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【摘要】目的：观察和探析临床上卵巢成熟性畸胎瘤患者恶变为鳞形细胞癌临床病理特征。方法：应用光镜对我院2011年3月～2012年11月收治的22例卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者由于病情恶化转变为鳞形细胞癌的临床和病理以及免疫学表型观察并分析。结果：回顾性分析患者的临床资料，其中1例典型患者主要表现为腹痛，在光镜下可见成熟的鳞形细胞以及细胞癌细胞相移行。通过免疫学检查显示，癌细胞CK14和34βE12为阳性，HRE-2、PR、ER检查结果均为阴性。结论：临床上卵巢囊性成熟性畸胎瘤由于病情恶化为鳞形细胞癌是一种十分罕见的现象，临床医师对其诊断主要是依靠组织病理学方法以及免疫组化法，同时还要充分结合患者的临床资料才能对患者作出准确的诊断。
【关键词】卵巢成熟性囊性畸胎瘤；鳞形细胞癌；恶变；病理
临床上卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞来源的良性肿瘤，绝大部分为成熟性肿瘤，只有一小部分为未成熟，成熟性的畸胎瘤占临床卵巢肿瘤10～20%，其主要起源于具有全能分化的生殖细胞，主要包括外、中、内胚层结构，由此患者各种血清中的肿瘤标记物均会有所升高，畸胎瘤恶化在临床上是比较罕见的，仅占2～4%，其中鳞形细胞癌是最常见的恶变类型，在国内关于此的报道也十分少，其和未成熟的畸胎瘤发病的年龄、临床症状、治疗的方法、转移的方式以及患者预后情况均有所不同，临床上部分医师将两种疾病看做一种疾病治疗[1]。本文将我院收治的22例患者的临床以及病理进行对比分析研究，同时结合相关的文献资料，现将1例典型病例相关结果报道如下。
1资料和方法
1.1 研究对象
本院收治的22患者年龄38～48岁平均40.21±23.23岁，在2011年3月～2012年11月入院。其中典型病例年龄43岁，入院后进行B超检查，结果显示患者盆腔内有囊实性的团块，诊断的结果为畸胎瘤可能，不排除恶性见图1。患者进行妇科常规的检查：患者外阴检查未已婚已产式，阴道通畅且含有少量的分泌物，患者宫颈肥大Ι°，经宫颈糜烂，宫体略大且处于前位，患者无压痛，盆腔内可以触及到一囊性的实质性包块，包块的上界和脐相平，包块活动不佳，质中，没有压痛。肿瘤标志物生化检查结果：甲胎蛋白（1.29ng/ml）、血清HGG（9.85IU/ml）、糖抗原（124：397u/ml）、癌胚抗原（1.06ng/ml）。患者同时进行肝肾功能、尿液分析、白带常规、心电图、凝血功能、肺功能检测、生化检查等临床常规检查结果均正常，患者血脂相关指标除了总胆固醇有所升高其余均正常。患者在手术中将左卵巢肿瘤物在手术过程中冷冻立即送检，检查结果报告患者为卵巢癌。患者遂行全子宫+大网膜+双附件+子宫直肠窝转移灶+乙状结肠+盆腔淋巴结清扫+阑尾切除术进行治疗。
1.2 方法
患者在术中切取的标本使用10%中性的福尔马林进行固定，然后使用石蜡包埋，切片的厚度为4um，免疫组法采用EnVision两步法[2]，所有的抗体全部为工作液，染色的具体过程严格按照说明书上相关的规定进行，采用D A B 显色。
2 结果
2.1 镜检：
在光镜下可见患者卵巢肿瘤囊壁有成熟的立方上皮，同时还可见存在非典型的增生性鳞装上皮。在实质区可以见到有肿瘤细胞巢状排列，细胞具有丰富的胞浆，侵润间区，可以见到细胞间桥，易见细胞核分裂，可以见到具有病理性的核分裂，且伴有大片的坏死。成熟型的鳞形细胞以及细胞癌细胞相互移行，见图2。子宫、右输卵管系膜、大网膜、子宫直肠窝转移灶、乙状结肠等部位均可以见有异型肿瘤的细胞巢。
图1
图2
2.2 病理检查结果：
左侧卵巢含有一个灰白色的的囊性肿瘤，肿瘤的大小为12×10×10cm，肿瘤具有包膜，切面呈囊实性，肿瘤囊腔直径约为9cm，肿瘤内含有油脂的毛发，实性去的大小为12×8×6cm，切面呈灰黄灰白色，质地中等，见图3。附长为6.2cm，直径为0.8cm的一段输卵管。根据手术中送检的标本如：子宫、右输卵管、右卵巢、乙状结肠、大网膜、子宫直肠窝转移灶、盆腔淋巴结清扫、阑尾的标本。
2.3 免疫组化检查结果
PR、ER、Her为阴性；CK34、34βE12为阳性。
2.4 病理诊断的结果
患者左卵巢成熟性畸胎瘤恶性病变，恶变成分主要为Π级鳞形细胞癌。子宫、右输卵管系膜、大网膜、子宫直肠窝转移病灶、乙状结肠可以见到有癌细胞转移，盆腔淋巴结为发现有癌细胞的转移，见图4。患者在手术后进行2～3次PVB化疗，pVB（博来霉素+长春新碱+顺铂），患者在2012年12月经过B超检查发现盆腔内具有低回声的团块即转移病灶，患者放弃继续治疗。
3 讨论
卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变是一种或者多种的成分发生恶化，根据相关的统计显示恶变的发生率为1.7～5.7%。畸胎瘤发生恶性病变可以发生在三个胚层，但是最常见的恶性病变主要为鳞装细胞癌，其次为腺癌和类癌。本文中患者为低分化的鳞状病变。肿瘤为囊性肿瘤且伴有部分实质，主要以囊性为主，囊内可以见到油脂以及毛发。临床上成熟性囊性的畸胎瘤可发生于任何年龄，但是主要是30岁左右育龄期的妇女为多数，发生恶变的年龄一般发病年龄均比较大。卵巢的肿瘤由于组织学发生的不同而导致多种的分型，不同的肿瘤患者临床症状可能具有比较相似[3]。有些学者也认为年龄加大的患者尤其是>45岁的患者应该高度的怀疑肿瘤恶变的可能，当畸胎瘤的体积较大尤其是>9.9cm，在短时间内较快增长，则应该考虑到成熟性囊性的畸胎瘤发生恶性病变的可能。
卵巢成熟性囊性畸胎瘤发生恶变肉眼观察可以主要可以发现三种表现：（1）可见有实性的成分，囊内含有乳头，囊壁有所增厚，在一般情况下卵巢囊肿内可见有乳头状结构或者实性成分，在进行切片取材的时候可以引起医生的高度注意，但是仅仅为囊壁增厚却在发现油脂以及毛发后常常会考虑为成熟性的畸胎瘤，不再进行仔细的检查，而容易忽视恶性病变的可能，导致漏诊，由此，在取材的时候要密切的细致观察囊壁增厚处，进行多区域的充分取材。（2）卵巢成熟性的畸胎瘤常常发生在单侧卵巢，左右两侧发生肿瘤的几率几乎相似；卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者临床的分期和患者治疗预后有密切的关系，Ι期患者在经过临床综合性治疗之后预后比较良好，对于该类疾病患者主要的治疗原则为手术治疗为主要的治疗方式，在手术之后再配合放疗或者化疗[4]。（3）根据患者临床分期不同采取和患者病情适宜的手术方式，确定好手术切除的具体范围，对于复发性的恶性病变患者则要尽可能的施行肿瘤细胞减灭术进行治疗，在术后联合放疗和化疗，有效的提高患者存活率。 多项肿瘤标志物联合检测 临床对于卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶性病变的诊断缺少敏感性较强、特异性较高的肿瘤标志物。如果仅凭借单一的标志物则难以对肿瘤进行定性，临床上对于卵巢肿瘤患者诊断中采用联合应用多项肿瘤标志物检测才能有效的提高患者术前诊断率。根据相关的文献报道，CA125、CA19.9、CA125、CEA等均为肿瘤标志物，CA125是一种糖蛋白存在于细胞表面，是目前临床研究报道过的最好的一种肿瘤标志物，对于肿瘤诊断其中十分重要的临床作用，能有效地鉴别肿瘤的良性和恶性，具有比较高的特异性和敏感性[5]。CA19.9在成熟性囊性畸胎瘤有较高的表达，是一种碳水化合物抗原，临床上单一的CA19.9肿瘤标志物对于成熟性囊性畸胎瘤恶变具有相对较低的特异性。CEA也是一种异质性糖蛋白，在正常的健康人以及良性肿瘤中表达较少，在胃肠道、肺腺癌、甲状腺髓样癌可以见到大量的CEA。由于CEA主要在胎儿组织以及恶性肿瘤表达，因此也被称为胎儿性肿瘤抗原。单项的标志物检查在临床的诊断中敏感性以及特异性方面均会受到一定程度的限制，由此，临床上联合多项肿瘤标志物检查，有效的提高患者在手术前诊断以及鉴别诊断特异性以及敏感性，具有十分重要的临床价值[6]。
成熟性囊性畸胎瘤发生恶性病变极为罕见，约为2%，其中鳞形细胞癌病变明显高于腺癌和类癌，患者年龄和恶性病变有着密切的关系，平均年龄为51.2岁，本文患者年龄为38岁，可以提示年轻卵巢畸胎瘤患者也具有发生鳞形细胞癌的可能，也要引起广大临床医师的警惕，当患者直径大于9.9cm时，鳞形细胞癌患者恶性病变的敏感性为86%，本例中患者肿瘤的最大的直径为15cm，和文献中相关的报道一致。患者在B超检查可见有囊性和实性的团块，在血清检查时发现CA125有明显的升高，均能提示患者发生恶性病变的可能，使患者及时的得到了合理的临床治疗。患者大体变现仅为囊壁有所增厚的患者容易让临床医生在检查过程中忽视，进而对恶性病变漏诊，由此，建议检查者在对患者进行剖视手术标本采取过程中要密切关注囊壁增厚的患者，要立即冰冻进行病理检查，对于患者的确诊要依靠相关的病理检查结果。在光镜下可以见到患者存在有异型的鳞状分化的细胞，多取材则可以查见异型明显区域以及不典型增生区域的移行区，对于肿瘤分型的判断具有十分重要的临床意义[7]。
综上所述，临床上卵巢囊性成熟性畸胎瘤由于病情恶化为鳞形细胞癌是一种十分罕见的现象，临床医师对其诊断主要是依靠组织病理学方法以及免疫组化法，同时还要充分结合患者的临床资料才能对患者作出准确的诊断。
参考文献
[1] 高福平，魏谨，夏月华等.卵巢囊性成熟性畸胎瘤恶变成鳞形细胞癌临床病理观察[J].中国热带医学，2012，12（7）：899-900.
[2] 王刚，王海舟.卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变1例临床病理观察[J].当代医学，2011，17（31）：104-105.
[3] 施琳，乌新林，贾文静等.卵巢原发性腺鳞癌一例临床病理分析[C].//第十次全国妇产科病理学术会议论文集.2010：186-190.
[4] 常晓燕，姜英，卢朝辉等.卵巢原发性鳞状细胞癌临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2010，17（3）：207-208.
[5] 成宁海，黄惠芳，连利娟等.卵巢未成熟畸胎瘤术后成熟畸胎瘤继续增长综合征22例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44（6）：426-430.
[6] 蔡琼.CA199与卵巢成熟畸胎瘤的临床诊断研究[J].中国医药指南，2012，10（17）：126-127.
[7] 黄家应.卵巢成熟性囊性畸胎瘤癌变临床病理分析[J].实用医院临床杂志，2012，09（4）：105-107.
【关键词】卵巢成熟性囊性畸胎瘤；鳞形细胞癌；恶变；病理
临床上卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞来源的良性肿瘤，绝大部分为成熟性肿瘤，只有一小部分为未成熟，成熟性的畸胎瘤占临床卵巢肿瘤10～20%，其主要起源于具有全能分化的生殖细胞，主要包括外、中、内胚层结构，由此患者各种血清中的肿瘤标记物均会有所升高，畸胎瘤恶化在临床上是比较罕见的，仅占2～4%，其中鳞形细胞癌是最常见的恶变类型，在国内关于此的报道也十分少，其和未成熟的畸胎瘤发病的年龄、临床症状、治疗的方法、转移的方式以及患者预后情况均有所不同，临床上部分医师将两种疾病看做一种疾病治疗[1]。本文将我院收治的22例患者的临床以及病理进行对比分析研究，同时结合相关的文献资料，现将1例典型病例相关结果报道如下。
1资料和方法
1.1 研究对象
本院收治的22患者年龄38～48岁平均40.21±23.23岁，在2011年3月～2012年11月入院。其中典型病例年龄43岁，入院后进行B超检查，结果显示患者盆腔内有囊实性的团块，诊断的结果为畸胎瘤可能，不排除恶性见图1。患者进行妇科常规的检查：患者外阴检查未已婚已产式，阴道通畅且含有少量的分泌物，患者宫颈肥大Ι°，经宫颈糜烂，宫体略大且处于前位，患者无压痛，盆腔内可以触及到一囊性的实质性包块，包块的上界和脐相平，包块活动不佳，质中，没有压痛。肿瘤标志物生化检查结果：甲胎蛋白（1.29ng/ml）、血清HGG（9.85IU/ml）、糖抗原（124：397u/ml）、癌胚抗原（1.06ng/ml）。患者同时进行肝肾功能、尿液分析、白带常规、心电图、凝血功能、肺功能检测、生化检查等临床常规检查结果均正常，患者血脂相关指标除了总胆固醇有所升高其余均正常。患者在手术中将左卵巢肿瘤物在手术过程中冷冻立即送检，检查结果报告患者为卵巢癌。患者遂行全子宫+大网膜+双附件+子宫直肠窝转移灶+乙状结肠+盆腔淋巴结清扫+阑尾切除术进行治疗。
1.2 方法
患者在术中切取的标本使用10%中性的福尔马林进行固定，然后使用石蜡包埋，切片的厚度为4um，免疫组法采用EnVision两步法[2]，所有的抗体全部为工作液，染色的具体过程严格按照说明书上相关的规定进行，采用D A B 显色。
2 结果
2.1 镜检：
在光镜下可见患者卵巢肿瘤囊壁有成熟的立方上皮，同时还可见存在非典型的增生性鳞装上皮。在实质区可以见到有肿瘤细胞巢状排列，细胞具有丰富的胞浆，侵润间区，可以见到细胞间桥，易见细胞核分裂，可以见到具有病理性的核分裂，且伴有大片的坏死。成熟型的鳞形细胞以及细胞癌细胞相互移行，见图2。子宫、右输卵管系膜、大网膜、子宫直肠窝转移灶、乙状结肠等部位均可以见有异型肿瘤的细胞巢。
图1
图2
2.2 病理检查结果：
左侧卵巢含有一个灰白色的的囊性肿瘤，肿瘤的大小为12×10×10cm，肿瘤具有包膜，切面呈囊实性，肿瘤囊腔直径约为9cm，肿瘤内含有油脂的毛发，实性去的大小为12×8×6cm，切面呈灰黄灰白色，质地中等，见图3。附长为6.2cm，直径为0.8cm的一段输卵管。根据手术中送检的标本如：子宫、右输卵管、右卵巢、乙状结肠、大网膜、子宫直肠窝转移灶、盆腔淋巴结清扫、阑尾的标本。
2.3 免疫组化检查结果
PR、ER、Her为阴性；CK34、34βE12为阳性。
2.4 病理诊断的结果
患者左卵巢成熟性畸胎瘤恶性病变，恶变成分主要为Π级鳞形细胞癌。子宫、右输卵管系膜、大网膜、子宫直肠窝转移病灶、乙状结肠可以见到有癌细胞转移，盆腔淋巴结为发现有癌细胞的转移，见图4。患者在手术后进行2～3次PVB化疗，pVB（博来霉素+长春新碱+顺铂），患者在2012年12月经过B超检查发现盆腔内具有低回声的团块即转移病灶，患者放弃继续治疗。
3 讨论
卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变是一种或者多种的成分发生恶化，根据相关的统计显示恶变的发生率为1.7～5.7%。畸胎瘤发生恶性病变可以发生在三个胚层，但是最常见的恶性病变主要为鳞装细胞癌，其次为腺癌和类癌。本文中患者为低分化的鳞状病变。肿瘤为囊性肿瘤且伴有部分实质，主要以囊性为主，囊内可以见到油脂以及毛发。临床上成熟性囊性的畸胎瘤可发生于任何年龄，但是主要是30岁左右育龄期的妇女为多数，发生恶变的年龄一般发病年龄均比较大。卵巢的肿瘤由于组织学发生的不同而导致多种的分型，不同的肿瘤患者临床症状可能具有比较相似[3]。有些学者也认为年龄加大的患者尤其是>45岁的患者应该高度的怀疑肿瘤恶变的可能，当畸胎瘤的体积较大尤其是>9.9cm，在短时间内较快增长，则应该考虑到成熟性囊性的畸胎瘤发生恶性病变的可能。
卵巢成熟性囊性畸胎瘤发生恶变肉眼观察可以主要可以发现三种表现：（1）可见有实性的成分，囊内含有乳头，囊壁有所增厚，在一般情况下卵巢囊肿内可见有乳头状结构或者实性成分，在进行切片取材的时候可以引起医生的高度注意，但是仅仅为囊壁增厚却在发现油脂以及毛发后常常会考虑为成熟性的畸胎瘤，不再进行仔细的检查，而容易忽视恶性病变的可能，导致漏诊，由此，在取材的时候要密切的细致观察囊壁增厚处，进行多区域的充分取材。（2）卵巢成熟性的畸胎瘤常常发生在单侧卵巢，左右两侧发生肿瘤的几率几乎相似；卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者临床的分期和患者治疗预后有密切的关系，Ι期患者在经过临床综合性治疗之后预后比较良好，对于该类疾病患者主要的治疗原则为手术治疗为主要的治疗方式，在手术之后再配合放疗或者化疗[4]。（3）根据患者临床分期不同采取和患者病情适宜的手术方式，确定好手术切除的具体范围，对于复发性的恶性病变患者则要尽可能的施行肿瘤细胞减灭术进行治疗，在术后联合放疗和化疗，有效的提高患者存活率。 多项肿瘤标志物联合检测 临床对于卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶性病变的诊断缺少敏感性较强、特异性较高的肿瘤标志物。如果仅凭借单一的标志物则难以对肿瘤进行定性，临床上对于卵巢肿瘤患者诊断中采用联合应用多项肿瘤标志物检测才能有效的提高患者术前诊断率。根据相关的文献报道，CA125、CA19.9、CA125、CEA等均为肿瘤标志物，CA125是一种糖蛋白存在于细胞表面，是目前临床研究报道过的最好的一种肿瘤标志物，对于肿瘤诊断其中十分重要的临床作用，能有效地鉴别肿瘤的良性和恶性，具有比较高的特异性和敏感性[5]。CA19.9在成熟性囊性畸胎瘤有较高的表达，是一种碳水化合物抗原，临床上单一的CA19.9肿瘤标志物对于成熟性囊性畸胎瘤恶变具有相对较低的特异性。CEA也是一种异质性糖蛋白，在正常的健康人以及良性肿瘤中表达较少，在胃肠道、肺腺癌、甲状腺髓样癌可以见到大量的CEA。由于CEA主要在胎儿组织以及恶性肿瘤表达，因此也被称为胎儿性肿瘤抗原。单项的标志物检查在临床的诊断中敏感性以及特异性方面均会受到一定程度的限制，由此，临床上联合多项肿瘤标志物检查，有效的提高患者在手术前诊断以及鉴别诊断特异性以及敏感性，具有十分重要的临床价值[6]。
成熟性囊性畸胎瘤发生恶性病变极为罕见，约为2%，其中鳞形细胞癌病变明显高于腺癌和类癌，患者年龄和恶性病变有着密切的关系，平均年龄为51.2岁，本文患者年龄为38岁，可以提示年轻卵巢畸胎瘤患者也具有发生鳞形细胞癌的可能，也要引起广大临床医师的警惕，当患者直径大于9.9cm时，鳞形细胞癌患者恶性病变的敏感性为86%，本例中患者肿瘤的最大的直径为15cm，和文献中相关的报道一致。患者在B超检查可见有囊性和实性的团块，在血清检查时发现CA125有明显的升高，均能提示患者发生恶性病变的可能，使患者及时的得到了合理的临床治疗。患者大体变现仅为囊壁有所增厚的患者容易让临床医生在检查过程中忽视，进而对恶性病变漏诊，由此，建议检查者在对患者进行剖视手术标本采取过程中要密切关注囊壁增厚的患者，要立即冰冻进行病理检查，对于患者的确诊要依靠相关的病理检查结果。在光镜下可以见到患者存在有异型的鳞状分化的细胞，多取材则可以查见异型明显区域以及不典型增生区域的移行区，对于肿瘤分型的判断具有十分重要的临床意义[7]。
综上所述，临床上卵巢囊性成熟性畸胎瘤由于病情恶化为鳞形细胞癌是一种十分罕见的现象，临床医师对其诊断主要是依靠组织病理学方法以及免疫组化法，同时还要充分结合患者的临床资料才能对患者作出准确的诊断。
参考文献
[1] 高福平，魏谨，夏月华等.卵巢囊性成熟性畸胎瘤恶变成鳞形细胞癌临床病理观察[J].中国热带医学，2012，12（7）：899-900.
[2] 王刚，王海舟.卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变1例临床病理观察[J].当代医学，2011，17（31）：104-105.
[3] 施琳，乌新林，贾文静等.卵巢原发性腺鳞癌一例临床病理分析[C].//第十次全国妇产科病理学术会议论文集.2010：186-190.
[4] 常晓燕，姜英，卢朝辉等.卵巢原发性鳞状细胞癌临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2010，17（3）：207-208.
[5] 成宁海，黄惠芳，连利娟等.卵巢未成熟畸胎瘤术后成熟畸胎瘤继续增长综合征22例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44（6）：426-430.
[6] 蔡琼.CA199与卵巢成熟畸胎瘤的临床诊断研究[J].中国医药指南，2012，10（17）：126-127.
[7] 黄家应.卵巢成熟性囊性畸胎瘤癌变临床病理分析[J].实用医院临床杂志，2012，09（4）：105-107.