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【摘要】目的：分析内侧巨型蝶骨嵴脑膜瘤的手术特点，提出显微手术治疗的要点。方法：15例巨型蝶骨嵴脑膜瘤经改良翼点入路显微手术的资料。结果：肿瘤切除按Simpson'S法分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。结论：通过改良翼点入路显微手术切除内侧巨型蝶骨嵴脑膜瘤，可以使蝶骨嵴脑膜瘤的全切除率及治愈明显提高，手术中病死率降低。
【关键词】蝶骨嵴脑膜瘤改良翼点入路显微外科手术
The meliorate pterionapproach show minute details excision the seamy side giant sphenoid ridge meningioma
Huo QijunZhao JunLiu JianyongKang Tiejiang
【Abstract】Objective:Analysis seamy side giant sphenoid ridge meningioma the surgical operation characteristics of the lump, put forward the important point which show minute details a surgical operation treatment.Method:15 giant sphenoid ridge meningioma through meliorate pterionapproach show minute details the data of surgical operation.Result:The tumor cut off to press the Simpson'S method ratings and the Ⅰ class be 3, the Ⅱ class be 11, and the Ⅲ class be 2.Conclusion:Pass improvement wing point to show minute details surgical operation excision seamy side into the road giant sphenoid ridge meningioma, can make the sphenoid ridge meningioma of whole cut off rate and cure obvious exaltation, in the surgical operation ill the rate lower.
【Key words】sphenoid ridge meningioma meliorate pterionapproach microsurgery surgical operation
蝶骨嵴脑膜瘤(特别是内侧巨型)位居外侧裂深部，肿瘤基底紧贴于蝶骨小翼，且与鞍旁、海绵窦及重要血管和颅神经关系密切，甚至可将其包绕，故手术切除被认为是脑瘤手术中比较困难的一种，易发生严重的神经功能障碍，病死率较高。2000年3月~2007年7月，我们应用显微外科技术，采用改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤15例，取得满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组15例，男7例，女8例；年龄38～75岁，平均45．6岁。发病时间1个月~9年。
1.2临床表现:①颅内压增高症状：头痛13例，恶心、呕吐10例，视神经乳头水肿1 3例，视神经萎缩4例;②颅神经症状：眼睑轻度下垂或瞳孔散大3例，同侧视力减退3例，外展神经受累2例;③运动障碍：出现偏侧锥体束征4例;④其它症状：肥胖及闭经1例，幻嗅1例。［1］
1.3术前辅助检查：全部病例均行CT和MRI检查，在基底层面，颅前、中窝交界处有密度或信号异常的肿块，强化后更为明显，侵犯海绵窦2例，挤压海绵窦3例，完全包裹床突上段颈内动脉3例，部分包裹2例，挤压推移大脑中动脉水平段4例，侵犯鞍区3例。术前行脑血管造影2例。
1.4病理：纤维型6例，上皮型或内皮型6例，混合型3例。从肿瘤的形态来看，结节型10例，扁平型5例。
1.5手术方法：15例均采用改良翼点入路在显微镜下行肿瘤切除，在显微镜下扩大4～6倍进行手术，其中开颅前先行颈外动脉栓塞1例。
1.6结果：肿瘤切除按Simpson'S法分级，I级3例，II级11例，III级2例。术后偏瘫1例；余恢复良好。
2讨论
蝶骨嵴脑膜瘤占颅内脑膜瘤的14％～20％，常侵犯前循环动脉、前视路和动眼神经，手术复杂而困难，蝶骨嵴脑膜瘤可呈球形、扁平形两种。按传统分类，蝶骨嵴脑膜瘤可分为内侧型和外侧型，此分类方法临床应用实用明确。蝶骨嵴脑膜瘤特别是内侧型，早期诊断并在肿瘤侵入海绵窦之前手术对于是否能全切肿瘤非常重要［2］。
MRI可以显示肿瘤与蝶骨翼和眼眶的关系及骨质破坏等情况。对内侧型，MRI还可以提供肿瘤与颈内动脉的关系。血管造影能提供肿瘤供血动脉及肿瘤与主要血管的毗邻关系。CT可确定蝶骨嵴外侧型脑膜瘤是否侵及骨组织和软组织的范围，一般不需要行脑血管造影。
对于巨型蝶骨嵴脑膜，手术全切除无疑是首选的治疗方法。内侧型巨型蝶骨嵴脑膜的手术指征是，在年轻病人出现较重的症状或影像学检查显示肿瘤处于生长状态；而对于老年病人，只有当肿瘤带来严重症状，或体积巨大时才需进行手术治疗。
手术径路的选择应根据肿瘤的大小、附着点和肿瘤生长方向加以选择。原则上采用改良的翼点入路切口，充分显露肿瘤。我科2000年3月开始应用显微技术，开展经改良翼点入路蝶骨嵴脑膜瘤切除术，使蝶骨嵴脑膜瘤的全切除率及治愈明显提高，手术中病死率降低。我们认为在施术前应注意以下几点：①熟悉翼点解剖，熟练掌握显微外科操作技术。②术前腰穿放液，术中脑室持续外引流、脱水、利尿等，利于降低颅内压，减轻脑淤血，有利于脑塌陷，减轻脑牵拉，利于内侧型肿瘤全切除。
在切除巨大型蝶骨嵴脑膜瘤的手术中，我们认为：应充分暴露肿瘤，采用改良的翼点入路可以适当地偏移或扩大骨窗，以利于肿瘤暴露。翻开骨瓣后，可将蝶骨嵴尽量磨掉，因为此处的脑膜中动脉会增粗供应肿瘤，可在硬膜外肿瘤附着处充分电灼止血，对减少外侧型脑膜瘤出血尤为重要。尽可能采用分块切除的方法逐步缩小肿瘤体积，再将其与周围组织、神经、血管分离并切除，注意保护颈内动脉及其分支。肿瘤与颈内动脉的关系有两种，大多数情况是肿瘤呈扁平状生长，将颈内动脉向内推移；少数情况是颈内动脉被肿瘤包裹，常见于复发或较大的肿瘤。如肿瘤与颈内动脉关系密切，有时找不到蛛网膜界面，分离困难，可残留薄片肿瘤于血管壁上。注意保护Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经。视神经多被肿瘤挤向后内侧，变细，呈扁片状，失去正常解剖形态，有蛛网膜相隔，易于分离、保护。术中需注意谨慎操作，首先要保护重要血管、神经，在此基础上尽量切除肿瘤。如颅骨受累不明显，切除又困难时，则可充分电凝烧灼受累硬膜，破坏残留的肿瘤细胞和血供，减少肿瘤的复发机会［3，4］。手术切除肿瘤后，难免发生严重的脑水肿反应，最好行预防性颞肌下减压术。对于未能行全切除的侵犯海绵窦的肿瘤，术后可辅以放射治疗。如肿瘤复发可考虑再行手术切除。
我们认为，与其他手术方式比较改良翼点入路显微手术具有如下优点：①到达蝶骨嵴区的最短途径;②较短的手术间隙即可进行精细的显微神经外科手术;③额叶借重力自然垂落，从而减少对脑组织的牵拉损伤，整个操作在脑池内进行，脑和神经不易损伤，患者术后恢复迅速，可减少并发症。
参考文献
1王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1998，470
2Chan RC，Thompson GB.Morbidity，mortality，and quality of life following surgery for intracranial meningiomas．J Neurosurger-Y，1984，60∶40
3倪明、赵继宗．蝶骨嵴脑膜瘤的外科治疗．中国临床神经外科杂志，2002，6∶334～336
4吕良军．显微外科治疗大型和巨型蝶骨嵴脑膜瘤．中国煤炭工业医学杂志，2001，12∶980 981
作者单位：161005齐齐哈尔市第二医院神经外科1
161005齐齐哈尔市第一医院神经外科2
【关键词】蝶骨嵴脑膜瘤改良翼点入路显微外科手术
The meliorate pterionapproach show minute details excision the seamy side giant sphenoid ridge meningioma
Huo QijunZhao JunLiu JianyongKang Tiejiang
【Abstract】Objective:Analysis seamy side giant sphenoid ridge meningioma the surgical operation characteristics of the lump, put forward the important point which show minute details a surgical operation treatment.Method:15 giant sphenoid ridge meningioma through meliorate pterionapproach show minute details the data of surgical operation.Result:The tumor cut off to press the Simpson'S method ratings and the Ⅰ class be 3, the Ⅱ class be 11, and the Ⅲ class be 2.Conclusion:Pass improvement wing point to show minute details surgical operation excision seamy side into the road giant sphenoid ridge meningioma, can make the sphenoid ridge meningioma of whole cut off rate and cure obvious exaltation, in the surgical operation ill the rate lower.
【Key words】sphenoid ridge meningioma meliorate pterionapproach microsurgery surgical operation
蝶骨嵴脑膜瘤(特别是内侧巨型)位居外侧裂深部，肿瘤基底紧贴于蝶骨小翼，且与鞍旁、海绵窦及重要血管和颅神经关系密切，甚至可将其包绕，故手术切除被认为是脑瘤手术中比较困难的一种，易发生严重的神经功能障碍，病死率较高。2000年3月~2007年7月，我们应用显微外科技术，采用改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤15例，取得满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组15例，男7例，女8例；年龄38～75岁，平均45．6岁。发病时间1个月~9年。
1.2临床表现:①颅内压增高症状：头痛13例，恶心、呕吐10例，视神经乳头水肿1 3例，视神经萎缩4例;②颅神经症状：眼睑轻度下垂或瞳孔散大3例，同侧视力减退3例，外展神经受累2例;③运动障碍：出现偏侧锥体束征4例;④其它症状：肥胖及闭经1例，幻嗅1例。［1］
1.3术前辅助检查：全部病例均行CT和MRI检查，在基底层面，颅前、中窝交界处有密度或信号异常的肿块，强化后更为明显，侵犯海绵窦2例，挤压海绵窦3例，完全包裹床突上段颈内动脉3例，部分包裹2例，挤压推移大脑中动脉水平段4例，侵犯鞍区3例。术前行脑血管造影2例。
1.4病理：纤维型6例，上皮型或内皮型6例，混合型3例。从肿瘤的形态来看，结节型10例，扁平型5例。
1.5手术方法：15例均采用改良翼点入路在显微镜下行肿瘤切除，在显微镜下扩大4～6倍进行手术，其中开颅前先行颈外动脉栓塞1例。
1.6结果：肿瘤切除按Simpson'S法分级，I级3例，II级11例，III级2例。术后偏瘫1例；余恢复良好。
2讨论
蝶骨嵴脑膜瘤占颅内脑膜瘤的14％～20％，常侵犯前循环动脉、前视路和动眼神经，手术复杂而困难，蝶骨嵴脑膜瘤可呈球形、扁平形两种。按传统分类，蝶骨嵴脑膜瘤可分为内侧型和外侧型，此分类方法临床应用实用明确。蝶骨嵴脑膜瘤特别是内侧型，早期诊断并在肿瘤侵入海绵窦之前手术对于是否能全切肿瘤非常重要［2］。
MRI可以显示肿瘤与蝶骨翼和眼眶的关系及骨质破坏等情况。对内侧型，MRI还可以提供肿瘤与颈内动脉的关系。血管造影能提供肿瘤供血动脉及肿瘤与主要血管的毗邻关系。CT可确定蝶骨嵴外侧型脑膜瘤是否侵及骨组织和软组织的范围，一般不需要行脑血管造影。
对于巨型蝶骨嵴脑膜，手术全切除无疑是首选的治疗方法。内侧型巨型蝶骨嵴脑膜的手术指征是，在年轻病人出现较重的症状或影像学检查显示肿瘤处于生长状态；而对于老年病人，只有当肿瘤带来严重症状，或体积巨大时才需进行手术治疗。
手术径路的选择应根据肿瘤的大小、附着点和肿瘤生长方向加以选择。原则上采用改良的翼点入路切口，充分显露肿瘤。我科2000年3月开始应用显微技术，开展经改良翼点入路蝶骨嵴脑膜瘤切除术，使蝶骨嵴脑膜瘤的全切除率及治愈明显提高，手术中病死率降低。我们认为在施术前应注意以下几点：①熟悉翼点解剖，熟练掌握显微外科操作技术。②术前腰穿放液，术中脑室持续外引流、脱水、利尿等，利于降低颅内压，减轻脑淤血，有利于脑塌陷，减轻脑牵拉，利于内侧型肿瘤全切除。
在切除巨大型蝶骨嵴脑膜瘤的手术中，我们认为：应充分暴露肿瘤，采用改良的翼点入路可以适当地偏移或扩大骨窗，以利于肿瘤暴露。翻开骨瓣后，可将蝶骨嵴尽量磨掉，因为此处的脑膜中动脉会增粗供应肿瘤，可在硬膜外肿瘤附着处充分电灼止血，对减少外侧型脑膜瘤出血尤为重要。尽可能采用分块切除的方法逐步缩小肿瘤体积，再将其与周围组织、神经、血管分离并切除，注意保护颈内动脉及其分支。肿瘤与颈内动脉的关系有两种，大多数情况是肿瘤呈扁平状生长，将颈内动脉向内推移；少数情况是颈内动脉被肿瘤包裹，常见于复发或较大的肿瘤。如肿瘤与颈内动脉关系密切，有时找不到蛛网膜界面，分离困难，可残留薄片肿瘤于血管壁上。注意保护Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经。视神经多被肿瘤挤向后内侧，变细，呈扁片状，失去正常解剖形态，有蛛网膜相隔，易于分离、保护。术中需注意谨慎操作，首先要保护重要血管、神经，在此基础上尽量切除肿瘤。如颅骨受累不明显，切除又困难时，则可充分电凝烧灼受累硬膜，破坏残留的肿瘤细胞和血供，减少肿瘤的复发机会［3，4］。手术切除肿瘤后，难免发生严重的脑水肿反应，最好行预防性颞肌下减压术。对于未能行全切除的侵犯海绵窦的肿瘤，术后可辅以放射治疗。如肿瘤复发可考虑再行手术切除。
我们认为，与其他手术方式比较改良翼点入路显微手术具有如下优点：①到达蝶骨嵴区的最短途径;②较短的手术间隙即可进行精细的显微神经外科手术;③额叶借重力自然垂落，从而减少对脑组织的牵拉损伤，整个操作在脑池内进行，脑和神经不易损伤，患者术后恢复迅速，可减少并发症。
参考文献
1王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1998，470
2Chan RC，Thompson GB.Morbidity，mortality，and quality of life following surgery for intracranial meningiomas．J Neurosurger-Y，1984，60∶40
3倪明、赵继宗．蝶骨嵴脑膜瘤的外科治疗．中国临床神经外科杂志，2002，6∶334～336
4吕良军．显微外科治疗大型和巨型蝶骨嵴脑膜瘤．中国煤炭工业医学杂志，2001，12∶980 981
作者单位：161005齐齐哈尔市第二医院神经外科1
161005齐齐哈尔市第一医院神经外科2