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【摘要】目的:探讨经骶裂孔硬膜外前间隙置管注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:对40例腰椎间盘突出症患者采用注射用胶原酶，经骶裂孔硬膜外前间隙置管注射至突出的髓核旁，随访6个月观察疗效。结果40例患者优23例(57.5%)，良：10例(25%)，有效：4例(10%)，无效：3例(7.5%)。结论:该治疗方法安全可靠、损伤小、操作简单、只要严格掌握适应症，掌握正确的方法，不失为目前治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。
【关键词】腰椎间盘突出症;胶原酶;骶裂孔
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0315-01
1资料与方法
1.1一般资料：本组40例病例为2007年2月到2011年2月我院住院与门诊患者，其中男性21例，女性19例；年龄19—81岁；腰3/4椎间盘突出5例，腰4/5椎间盘突出8例，腰5/骶1椎间盘突出11例，腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出13例，腰3/4,腰4/5椎间盘突出3例。所有病例均符合中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》1997年第三辑腰椎间盘突出症诊断标准，并经ＣＴ或ＭＲＩ扫描确诊。
1.2排除标准：所有患者血糖不超过８.０mmol/L，无椎管狭窄，无椎管内游离钙化椎间盘，椎间盘突出物不超过8mm，无脊柱结核及肿瘤,肝、肾功能正常。
1.3方法：
1.3.1术前检查：常规检查血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、血糖、心电图、腰椎正侧位Ｘ线片。
1.3.2注射方法：患者取俯卧于DSA手术台上，腹下垫枕，确定骶裂孔后，皮肤常规消毒铺巾，用1.0%利多卡因5.0ml局麻成功后,用18号带针芯的穿刺针，针先与皮肤垂直穿过骶尾韧带至骨膜后，向尾侧方向倾斜与皮肤成15-30°角向上刺入，深度约5.0-6.0cm.，进针深度不应超过S２，拔出针芯，连接注射器，回吸无血或脑脊液后，注空气有落空感，即证明进入骶腔[1]，用内置钢丝连续硬膜外导管在DSA荧屏导视下将导管置于突出的椎间盘间隙下缘，拔出钢丝，硬膜外导管连接2.0ml注射器，回吸无血或脑脊液；注射造影剂欧乃派克2.0ml，在DSA荧屏下确认导管头部位于相应的椎间隙的前腔，并且造影剂相对固定在硬膜囊前腔。注入1.0%利多卡因3.0ml做试验量，观察20分钟无全脊麻现象，固定导管，平车将患者送回病房，第二天行胶原酶溶解术。如患者两侧腰神经受压则保持俯卧位，如一侧受压则保持患侧向下倾斜卧位。每个突出部位用一支600万U胶原酶，如有两个椎间盘突出，先从上到下，注射第一個椎间盘后根据患者椎体高度将导管拔出一个椎体长度，进行第二个椎间盘胶原酶注射。注射胶原酶前先注射甲强龙注射剂40mg溶解在1ml氯化钠注射液中，10分钟后将溶解在1.5ml氯化钠注射液中的胶原酶注射剂600万U缓慢从导管中注入。拔管，穿刺处贴上创可贴，保持俯卧位6小时。术后予20%甘露醇125ml静脉滴注，1—2次/日，连续应用7天。注意卧床休息。
2结果
2.1疗效评定：据Macnab疗效评定。优：疼痛消失，功能恢复正常；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响。有效：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。无效：治疗前后无差别，甚至加重。
2.2结果：本组40例患者经6个月随访。
3讨论
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，目前认为突出的髓核压迫神经根、化学刺激、免疫、脊神经根高张力等是导致患者腰腿疼痛的主要原因。除突出的髓核压迫神经根外，髓核破裂释放的组织胺所引起的化学炎症能使机体产生强烈的疼痛。这些致炎症物质包括糖蛋白、神经肽、磷酸酶、缓激肽、前列腺素及白三烯等神经源性及非神经源性介质，刺激神经根产生疼痛引起神经组织、毛细血管通透性增加，组织充血水肿，产生一系列临床症状[2]。胶原酶是一种从微生物的发酵液中提取的一种酶制剂。具有生物作用的专一性，它能溶解髓核中的I-V型胶原蛋白而不损害邻近组织结构；能在生理的酸碱度和正常温度下分解胶原纤维，使髓核溶解并被组织吸收，消除临床症状[3]；除此之外，免疫反应引起的神经根炎，神经根水肿都是导致疼痛的原因。甲强龙注射剂的硬膜外腔注射，对消除神经根炎症、水肿，抑制环氧化酶活性，减少前列腺素的合成，减少粘连，从而解除神经受压[4]。本方法具有创伤小、并发症少、不破坏椎体正常结构，简单、安全、有效的优点。对发病时间短、症状轻、年龄小、没有椎间盘钙化的患者疗效较好。当然本法没有做到“针抵患处，酶达底物”，胶原酶能否通过扩散与渗透途径进入椎间盘突出物内还有争议[5]，这些都是还需要继续进行研究的地方。
参考文献
［1］刘俊杏、赵俊主编《现代麻醉学》【M】第二版人民卫生出版社1996.643-644
［2］朱立新、李明锋等硬膜外腔注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症45例疗效观察【J】ChinJConvalescentMed.Aug2010.Vol19.No.8734
［3］胡有谷主编《腰椎间盘突出症》【M】第二版人民卫生出版社1995.263-268
［4］缪汉韬、吴静娴等经骶裂孔硬膜外前间隙置管注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症【J】东南国防医学2006.6（3）：199-200
［5］金星走出误区规范操作促进我国化学溶解技术的健康发展【J】中国疼痛医学杂志2004.10（1）：64
【关键词】腰椎间盘突出症;胶原酶;骶裂孔
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0315-01
1资料与方法
1.1一般资料：本组40例病例为2007年2月到2011年2月我院住院与门诊患者，其中男性21例，女性19例；年龄19—81岁；腰3/4椎间盘突出5例，腰4/5椎间盘突出8例，腰5/骶1椎间盘突出11例，腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出13例，腰3/4,腰4/5椎间盘突出3例。所有病例均符合中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》1997年第三辑腰椎间盘突出症诊断标准，并经ＣＴ或ＭＲＩ扫描确诊。
1.2排除标准：所有患者血糖不超过８.０mmol/L，无椎管狭窄，无椎管内游离钙化椎间盘，椎间盘突出物不超过8mm，无脊柱结核及肿瘤,肝、肾功能正常。
1.3方法：
1.3.1术前检查：常规检查血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、血糖、心电图、腰椎正侧位Ｘ线片。
1.3.2注射方法：患者取俯卧于DSA手术台上，腹下垫枕，确定骶裂孔后，皮肤常规消毒铺巾，用1.0%利多卡因5.0ml局麻成功后,用18号带针芯的穿刺针，针先与皮肤垂直穿过骶尾韧带至骨膜后，向尾侧方向倾斜与皮肤成15-30°角向上刺入，深度约5.0-6.0cm.，进针深度不应超过S２，拔出针芯，连接注射器，回吸无血或脑脊液后，注空气有落空感，即证明进入骶腔[1]，用内置钢丝连续硬膜外导管在DSA荧屏导视下将导管置于突出的椎间盘间隙下缘，拔出钢丝，硬膜外导管连接2.0ml注射器，回吸无血或脑脊液；注射造影剂欧乃派克2.0ml，在DSA荧屏下确认导管头部位于相应的椎间隙的前腔，并且造影剂相对固定在硬膜囊前腔。注入1.0%利多卡因3.0ml做试验量，观察20分钟无全脊麻现象，固定导管，平车将患者送回病房，第二天行胶原酶溶解术。如患者两侧腰神经受压则保持俯卧位，如一侧受压则保持患侧向下倾斜卧位。每个突出部位用一支600万U胶原酶，如有两个椎间盘突出，先从上到下，注射第一個椎间盘后根据患者椎体高度将导管拔出一个椎体长度，进行第二个椎间盘胶原酶注射。注射胶原酶前先注射甲强龙注射剂40mg溶解在1ml氯化钠注射液中，10分钟后将溶解在1.5ml氯化钠注射液中的胶原酶注射剂600万U缓慢从导管中注入。拔管，穿刺处贴上创可贴，保持俯卧位6小时。术后予20%甘露醇125ml静脉滴注，1—2次/日，连续应用7天。注意卧床休息。
2结果
2.1疗效评定：据Macnab疗效评定。优：疼痛消失，功能恢复正常；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响。有效：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。无效：治疗前后无差别，甚至加重。
2.2结果：本组40例患者经6个月随访。
3讨论
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，目前认为突出的髓核压迫神经根、化学刺激、免疫、脊神经根高张力等是导致患者腰腿疼痛的主要原因。除突出的髓核压迫神经根外，髓核破裂释放的组织胺所引起的化学炎症能使机体产生强烈的疼痛。这些致炎症物质包括糖蛋白、神经肽、磷酸酶、缓激肽、前列腺素及白三烯等神经源性及非神经源性介质，刺激神经根产生疼痛引起神经组织、毛细血管通透性增加，组织充血水肿，产生一系列临床症状[2]。胶原酶是一种从微生物的发酵液中提取的一种酶制剂。具有生物作用的专一性，它能溶解髓核中的I-V型胶原蛋白而不损害邻近组织结构；能在生理的酸碱度和正常温度下分解胶原纤维，使髓核溶解并被组织吸收，消除临床症状[3]；除此之外，免疫反应引起的神经根炎，神经根水肿都是导致疼痛的原因。甲强龙注射剂的硬膜外腔注射，对消除神经根炎症、水肿，抑制环氧化酶活性，减少前列腺素的合成，减少粘连，从而解除神经受压[4]。本方法具有创伤小、并发症少、不破坏椎体正常结构，简单、安全、有效的优点。对发病时间短、症状轻、年龄小、没有椎间盘钙化的患者疗效较好。当然本法没有做到“针抵患处，酶达底物”，胶原酶能否通过扩散与渗透途径进入椎间盘突出物内还有争议[5]，这些都是还需要继续进行研究的地方。
参考文献
［1］刘俊杏、赵俊主编《现代麻醉学》【M】第二版人民卫生出版社1996.643-644
［2］朱立新、李明锋等硬膜外腔注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症45例疗效观察【J】ChinJConvalescentMed.Aug2010.Vol19.No.8734
［3］胡有谷主编《腰椎间盘突出症》【M】第二版人民卫生出版社1995.263-268
［4］缪汉韬、吴静娴等经骶裂孔硬膜外前间隙置管注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症【J】东南国防医学2006.6（3）：199-200
［5］金星走出误区规范操作促进我国化学溶解技术的健康发展【J】中国疼痛医学杂志2004.10（1）：64