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【摘要】 目的：锁骨钩钢板和锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效分析。方法：选取肇庆市高要区人民医院2012年6月-2016年8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例，对照组患者接受锁骨钩钢板治疗，研究组患者接受锁骨远端解剖锁定钢板治疗，手术后两组患者均进行适当的恢复性训练，比较两组患者的VAS、Constant-Muley评分以及并发症出现情况。结果：研究组的VAS及Constant-Muley各项指标（肩关节活动度、肌力、日常活动、疼痛）评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组患者并发症发生率为10.0%，对照组为26.7%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：锁骨远端解剖锁定钢板临床疗效及并发症发生情况均显著优于锁骨钩钢板，对于适合进行该手术的患者是一种十分理想的治疗方法，值得临床上推广应用。
【关键词】 NeerⅡ型锁骨远端骨折； 锁骨远端解剖锁定钢板； 锁骨钩钢板
Curative Effect Analysis of Clavicular Hook Plate and Distal Clavicle Anatomic Locking Plate in Distal Neer Ⅱ Clavicle Fractures/MAO Ping.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：112-115
【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of clavicular hook plate and distal clavicle anatomic locking plate in distal Neer Ⅱ clavicle fractures.Method：A total of 60 distal Neer Ⅱ clavicle fracture cases from June 2012 to August 2016 in our hospital were divided into the control group and the research group according to random number table method，30 cases in each group.The control group was treated with clavicular hook plate，the research group was treated with distal clavicle anatomic locking plate，patients of two groups also received proper rehabilitation programme after surgery.VAS and Constant-Muley ratings and complications of two groups were compared.Result：VAS and Constant-Muley indicators（shoulder motion，muscle strength，daily activities，pain） scores of the research group were significantly better than those of the control group，the differences had statistical significance（P<0.05）.Complications incidence of the research group was 10.0%，lower than of that of the control group（26.7%），the difference had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Distal clavicle anatomic locking plate，curative effect and complication incidence of which are better than those of clavicular hook plate，is an ideal treatment method for patients suitable for the surgery，and it is worthy of clinical application.
【Key words】 Distal NeerⅡ clavicle fractures； Distal clavicle anatomic locking plate； Clavicular hook plate
First-author’s address：Zhaoqing Gaoyao District of People’s Hospital，Zhaoqing 526040，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.031
NeerⅡ型锁骨远端骨折是临床上较为常见的一种较难复位和维持稳定的骨折，如果采取保守治疗患者的骨不愈合发生率可达30%，治疗效果并不十分理想，所以临床上一般对其采取手术方法治疗。手术治疗中以锁骨钩钢板应用最为广泛，其治疗效果较好，但也存在一些弊端，患者较易出现并发症。近年来，随着内固定器械的不断发展，锁骨远端解剖锁定钢板的应用越来越广泛，而且从临床结果上看其治疗效果更令人滿意[1-3]。本研究选取本院2012年6月-2016年8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例，比较分析锁骨钩钢板和锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年6月-2016年
8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例。其中男41例，女19例，年龄19～57岁，平均（39.7±2.6）岁。致伤原因情况如下：交通伤34例，摔伤19例，高处坠落伤7例。纳入标准：（1）患者经X线片检查后确诊为单独NeerⅡ型锁骨远端骨折；（2）愿意按照医嘱进行相关功能训练并配合医院进行定期随访；（3）患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）患者伤前患侧肢体肩关节周围存在肩关节功能障碍，如肩周炎等；（2）患侧肩关节曾有骨折病史；（3）患者存在精神障碍或者其他影响试验结果的疾病。按照随机数表法将所有患者分为对照组和研究组，每组30例，对照组患者接受锁骨钩手术治疗，研究组患者接受锁骨远端解剖锁定钢板治疗，手术后两组均进行适当的康复训练。两组患者性别、年龄、受伤时间、致伤原因、合并伤、内科合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 研究组患者采用锁骨远端解剖锁定钢板治疗，患者颈丛神经阻滞麻醉后，采取仰卧位，垫高伤肩部，以骨折端为中心沿锁骨表面切口，暴露骨折部位并清除血肿和软组织。将骨折部位成功复位后，预弯锁骨远端锁定钢板并置于锁骨远端表面，以持骨钳做临时固定。根据患者远端骨折块体积以3～4枚锁定螺钉固定，再用3枚以上皮质骨螺钉在近端固定。如果在复位过程中遇到困难时可以先在锁定钢板的近端置入锁定螺钉，将螺钉与移位的内侧骨折段一起固定，借助钢板辅助，复位内、外侧骨折段，最后再将其他螺钉在远端置入。对照组患者采用锁骨钩钢板手术治疗，适当向外延长切口暴露，充分暴露肩锁关节部位，采取锁定钢板组同样的方法复位患者的骨折端后，将合适长度的锁骨钩钢板钩端从肩锁关节后面插入其肩峰下，近端下压到锁骨上边缘，并用螺钉将其固定。手术中通过透视确保患者骨折对位、对线理想后，常规冲洗创口并缝合。
1.3 术后康复训练 术后两组患者根据自身情况进行合理的康复训练，一般先以肩锁固定带固定3周，固定结束后，患者用健侧手托患侧上肢进行适当的肩关节屈伸、收展训练。术后4周后可进行肩、肘关节主动功能锻炼。以无痛原则逐渐恢复患侧肢体的活动。术后1年左右取出内固定物。
1.4 观察指标与评价标准 （1）比较两组患者的疼痛情况，以视觉疼痛评分（VAS）为标准；（2）最后一次随访时根据Constant-Muley评分评定肩关节功能，总分100分，按照肩关节活动度40分、肌力25分、日常活动20分、疼痛15分标准分配，评分越高，表示肩关节功能越好。
1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组VAS、Constant-Muley评分比较 两组患者均进行12～16周的随访，研究组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组Constant-Muley各项指标（肩关节活动度、肌力、日常活动和疼痛）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术后并发症比较 研究组30例患者中，3例出现并发症，并发症发生率为10.0%，对照组30例患者中，8例出现并发症，并发症发生率为26.7%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带是锁骨远端和肩胛骨之间的相连部位，肩锁韧带能够限制前后移位、喙锁韧带则是限制向上移位。锁骨周围都附着有不同的肌群，上表面外侧为斜方肌、内侧为胸锁乳突肌，前下表面有胸大肌和三角肌前部肌束[4-8]。NeerⅡ型锁骨远端骨折是指附著于近端骨折块的喙锁韧带发生断裂，从而使骨折近端限制丧失，被胸锁乳突肌和斜方肌牵拉而向后上方移位。骨折远端在上肢重力作用向下移位，导致骨折在垂和水平直方向上不稳，易引发骨折畸形愈合和骨不连[9-12]。基于以上原因，临床上在治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折一般不会选择保守治疗，而是选取手术治疗。锁骨钩治疗方法是指以锁骨钩钢板以肩峰作为支点，根据杠杆原理平衡胸锁乳突肌对锁骨向上牵引的作用，向下加压复位骨折段。这种治疗方法固定牢靠，骨折愈合率高，而且有利于患侧肢体早期功能回复锻炼，是临床上应用较为广泛的一种治疗方法[13-17]。本研究中对照组患者即采用该种治疗方法进行治疗，治疗结果也较好，但是也有较多的患者出现了术后并发症，在接受锁骨钩钢板手术的30例患者中，2例出现肩峰下磨损，2例出现肩峰下撞击综合征，5例出现术后肩关节外展受限伴疼痛的现象。这些并发症之所以会产生主要是由于和肩峰形态学、钩钢板的设计特点以及钢板置入位置等关系十分密切。锁骨钩钢板的钩端必须要插入肩峰下以确保产生杠杆作用下压锁骨远端，插入的钩端接触岗上肌，占用了肩峰下空间导致肩峰下的间隙变窄，当患者活动时间隙中的关节囊组织和肩袖与肱骨大结节的摩擦力增大，可能会发生肩峰下滑囊炎和肌腱炎。此外，锁骨钩钢板型号、钩的折弯度以及患者肩峰解剖学构造不匹配时无法达到理想的贴合状态，钩端置入可能会过深或过浅以及锁骨过度下压，产生痛感[18-20]。所以在使用锁骨钩钢板治疗方法的时候需要充分评估患者的肩峰形态，选择合适的锁骨钩钢板并对其适当的塑形，尽量减少并发症情况的发生。近年来随着内固定物的不断发展，锁骨远端锁定钢板越来越多的应用在锁骨远端骨折的治疗当中，其治疗效果也得到了广泛的肯定。锁骨远端锁定钢板治疗中钢板位于骨膜外，可以最大化的降低对骨膜与皮质骨血供的影响，给骨折提供十分理想环境，有利于骨痂快速生长和病情的恢复。同时利用钢板外侧发散的锁定小螺钉进行多个方向的固定，能够更大程度上确保螺钉良好的把持力。而且采用锁骨远端解剖锁定钢板治疗过程中不需要暴露肩锁关节，不会对肩峰下结构以及肩锁关节的造成伤害。本研究中的研究组患者采用锁骨远端解剖锁定钢板进行治疗，其VAS及Constant-Muley评分均明显优于采用锁骨钩钢板治疗的对照组患者（P<0.05），患者的肩部功能恢复情况以及疼痛情况均明显优于对照组（P<0.05），且仅3例患者出现并发症，并发症发生率为10.0%，与对照组的26.7%比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但是该方法也受患者远端骨块大小、骨质疏松程度等因素的影响，因此应根据患者的实际情况选取最适当的治疗方法。 综上所述，锁骨远端解剖锁定钢板临床疗效显著，并发症较少，针对适合进行该手术的患者是一种十分理想的治疗方法。
参考文献
[1]戴利明，谢菁，年申生，等.锁骨钩钢板与锁骨外侧锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折临床疗效比较[J].第二军医大学学报，2011，32（3）：347-348.
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[13]胡忠伟，何伟涛，梁冰.锁骨外侧解剖型锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（1）：74-75.
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[15]张建华，张绪芳，刘骞，等.锁骨钩锁定钢板系统治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2016，18（4）：238-240.
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【关键词】 NeerⅡ型锁骨远端骨折； 锁骨远端解剖锁定钢板； 锁骨钩钢板
Curative Effect Analysis of Clavicular Hook Plate and Distal Clavicle Anatomic Locking Plate in Distal Neer Ⅱ Clavicle Fractures/MAO Ping.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：112-115
【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of clavicular hook plate and distal clavicle anatomic locking plate in distal Neer Ⅱ clavicle fractures.Method：A total of 60 distal Neer Ⅱ clavicle fracture cases from June 2012 to August 2016 in our hospital were divided into the control group and the research group according to random number table method，30 cases in each group.The control group was treated with clavicular hook plate，the research group was treated with distal clavicle anatomic locking plate，patients of two groups also received proper rehabilitation programme after surgery.VAS and Constant-Muley ratings and complications of two groups were compared.Result：VAS and Constant-Muley indicators（shoulder motion，muscle strength，daily activities，pain） scores of the research group were significantly better than those of the control group，the differences had statistical significance（P<0.05）.Complications incidence of the research group was 10.0%，lower than of that of the control group（26.7%），the difference had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Distal clavicle anatomic locking plate，curative effect and complication incidence of which are better than those of clavicular hook plate，is an ideal treatment method for patients suitable for the surgery，and it is worthy of clinical application.
【Key words】 Distal NeerⅡ clavicle fractures； Distal clavicle anatomic locking plate； Clavicular hook plate
First-author’s address：Zhaoqing Gaoyao District of People’s Hospital，Zhaoqing 526040，China
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NeerⅡ型锁骨远端骨折是临床上较为常见的一种较难复位和维持稳定的骨折，如果采取保守治疗患者的骨不愈合发生率可达30%，治疗效果并不十分理想，所以临床上一般对其采取手术方法治疗。手术治疗中以锁骨钩钢板应用最为广泛，其治疗效果较好，但也存在一些弊端，患者较易出现并发症。近年来，随着内固定器械的不断发展，锁骨远端解剖锁定钢板的应用越来越广泛，而且从临床结果上看其治疗效果更令人滿意[1-3]。本研究选取本院2012年6月-2016年8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例，比较分析锁骨钩钢板和锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效。现报道如下。 1 资料与方法
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1.2 方法 研究组患者采用锁骨远端解剖锁定钢板治疗，患者颈丛神经阻滞麻醉后，采取仰卧位，垫高伤肩部，以骨折端为中心沿锁骨表面切口，暴露骨折部位并清除血肿和软组织。将骨折部位成功复位后，预弯锁骨远端锁定钢板并置于锁骨远端表面，以持骨钳做临时固定。根据患者远端骨折块体积以3～4枚锁定螺钉固定，再用3枚以上皮质骨螺钉在近端固定。如果在复位过程中遇到困难时可以先在锁定钢板的近端置入锁定螺钉，将螺钉与移位的内侧骨折段一起固定，借助钢板辅助，复位内、外侧骨折段，最后再将其他螺钉在远端置入。对照组患者采用锁骨钩钢板手术治疗，适当向外延长切口暴露，充分暴露肩锁关节部位，采取锁定钢板组同样的方法复位患者的骨折端后，将合适长度的锁骨钩钢板钩端从肩锁关节后面插入其肩峰下，近端下压到锁骨上边缘，并用螺钉将其固定。手术中通过透视确保患者骨折对位、对线理想后，常规冲洗创口并缝合。
1.3 术后康复训练 术后两组患者根据自身情况进行合理的康复训练，一般先以肩锁固定带固定3周，固定结束后，患者用健侧手托患侧上肢进行适当的肩关节屈伸、收展训练。术后4周后可进行肩、肘关节主动功能锻炼。以无痛原则逐渐恢复患侧肢体的活动。术后1年左右取出内固定物。
1.4 观察指标与评价标准 （1）比较两组患者的疼痛情况，以视觉疼痛评分（VAS）为标准；（2）最后一次随访时根据Constant-Muley评分评定肩关节功能，总分100分，按照肩关节活动度40分、肌力25分、日常活动20分、疼痛15分标准分配，评分越高，表示肩关节功能越好。
1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组VAS、Constant-Muley评分比较 两组患者均进行12～16周的随访，研究组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组Constant-Muley各项指标（肩关节活动度、肌力、日常活动和疼痛）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术后并发症比较 研究组30例患者中，3例出现并发症，并发症发生率为10.0%，对照组30例患者中，8例出现并发症，并发症发生率为26.7%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带是锁骨远端和肩胛骨之间的相连部位，肩锁韧带能够限制前后移位、喙锁韧带则是限制向上移位。锁骨周围都附着有不同的肌群，上表面外侧为斜方肌、内侧为胸锁乳突肌，前下表面有胸大肌和三角肌前部肌束[4-8]。NeerⅡ型锁骨远端骨折是指附著于近端骨折块的喙锁韧带发生断裂，从而使骨折近端限制丧失，被胸锁乳突肌和斜方肌牵拉而向后上方移位。骨折远端在上肢重力作用向下移位，导致骨折在垂和水平直方向上不稳，易引发骨折畸形愈合和骨不连[9-12]。基于以上原因，临床上在治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折一般不会选择保守治疗，而是选取手术治疗。锁骨钩治疗方法是指以锁骨钩钢板以肩峰作为支点，根据杠杆原理平衡胸锁乳突肌对锁骨向上牵引的作用，向下加压复位骨折段。这种治疗方法固定牢靠，骨折愈合率高，而且有利于患侧肢体早期功能回复锻炼，是临床上应用较为广泛的一种治疗方法[13-17]。本研究中对照组患者即采用该种治疗方法进行治疗，治疗结果也较好，但是也有较多的患者出现了术后并发症，在接受锁骨钩钢板手术的30例患者中，2例出现肩峰下磨损，2例出现肩峰下撞击综合征，5例出现术后肩关节外展受限伴疼痛的现象。这些并发症之所以会产生主要是由于和肩峰形态学、钩钢板的设计特点以及钢板置入位置等关系十分密切。锁骨钩钢板的钩端必须要插入肩峰下以确保产生杠杆作用下压锁骨远端，插入的钩端接触岗上肌，占用了肩峰下空间导致肩峰下的间隙变窄，当患者活动时间隙中的关节囊组织和肩袖与肱骨大结节的摩擦力增大，可能会发生肩峰下滑囊炎和肌腱炎。此外，锁骨钩钢板型号、钩的折弯度以及患者肩峰解剖学构造不匹配时无法达到理想的贴合状态，钩端置入可能会过深或过浅以及锁骨过度下压，产生痛感[18-20]。所以在使用锁骨钩钢板治疗方法的时候需要充分评估患者的肩峰形态，选择合适的锁骨钩钢板并对其适当的塑形，尽量减少并发症情况的发生。近年来随着内固定物的不断发展，锁骨远端锁定钢板越来越多的应用在锁骨远端骨折的治疗当中，其治疗效果也得到了广泛的肯定。锁骨远端锁定钢板治疗中钢板位于骨膜外，可以最大化的降低对骨膜与皮质骨血供的影响，给骨折提供十分理想环境，有利于骨痂快速生长和病情的恢复。同时利用钢板外侧发散的锁定小螺钉进行多个方向的固定，能够更大程度上确保螺钉良好的把持力。而且采用锁骨远端解剖锁定钢板治疗过程中不需要暴露肩锁关节，不会对肩峰下结构以及肩锁关节的造成伤害。本研究中的研究组患者采用锁骨远端解剖锁定钢板进行治疗，其VAS及Constant-Muley评分均明显优于采用锁骨钩钢板治疗的对照组患者（P<0.05），患者的肩部功能恢复情况以及疼痛情况均明显优于对照组（P<0.05），且仅3例患者出现并发症，并发症发生率为10.0%，与对照组的26.7%比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但是该方法也受患者远端骨块大小、骨质疏松程度等因素的影响，因此应根据患者的实际情况选取最适当的治疗方法。 综上所述，锁骨远端解剖锁定钢板临床疗效显著，并发症较少，针对适合进行该手术的患者是一种十分理想的治疗方法。
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