[摘要]目的：探讨和总结全上唇皮肤缺损的修复方法。方法：自2002年9月起，我科共收治各种原因造成的全上唇皮肤缺损患者73例，分别应用皮片游离移植、鼻唇沟局部皮瓣转移、额部扩张皮瓣带蒂转移、头皮扩张皮瓣带蒂转移、上臂管形皮瓣和向上臂延伸的肩胛皮瓣转移修复。结果：73例中有6例出现术后并发症；1例为扩张器注水过程中出现扩张器渗露，余5例为皮瓣转移术后出现皮瓣血运障碍，其中，鼻唇沟局部皮瓣出现血运障碍1例，额部单蒂皮下蒂扩张皮瓣出现血运障碍4例，仅1例出现皮瓣远端1/3皮肤坏死。术后随访6个月以上患者45人，除植皮术后患者均出现不同程度的皮片挛缩和色泽深暗外，皮瓣成活良好，效果稳定。结论：全上唇皮肤缺损修复方法很多，各种方法各有相应的适应证和优缺点，需综合各种因素，择优而用。
　　[关键词]上唇；皮肤缺损；修复
　　[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)06－0783－04
　　
　　上唇是面部一个重要的形态与功能单位。在面部解剖分区中，上界为鼻翼外侧脚、鼻基底和鼻小柱，两侧为鼻唇沟，下界为唇红脊及唇弓线。外科手术、烧伤、烫伤、外伤等原因都可导致全上唇皮肤缺损，因上唇位于面部正中、位置显露、重要的美学微细结构众多，完美修复非常困难，因而全上唇皮肤缺损的修复一直是整形外科领域的一大难点。自2002年9月起，笔者共收治各种原因造成的全上唇皮肤缺损患者73例，结合笔者所采纳的手术方法，对治疗经验总结如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组共73例，年龄5～47岁，其中，男性61例，女性12例。烧伤后导致全上唇皮肤瘢痕患者55例，上唇血管瘤患者6例，上唇黑痣患者5例，外伤后全上唇皮肤缺损7例。
　　
　　1．1修复手术方法的选择(见表1)：
　　


　　
　　1．2　各种手术方法适应证的选择
　　1．2．1　皮片游离移植：本法适用于各种原因造成的全上唇皮肤缺损，尤其适用于大面积烧伤患者。在病变切除、彻底松解挛缩后，按缺损之大小切取厚中厚或全厚皮片。最好以耳后、上臂内侧或锁骨上区等部位为供皮区。
　　1．2．2　鼻唇沟局部皮瓣转移修复：本法适用于病变未累及双侧鼻唇沟组织的全上唇皮肤缺损的修复。依据上唇皮肤缺损的面积和形状，在两侧鼻唇沟区设计鼻唇沟皮瓣，可设计蒂在上或蒂在下的皮瓣，保留足够宽的皮瓣蒂，皮瓣向内侧旋转，修复上唇缺损；供瓣区直接拉拢缝合。
　　1．2．3　额部扩张皮瓣带蒂转移修复：本法适用于额部皮肤完整、发际线高，且颞浅血管未受损的患者，扩张的额部皮瓣还可同时修复鼻小柱、鼻背和面颊部等部位的皮肤缺损。手术一般分两期进行，Ⅰ期手术时，在额部埋置适当大小的扩张器；扩张过程完毕后，进行Ⅱ期手术，术前应用超声多普勒血流测定仪探测出颞浅动脉血管主干和额支的位置和走行方向，美蓝标记，依据上唇缺损的大小和形状、以颞浅动静脉额支为血管蒂，掀起额部皮瓣，转移至受区；此皮瓣可以设计成单侧皮下蒂皮瓣、单蒂皮瓣或双蒂皮瓣进行转移。供瓣区拉拢缝合。如设计成单蒂或双蒂皮瓣，在需Ⅲ期皮瓣断蒂手术。
　　1．2．4　头皮扩张皮瓣带蒂转移修复：本法适用于全上唇皮肤缺损的男性患者。术前应用超声多普勒血流测定仪探测出颞浅动脉主干和顶支血管的位置和走行方向，美蓝标记，避免术中误伤。Ⅰ期手术时，在颞浅动脉顶支供血区头皮内埋置适当大小的扩张器，扩张器埋置于帽状腱膜深面。扩张完毕后，以颞浅动脉和顶支血管为蒂，掀起头皮皮瓣或皮下蒂头皮岛状皮瓣，修复上唇皮肤缺损。头皮供瓣区直接拉拢缝合(图1)。
　　1．2．5　上臂管形皮瓣修复：本法适用于鼻唇沟区和额部皮肤已毁损的全上唇皮肤缺损患者。手术一般分Ⅲ期进行，Ⅰ期手术在上臂内侧形成皮管；4周后，切断皮管一侧蒂部，转移至受区；再经过3～4周后，切断皮管另一侧蒂部，皮管转移至上唇受区。
　　1．2．6　向上臂延伸的肩胛皮瓣游离移植修复：本法适用于烧伤后颈部瘢痕挛缩合并上唇皮肤缺损的患者。在常规设计肩胛皮瓣的同时，将皮瓣向上臂延伸，延伸的部分用于修复上唇瘢痕切除后所遗留的创面(图2)。
　　


　　


　　
　　2　结果
　　
　　本组73例中，有6例出现术后并发症。其中，1例为额部扩张器注水过程中出现扩张器渗漏，经更换扩张器后，治疗顺利完成。余5例为皮瓣转移术后出现皮瓣血运障碍，其中，鼻唇沟局部皮瓣远端出现血运障碍1例，经换药治疗后，创面愈合；额部单蒂皮下蒂扩张皮瓣出现血运障碍4例，经拆除术区拆线，针刺皮瓣放血及肝素盐水纱布湿敷等积极治疗后，仅有1例患者出现皮瓣远端1/3皮肤全层坏死，后应用皮片移植修复创面，余3例皮瓣全部成活。术后随访6个月以上患者45人，除植皮术后患者均出现不同程度的皮片挛缩和色泽深暗外，皮瓣成活良好效果稳定。患者对治疗结果普遍表示满意。
　　
　　3　讨论
　　
　　全上唇皮肤缺损修复方法的选择取决于多方面因素，包括：造成上唇皮肤缺损的原因、缺损的大小、周围组织的条件、患者的性别和年龄以及患者的经济负担能力等。组织缺损的修复包括两方面的内容：恢复形态和功能重建。对于全上唇皮肤缺损的修复来说，形态学方面的修复显得更为重要。综括笔者所使用的修复方法，可分为游离植皮和皮瓣转移两种方法，每种方法各有优缺点和适应证。
　　皮片移植修复操作简单、费用低廉、疗程短，对于大面积烧伤患者和经济情况极为困难的患者，仍不失为一种很好的选择；但手术后由于皮片的挛缩和色泽的改变等，导致修复区皮肤在色泽和质地方面与周围组织相差甚远，很难达到功能和外观上的理想修复效果。
　　用于全上唇皮肤缺损修复的皮瓣包括局部皮瓣和远位皮瓣两种。
　　采用缺损周围局部皮瓣进行修复的最大优点是手术后再造上唇在色泽和质地上与面部皮肤极为匹配；鼻唇沟皮瓣具有手术创伤小，转移方便，供瓣区可直接拉拢缝合，术后供区瘢痕位于人体正常的皮肤皱褶线内，起到很好的掩饰作用，尤其适合于因上唇肿物切除造成的上唇皮肤缺损的修复。如能将面动脉的终末支血管包含在皮瓣蒂内，则可将皮瓣设计成皮下蒂皮瓣，从而使皮瓣具有较大的移转范围；如将部分口轮匝肌或上唇方肌和颧小肌包括在皮瓣内，则可以修复包括口轮匝肌在内的深层组织缺损，确保术后获得良好的功能和外观。
　　额部皮瓣是一个很古老的皮瓣，主要用于鼻再造和面中部皮肤缺损的修复；在修复面部皮肤缺损时，对修复材料的色泽和质地要求极高，由于额部皮肤与面部皮肤在色泽和质地方面极为接近，因此，在鼻唇沟皮瓣不能使用时，额部皮瓣即成为首选的修复材料。由于额部皮瓣具有多来源的血液供应，所以，皮瓣的设计和转移方式也多种多样，灵活多变。传统的额部皮瓣可提供的组织量有限，皮瓣如越过中线则血运难以保证，且供区瘢痕明显，植皮后额部出现“补丁”样畸形，患者一般难以接受。皮肤软组织扩张术的出现，使修复缺损的同时，很好地保护供区成为可能。额部扩张皮瓣摈弃了传统额部皮瓣的缺点，并成为修复全上唇皮肤缺损修复的理想材料。用于修复上唇皮肤缺损的扩张额部皮瓣的供血血管是颞浅动脉的额支，由于有时颞浅动脉额支有时并不与其同名静脉紧密伴行，而且，组织扩张也改变了额部皮肤固有的血管构筑，因此，皮下蒂岛状额部扩张皮瓣转移时，很容易出现皮瓣静脉回流不畅，出现皮瓣远端的坏死。为安全起见，可将额部扩张皮瓣进行带蒂转移，3～4周后，皮瓣在受区建立血运后，再切断皮瓣蒂部，进行回植。这种做法的缺点是皮瓣转移后短期内蒂部和颞部可能存在创面，需经多次换药治疗，增加了患者治疗的费用和生活上的不便。
　　对于男性患者，头皮岛状皮瓣转移修复法是利用带毛发的皮瓣修复全上唇皮肤缺损，同时再造胡须，切口隐蔽，术后外观更接近正常，提高了患者的术后满意率。在应用中多选择颞顶区而非颞枕区的皮瓣，保证毛发的生长方向接近正常胡须的生长方向。若头皮毛发过于浓密，在人中区及红唇缘等正常无胡须的位置也有分布，不够自然，可以考虑Ⅱ期行部分毛发破坏。
　　远位皮瓣包括上臂皮管和各种游离皮瓣。如面颈部无可资利用的皮瓣时，即可考虑使用远位皮瓣，远位皮瓣修复的优点是手术无须在面部增加附加切口、术后上唇皮肤弹性好、回缩少。上臂皮管的缺点是手术所需时间长、手术次数多，其中至少有3周时间要保持上臂上举固定强制姿势。笔者在临床使用肩胛皮瓣修复颈部瘢痕挛缩时，发现如将皮瓣向上臂延伸，皮瓣的延伸部分不会发生坏死，因此，笔者在修复颈部皮肤缺损的同时，应用肩胛皮瓣同时修复上唇皮肤缺损，获得了满意效果，这种方法的缺点是皮瓣一般较为臃肿，手术后需去脂修薄。上唇是面部重要的美学结构，上唇的一些微细结构如人中、人中嵴、唇珠、唇弓(cubid’s bow)等，是构成面部美学的重要部分，这些微细结构一旦毁损，重建非常困难；现有的全上唇皮肤缺损的修复方法其实就是上唇皮肤被覆的修复；对上述微细结构的重建，尚无良策，有待于进一步研究。