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【摘 要】目的：评价微创钻颅加尿激酶注入治疗原发性脑室出血的临床疗效。方法：选择16例原发性脑室出血的患者，进行微创钻孔脑室外引流，同时脑室注入尿激酶，清除脑室内血肿。结果：单侧脑室引流9例，双侧引流7例；恢复良好4例，生活基本自理4例，需他人照料4例；后期植物生存1例，死亡3例，其中脑室再出血死亡1例，术后合并肺感染、应激性溃疡死亡2例。结论：微创钻颅加尿激酶注入是一种治疗原发性脑室出血简便而有效的方法。
【关键词】微创；尿激酶；治疗；原发性脑出血
【文章编号】1004-7484（2014）05-3382-02
脑室出血在急性脑血管疾病中较为常见，占自发性脑出血的20%～60%，其中55%的病人出血量少，预后好；而出血量多者病情凶险，死亡率据文献报道达42.6%～83.3% [1] 。2010-2013年来我院采用微创钻颅加尿激酶注入，治疗原发性脑室出血16例，取得了满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男11例，女5例，年龄在36～72岁之间，其中36～50岁6例，50～65岁6例，65～72岁4例；有高血压病史9例，无高血压病史或病史叙述不清者7例。
1.2 临床表现 GCS评分9～13分4例，7～9分9例，5分以下者3例；头痛伴恶心、呕吐6例，体温超过39℃者3例，视乳头水肿6例，去大脑强直或弛缓状态2例，全部病例均经头颅CT证实脑室出血；其中单侧脑室出血9例，量多、呈铸型脑室扩大；双侧脑室并三脑室出血2例；全脑室出血5例，占位效应明显的5例，合并急性脑积水1例。
1.3 病情演变 发病至手术时间在6h以内6例，6～24h7例，24～72h3例；所有患者均起病急骤，病情重，进展快，瞳孔早期变化。
1.4 方法 本组16例均使用L-Y型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技责任有限公司提供）。单侧脑室出血，手术常规选择出血侧脑室额角穿刺，两侧脑室出血行双侧脑室穿刺引流，并注入尿激酶冲洗。穿刺针应选取长于所测量距离0.5cm的针钻，精确调整进针方向和角度，钻颅成功后，可见血性脑脊液流出，连接引流装置，并用10ml注射器轻柔抽吸，吸出部分碎小的黑色血凝块，用生理盐水反复冲洗脑室，至脑脊液颜色变淡为止，固定引流袋，并高于患者头部15～20cm，引流3～4h后，脑室内注入尿激酶5ml（2万U/5ml），关闭引流管2～3h后再放开，每日2次，术后2～3天停止使用尿激酶行脑室注入，平均每天引出血性脑脊液200ml，复查CT显示血肿吸收后，平均6～8天拔除穿刺针。
1.5 治疗结果 单侧引流9例，双侧引流7例。术后治疗结果：恢复良好4例，生活基本自理4例，需他人照料4例；后期植物生存1例，死亡3例，其中脑室再出血死亡1例，术后并发肺感染、应激性溃疡及多器官功能衰竭死亡2例。
2 讨论
原发性脑室出血是侧脑室侧壁脉络丛、室管膜及室管膜下组织出血引起。多数学者认为高血压是脑室出血的主要原因[2]。严重的脑室出血对脑室周围组织如下丘脑和脑干等，可产生直接压迫和刺激作用，引起脑脊液循环通路梗阻、脑室扩张，导致颅内压急骤升高，如果脑干受压时间过长，可导致脑干功能和脑皮质的不可逆损伤，死亡率极高。因此，及早明确诊断，早期清除脑室内血肿，保持脑脊液循环通畅，减轻脑室出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，是治疗脑室出血并且降低本病死亡率的关键。
应用L-Y型颅内血肿粉碎穿刺针进行微创钻孔脑室外引流术，操作简便，局麻下进行，手术时间短，创伤小，早期解除血肿压迫，减少手术本身对病人的损害，缩短了病程，减少了并发症，有利于病人康复，改善了病人的生存质量，降低了醫疗费用。但术中定位要准确，严格无菌操作，同时使用长度适当的穿刺针，穿刺针应略长于所测量的长度，以避免脑室回缩时，引起穿刺针退出脑室，而导致脑室引流不畅。术后早期还应进行腰穿，按照“等量置换”的原则，用生理盐水置换出血性脑脊液，以保障脑室系统循环通畅。
尿激酶作为一种纤溶酶原激活物，同时还是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，并且可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性，副作用小，可反复使用等优点。但溶解血肿治疗过程中，最严重的并发症是颅内再出血，Shuaib[3]的实验及Adnan[4]的临床报道颅内出血发生率均为25%，本组病例术后短期应用尿激酶注入脑室溶解血肿，1周左右脑室血肿基本被清除，仅有1例病人发生脑室再出血而死亡，因此，在脑室内注入尿激酶治疗时应引起警惕再出血的发生，穿刺针不宜过早拔除。
有关原发性脑室出血的治疗方法较多，笔者总结16例微创钻孔脑室外引流和尿激酶注入治疗原发性脑室出血，认为此方法具有操作简便且完全可靠等优点，术后辅以综合治疗如保持呼吸道通畅、控制血压稳定、亚低温、脱水、营养支持及防治并发症等，可明显降低原发性脑室出血的死亡率，并且提高病人的生存质量。
参考文献：
[1] 杜辉标.脑室出血的处理.中国临床神经外科杂志，2002，7（3）：139.
[2] 赵继宗，王忠诚.脑室内出血.中华神经外科杂志，1991，7（1）：6.
[3] Shuaib A，Yang Y，Li Q，et al.Intra-arterial urokinase produces significant attenuation of infarction volume in an embolic focal ischemia model.Exp Neurol，1998，154：330-335.
【关键词】微创；尿激酶；治疗；原发性脑出血
【文章编号】1004-7484（2014）05-3382-02
脑室出血在急性脑血管疾病中较为常见，占自发性脑出血的20%～60%，其中55%的病人出血量少，预后好；而出血量多者病情凶险，死亡率据文献报道达42.6%～83.3% [1] 。2010-2013年来我院采用微创钻颅加尿激酶注入，治疗原发性脑室出血16例，取得了满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男11例，女5例，年龄在36～72岁之间，其中36～50岁6例，50～65岁6例，65～72岁4例；有高血压病史9例，无高血压病史或病史叙述不清者7例。
1.2 临床表现 GCS评分9～13分4例，7～9分9例，5分以下者3例；头痛伴恶心、呕吐6例，体温超过39℃者3例，视乳头水肿6例，去大脑强直或弛缓状态2例，全部病例均经头颅CT证实脑室出血；其中单侧脑室出血9例，量多、呈铸型脑室扩大；双侧脑室并三脑室出血2例；全脑室出血5例，占位效应明显的5例，合并急性脑积水1例。
1.3 病情演变 发病至手术时间在6h以内6例，6～24h7例，24～72h3例；所有患者均起病急骤，病情重，进展快，瞳孔早期变化。
1.4 方法 本组16例均使用L-Y型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技责任有限公司提供）。单侧脑室出血，手术常规选择出血侧脑室额角穿刺，两侧脑室出血行双侧脑室穿刺引流，并注入尿激酶冲洗。穿刺针应选取长于所测量距离0.5cm的针钻，精确调整进针方向和角度，钻颅成功后，可见血性脑脊液流出，连接引流装置，并用10ml注射器轻柔抽吸，吸出部分碎小的黑色血凝块，用生理盐水反复冲洗脑室，至脑脊液颜色变淡为止，固定引流袋，并高于患者头部15～20cm，引流3～4h后，脑室内注入尿激酶5ml（2万U/5ml），关闭引流管2～3h后再放开，每日2次，术后2～3天停止使用尿激酶行脑室注入，平均每天引出血性脑脊液200ml，复查CT显示血肿吸收后，平均6～8天拔除穿刺针。
1.5 治疗结果 单侧引流9例，双侧引流7例。术后治疗结果：恢复良好4例，生活基本自理4例，需他人照料4例；后期植物生存1例，死亡3例，其中脑室再出血死亡1例，术后并发肺感染、应激性溃疡及多器官功能衰竭死亡2例。
2 讨论
原发性脑室出血是侧脑室侧壁脉络丛、室管膜及室管膜下组织出血引起。多数学者认为高血压是脑室出血的主要原因[2]。严重的脑室出血对脑室周围组织如下丘脑和脑干等，可产生直接压迫和刺激作用，引起脑脊液循环通路梗阻、脑室扩张，导致颅内压急骤升高，如果脑干受压时间过长，可导致脑干功能和脑皮质的不可逆损伤，死亡率极高。因此，及早明确诊断，早期清除脑室内血肿，保持脑脊液循环通畅，减轻脑室出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，是治疗脑室出血并且降低本病死亡率的关键。
应用L-Y型颅内血肿粉碎穿刺针进行微创钻孔脑室外引流术，操作简便，局麻下进行，手术时间短，创伤小，早期解除血肿压迫，减少手术本身对病人的损害，缩短了病程，减少了并发症，有利于病人康复，改善了病人的生存质量，降低了醫疗费用。但术中定位要准确，严格无菌操作，同时使用长度适当的穿刺针，穿刺针应略长于所测量的长度，以避免脑室回缩时，引起穿刺针退出脑室，而导致脑室引流不畅。术后早期还应进行腰穿，按照“等量置换”的原则，用生理盐水置换出血性脑脊液，以保障脑室系统循环通畅。
尿激酶作为一种纤溶酶原激活物，同时还是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，并且可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性，副作用小，可反复使用等优点。但溶解血肿治疗过程中，最严重的并发症是颅内再出血，Shuaib[3]的实验及Adnan[4]的临床报道颅内出血发生率均为25%，本组病例术后短期应用尿激酶注入脑室溶解血肿，1周左右脑室血肿基本被清除，仅有1例病人发生脑室再出血而死亡，因此，在脑室内注入尿激酶治疗时应引起警惕再出血的发生，穿刺针不宜过早拔除。
有关原发性脑室出血的治疗方法较多，笔者总结16例微创钻孔脑室外引流和尿激酶注入治疗原发性脑室出血，认为此方法具有操作简便且完全可靠等优点，术后辅以综合治疗如保持呼吸道通畅、控制血压稳定、亚低温、脱水、营养支持及防治并发症等，可明显降低原发性脑室出血的死亡率，并且提高病人的生存质量。
参考文献：
[1] 杜辉标.脑室出血的处理.中国临床神经外科杂志，2002，7（3）：139.
[2] 赵继宗，王忠诚.脑室内出血.中华神经外科杂志，1991，7（1）：6.
[3] Shuaib A，Yang Y，Li Q，et al.Intra-arterial urokinase produces significant attenuation of infarction volume in an embolic focal ischemia model.Exp Neurol，1998，154：330-335.