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【摘要】 目的 探讨泮托拉唑在治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后三个月内发生消化道出血（GIB）患者的疗效。方法 回顾性分析2010年9月——2012年9月我院共收治ACS经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后三个月发生上消化道出血者41例患者临床资料，依据出血情况调整抗血小板药物并给以静点泮托拉唑治疗，观察住院期间止血效果及心绞痛、支架内血栓形成的发生率。结果 41例患者13例止血效果显著，23例有效止血、5例止血效果不佳；共15例发生心绞痛，1例发生支架内血栓形成，死亡。结论 对于PCI术后3个月内发生GIB的患者，需平衡患者出血及血栓形成的风险，个体化调整抗血小板药物；静点泮托拉唑治疗PCI术后发生GIB的安全有效。
【关键词】 PCI术；消化道出血；抗血小板药：胃粘膜保护剂
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.524
文章编号：1004-7484（2014）-04-2223-01
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术能迅速有效开通急性冠脉综合征（ACS）狭窄及闭塞血管，提高心肌存活率、降低再梗死和再闭塞的风险，改善预后。PCI治疗置入药物洗脱支架后由于支架内皮化进程缓慢，需要长期口服双联抗血小板药物以预防支架内血栓形成，但抗血小板药是一柄双刃剑，一方面阿司匹林损伤消化道粘膜，导致溃疡和出血，另一方面氯吡格雷可直接抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管的生成和影响溃疡的愈合，因此，二者联合应用是对胃肠道粘膜的损伤更为严重，显著增加了胃肠道出血的风险[1]。因此对于近期行PCI治疗的ACS患者，发生消化道出血时需要平衡血栓形成和出血的风险，合理选择胃粘膜保护剂，个体化治疗，改善其预后。2010年9月——2012年9月我院共收治ACS经皮冠狀动脉介入治疗（PCI）术后三个月发生上消化道出血者静脉应用泮托拉唑治疗41例，现将临床观察与治疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2010年9月——2012年9月我院PCI术后三个月内发生上消化道出血41例，其中男22例，女19例，年龄47-73，平均61岁，其中不稳定心绞痛15例、急性非ST段抬高心梗11例，急性ST抬高心梗15例，PCI术后所有主要的冠状动脉及其主要分支无70%以上狭窄者为完全血运重建，共27例；遗留任何1支以上冠状动脉及其主要分支狭窄≥70%者为不完全血运重建，供14例。根据出血后临床表现以及血常规、便常规和便潜血试验结果，估计出血量：失血量小于400ml，17例；失血量在400-1000ml，21例；失血量大于1000ml，3例。
1.2 治疗过程 卧床休息、吸氧、持续检测血压、心电图，补液，止痛、对症以及请心内科医师会诊，评估患者血栓形成的风险，制定治疗方案：失血量小于400ml的患者，停用阿司匹林，继续口服氯吡格雷，同时于泮托拉唑40mg/d静点；失血量在300-1000ml：停用阿司匹林片和氯吡格雷，同时于泮托拉唑40mg/次，2次/d静点，禁食水24小时，没有出血加重的患者于24小时候后继续口服氯吡格雷，根据血常规结果给予输血，补液等对症治疗；失血量大于1000ml：停用阿司匹林和氯吡格雷，同时禁食水，于泮托拉唑40mg/次，抑酸，保护胃黏膜，输血纠正失血，补液等治疗。
1.3 上消化道出血停止指标 ①胃镜下出血停止；②大便转为黄色；②大便隐血试验阴性。3项中其中1项成立即为出血停止。显效：治疗36h出血停止；有效：治疗36-72h时出血停止；无效：治疗72h出血未止。
2 结 果
2.1 上消化道止血效果 见表1。
2.2 住院观察及随访结果 41例患者中15例发生失血后心绞痛，其中血量小于400ml患者，2例；失血量在400-1000ml患者，10例；失血量大于1000ml，2例，1例发生支架内血栓形成，死亡。出院后随访3个月，发生心绞痛者共2例（5%），均为未完全血运重建患者再发心绞痛，出院后3个月所有患者均未再发GIB。
3 讨 论
目前，阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗是已经被认可为PCI术植入药物洗脱支架的患者抗栓治疗的基石[2]，然而双联抗血小板治疗的带来的消化道粘膜的损伤，使得PCI术后患者的上消化道出血事件的发生率不断增加。对于DES术后发生上消化道出血的患者，治疗原则首先应考虑是否需要停用抗血小板药物以及停用多长时间，我们根据PCI术后抗栓治疗专家共识以及近两年我们对PCI术后消化道出血的治疗体会，总结如下：患者仅有轻微的失血表现，临床判断为少量出血，可暂停抗血小板药物24小时，如果出血停止，且再出血风险较低，则可继续应用双联抗血小板治疗；如果出血停止，但再出血风险较高，或出血量较大，要同时评估支架内血栓形成的风险，考虑氯吡格雷引起消化道出血的风险相对小，而对于介入术后的益处更大，应停用阿司匹林，继续应用氯吡格雷；但如果失血量超过1000ml，应同时停用阿司匹林及氯吡格雷，积极治疗消化道出血。对于近期行PCI术后上消化道出血的患者，合理选择胃粘膜保护剂来进行积极治疗，避免消化道出血加重及挽救患者生命至关重要。近期研究显示DES术后发生上消化道出血患者，AMI再发率[3]与应用PPI呈显著正相关，而与随氯吡格雷单独使用时间延长呈负相关[4]。这是由于PPI和氯吡格雷都要通过两种药物在肝脏内均经细胞色素P450同功酶途径代谢，影响氯吡格雷的活化和药代动力学[5]。导致氯吡格雷的抗血小板活性显著降低，同时也降低PPI胃粘膜修复作用，增加心血管事件。注射用泮托拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂，其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对壁细胞的选择性更专一。其在人体内通过肝脏内代谢，不与细胞色素P450相互作用，所以它不影响氯吡格雷在肝脏内的代谢。研究表明泮托拉唑与氯吡格雷联用并不增加心肌梗死的风险，是安全有效的，可能是与泮托拉唑并不抑制CYP2C19有关。建议对接受氯吡格雷治疗同时需要抑酸干预的患者，建议联合泮托拉唑代替奥美拉唑，以减少心血管事件的发生[6]。总之，急性心肌梗死PCI术后消化道出血是一个非常棘手的问题，为减少出血和血栓并发症，建议高危患者早期预防性使用泮托拉唑钠，可减少消化道出血的，我们还需要和心内科医生合作，共同探索最佳治疗的方法。通过评估患者停用抗血小板药物后支架内血栓形成的风险以及再出血的风险而慎重考虑治疗方案。 參考文献
[1] 张澍田.阿司匹林和氯吡格雷所致胃肠道损伤的防治策略[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2011，5（31）：336-337.
[2] Popma J J，Berger P，Ohman E M，et al.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest，2004，126（Suppl）：576S-599S.
[3] Ho PM，Maddox TM，Wang L，et al.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome[J].JAMA，2009，301（9）：937-944.
[4] Juurlink DN，Gomes T，Ko DT，et al.A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].CMAJ，2009，180（7）：713-718.
[5] Sibbing D，Morath T，Stegherr J，et al.Impact of proton pump inhibitors on the an tiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Hae most，2009，101（4）：714-719.
[6] Sibbing D，Morath T，Stegherr J，et al.Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Haemost，2009，101（4）：714-719.
【关键词】 PCI术；消化道出血；抗血小板药：胃粘膜保护剂
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.524
文章编号：1004-7484（2014）-04-2223-01
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术能迅速有效开通急性冠脉综合征（ACS）狭窄及闭塞血管，提高心肌存活率、降低再梗死和再闭塞的风险，改善预后。PCI治疗置入药物洗脱支架后由于支架内皮化进程缓慢，需要长期口服双联抗血小板药物以预防支架内血栓形成，但抗血小板药是一柄双刃剑，一方面阿司匹林损伤消化道粘膜，导致溃疡和出血，另一方面氯吡格雷可直接抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管的生成和影响溃疡的愈合，因此，二者联合应用是对胃肠道粘膜的损伤更为严重，显著增加了胃肠道出血的风险[1]。因此对于近期行PCI治疗的ACS患者，发生消化道出血时需要平衡血栓形成和出血的风险，合理选择胃粘膜保护剂，个体化治疗，改善其预后。2010年9月——2012年9月我院共收治ACS经皮冠狀动脉介入治疗（PCI）术后三个月发生上消化道出血者静脉应用泮托拉唑治疗41例，现将临床观察与治疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2010年9月——2012年9月我院PCI术后三个月内发生上消化道出血41例，其中男22例，女19例，年龄47-73，平均61岁，其中不稳定心绞痛15例、急性非ST段抬高心梗11例，急性ST抬高心梗15例，PCI术后所有主要的冠状动脉及其主要分支无70%以上狭窄者为完全血运重建，共27例；遗留任何1支以上冠状动脉及其主要分支狭窄≥70%者为不完全血运重建，供14例。根据出血后临床表现以及血常规、便常规和便潜血试验结果，估计出血量：失血量小于400ml，17例；失血量在400-1000ml，21例；失血量大于1000ml，3例。
1.2 治疗过程 卧床休息、吸氧、持续检测血压、心电图，补液，止痛、对症以及请心内科医师会诊，评估患者血栓形成的风险，制定治疗方案：失血量小于400ml的患者，停用阿司匹林，继续口服氯吡格雷，同时于泮托拉唑40mg/d静点；失血量在300-1000ml：停用阿司匹林片和氯吡格雷，同时于泮托拉唑40mg/次，2次/d静点，禁食水24小时，没有出血加重的患者于24小时候后继续口服氯吡格雷，根据血常规结果给予输血，补液等对症治疗；失血量大于1000ml：停用阿司匹林和氯吡格雷，同时禁食水，于泮托拉唑40mg/次，抑酸，保护胃黏膜，输血纠正失血，补液等治疗。
1.3 上消化道出血停止指标 ①胃镜下出血停止；②大便转为黄色；②大便隐血试验阴性。3项中其中1项成立即为出血停止。显效：治疗36h出血停止；有效：治疗36-72h时出血停止；无效：治疗72h出血未止。
2 结 果
2.1 上消化道止血效果 见表1。
2.2 住院观察及随访结果 41例患者中15例发生失血后心绞痛，其中血量小于400ml患者，2例；失血量在400-1000ml患者，10例；失血量大于1000ml，2例，1例发生支架内血栓形成，死亡。出院后随访3个月，发生心绞痛者共2例（5%），均为未完全血运重建患者再发心绞痛，出院后3个月所有患者均未再发GIB。
3 讨 论
目前，阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗是已经被认可为PCI术植入药物洗脱支架的患者抗栓治疗的基石[2]，然而双联抗血小板治疗的带来的消化道粘膜的损伤，使得PCI术后患者的上消化道出血事件的发生率不断增加。对于DES术后发生上消化道出血的患者，治疗原则首先应考虑是否需要停用抗血小板药物以及停用多长时间，我们根据PCI术后抗栓治疗专家共识以及近两年我们对PCI术后消化道出血的治疗体会，总结如下：患者仅有轻微的失血表现，临床判断为少量出血，可暂停抗血小板药物24小时，如果出血停止，且再出血风险较低，则可继续应用双联抗血小板治疗；如果出血停止，但再出血风险较高，或出血量较大，要同时评估支架内血栓形成的风险，考虑氯吡格雷引起消化道出血的风险相对小，而对于介入术后的益处更大，应停用阿司匹林，继续应用氯吡格雷；但如果失血量超过1000ml，应同时停用阿司匹林及氯吡格雷，积极治疗消化道出血。对于近期行PCI术后上消化道出血的患者，合理选择胃粘膜保护剂来进行积极治疗，避免消化道出血加重及挽救患者生命至关重要。近期研究显示DES术后发生上消化道出血患者，AMI再发率[3]与应用PPI呈显著正相关，而与随氯吡格雷单独使用时间延长呈负相关[4]。这是由于PPI和氯吡格雷都要通过两种药物在肝脏内均经细胞色素P450同功酶途径代谢，影响氯吡格雷的活化和药代动力学[5]。导致氯吡格雷的抗血小板活性显著降低，同时也降低PPI胃粘膜修复作用，增加心血管事件。注射用泮托拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂，其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对壁细胞的选择性更专一。其在人体内通过肝脏内代谢，不与细胞色素P450相互作用，所以它不影响氯吡格雷在肝脏内的代谢。研究表明泮托拉唑与氯吡格雷联用并不增加心肌梗死的风险，是安全有效的，可能是与泮托拉唑并不抑制CYP2C19有关。建议对接受氯吡格雷治疗同时需要抑酸干预的患者，建议联合泮托拉唑代替奥美拉唑，以减少心血管事件的发生[6]。总之，急性心肌梗死PCI术后消化道出血是一个非常棘手的问题，为减少出血和血栓并发症，建议高危患者早期预防性使用泮托拉唑钠，可减少消化道出血的，我们还需要和心内科医生合作，共同探索最佳治疗的方法。通过评估患者停用抗血小板药物后支架内血栓形成的风险以及再出血的风险而慎重考虑治疗方案。 參考文献
[1] 张澍田.阿司匹林和氯吡格雷所致胃肠道损伤的防治策略[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2011，5（31）：336-337.
[2] Popma J J，Berger P，Ohman E M，et al.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest，2004，126（Suppl）：576S-599S.
[3] Ho PM，Maddox TM，Wang L，et al.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome[J].JAMA，2009，301（9）：937-944.
[4] Juurlink DN，Gomes T，Ko DT，et al.A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].CMAJ，2009，180（7）：713-718.
[5] Sibbing D，Morath T，Stegherr J，et al.Impact of proton pump inhibitors on the an tiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Hae most，2009，101（4）：714-719.
[6] Sibbing D，Morath T，Stegherr J，et al.Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Haemost，2009，101（4）：714-719.