为（298±52）mL;术后第1天为（326±81）mL，术后第3天为（413± 98）mL，术后第5天为（221±72）mL。从不同时间段观察分析发现，术前l天血色素较入院第1天升高，提示术前已经发生隐性出血;示患者术后即刻发生隐形出血;值得注意的是，在整个围手术期，术后第3天的隐性出血量最为明显，而术后第5天较术后第3天明显好转。提示术后第1～3 d为隐性出血的高峰时期。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 情志护理 患者多为意外受伤，在心理上往往难以接受，加上疼痛刺激及顾虑手术效果，易产生焦虑、恐惧心理。针对患者心理状态，给予耐心疏导，向患者讲解手术治疗的目的、过程，消除顾虑，减轻紧张情绪，防止情绪异常导致的血压升高，引起失血量的增加。向患者说明功能锻炼的重要性，增加患者对手术治疗的信心，使患者保持最佳的心理状态，积极主动配合治疗护理。
3.1.2 入院评估 全面评估患者及时纠正和处理合并疾病。糖尿病患者，指导患者糖尿病饮食，监测血糖，请内分泌科医师会诊调整口服降糖药和胰岛素用量，将控制空腹血糖≤10 mmol/L。高血压患者，指导患者低盐低脂饮食，监测血压变化情况，遵医嘱于手术当天服用降压药物，有效减少因术中、术后血压波动大而引起的出血量增加。
慢性肺部疾病患者保持室内空气流通，预防呼吸道感染。患者入院第l天检查血常规，若发现贫血患者术前即补充血容量，静脉输血纠正。
3.1.3 牵引护理 患者入院后行骨牵引治疗，以便手术中轻松复位。注意维持牵引的持续性，防止无效牵引，教会患者牵引状态下股四头肌功能锻炼，以改善肌肉的顺应性，利于恢复肢体长度及力线，使术中复位相对容易，还有利预防肌肉萎缩，深静脉血栓形成等并发症。
3.2 术后护理
3.2.1 搬运及卧位 术手完毕患者麻醉作用尚未完全消失，肢体仍处于无自主状态，采用3人搬运法，保持患肢外展功能位，减少不必要的搬动，以防患肢异常活动引起的疼痛和出血。
3.2.2 病情观察 术后密切观察患者的意识以及生命体征;观察患者有无出现头晕乏力、面色苍白、心率加快、尿量少，烦躁不安等临床症状，若出现胡言乱语，意识模糊等精神症状，就要考虑隐性失血导致血容量不足，应迅速开通静脉通道，及时补充血容量。 3.2.3 血常规检查 术后第1、3、5 d复查血凝、血常规，根据病情及血液检查结果及时保持充分的血容量，尤其是术后第1～3 d，由于隐性失血量大，必须密切观察，正确评估患者的失血情况，准确判断贫血的严重程度，及时与临床医生沟通，配合医生及时纠正血容量。
3.2.4 手术切口护理 注意观察切口有无渗血、渗液及感染等情况，渗出多时应及时更换敷料。伤口感染多在术后3～7 d发生，早期表现为局部红肿、疼痛、血象升高怀疑伤口感染时，应及时对症处理。
3.2.5 预防深静脉血栓形成 遵医嘱低分子肝素等抗凝用药，术后当天不使用抗凝药物，术后第2 d遵医嘱低分子肝素 2500 U抗凝治疗。这样不但可预防形成静脉血栓，而且可减少因使用抗凝药物而造成出血的发生。
3.2.6 冷敷护理 冷敷疗法是应用比人体温度低的物理因子刺激机体而达到降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出口，使淤血、水肿消退。术前2 d和术后3 h髋关节冰袋冷敷，3～5次/d.15～30 min/次。使用时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，严格防止冰袋漏水浸湿伤口。
3.2.7 中药护理 自入院第1 d即给患者口服活血化瘀中药治疗如加味桃红四物汤[7]，每日1剂，每日2次服用，直至术后第7 d，手术时停服 1次。服药期间忌油腻、辛辣、生冷及不易消化食品。
3.2.8 饮食护理 指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、纤维及富含铁的食物如动物的内脏、肉、鸡蛋和奶类以及大枣、桂圆等。
3.2.9 功能锻炼 术后第2d指导患者进行下肢股四头肌，腓肠肌有效的舒缩活动，加强静脉回流，同时使用下肢足地泵，可很大降低深静脉血栓的发生率;术后第3d进行被动CPM训练;术后6d进行髋、膝关节主 动屈伸训练;术后10d在保护下进行不负重行走，尽可能使患者早期下地，恢复生理活动，减少并发症;术后l ～3月逐渐增加负重量，术后4个月左右根据x线检查结果确定骨折愈合后，可完全负重行走。
4 讨论
PFNA治疗老年股骨转子间骨折手术操作简单、创伤小、稳定性好，已成为不稳定股骨转子间骨折的首选手术方式[7]。但存在隐性失血量较多，易引起严重贫血，有文献报道老年股骨转子问骨折围手术期隐性失血量可达总出血量的80%以上[8]。隐性失血影响手术切口愈合、增加心脏负担及卧床并发症、不利于术后康复训练，对于老年患者而言，隐性失血是致命的损伤。因此围手术期密切观察病情及血常规变化，正确评估失血量，早期发现、积极采取相应的护理措施，减少严重贫血导致的相关并发症的发生，从而促进患者术后康复。
老年骨折患者肝肾不足，气血亏虚，因外伤、手术可进一步耗伤气血，气虚则推动无力，无以摄血，故血流于脉外，形成隐性失血。唐容川《血证论》指出离经之血即是瘀血，同时指出：“旧血不去，则新血断然不生”，瘀血停滞体内，導致脏腑功能失调，又可阻碍新血生成，因此瘀血还会进一步加重骨折手术后贫血的情况。桃红四物汤：桃仁、红花 、熟地黄、赤芍、当归、川芎、具有活血化瘀的作用均可有效降低损伤组织的炎性细胞因子含量，修复血管内皮细胞，改善机体微循环，具有活血止血的作用。加三七、生山楂以增强活血止血的功效，加青皮、陈皮、柴胡增强行气通络的功效，加半夏、茯苓增强利湿消肿的功效。应用加味桃红四物汤对于减少老年股骨转子间骨折PFNA内固定术围手术期隐性失血有明显效果，既纠正贫血﹑又降低了并发症的发生，促进患者早期康复。
参考文献：
[1]龙秋平，廖前德，尹科，等.股骨转子问骨折两种置入内固定的隐性失血比较[J].中国组织工程研究，2013，17（30）：5460-5465.
[2]冯刚，潘志军，叶有晨.股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究[J].中华骨科杂志，2012，32（7）：648-653.
[3]董根荣，陈龙，何斌，等.加味桃红四物汤对老年股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定术围手术期隐性失血的影响[J].中医正骨，2017，29（9）：12-15.
[4]GROSS J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.
[5]NADLER SB，HIDALGO JH，BLOCH T.Prediction of blood vdnme in normal human adults[J].surgery，1962，51（2）：224-232.
[6]李小群.实用中医正骨手册[M].北京：中国医药科学出版2013：131-133.
[7]孙群周，阮成群，李光明，等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中医正骨，2015，10（10）：20-21.
[8]张磊，柴浩.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉固定治疗老年股骨转子间骨折的系统评价[J].中医正骨，2015，3（3）：27-31.
（收稿日期：2019-05-17）