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针对一例儿童心脏停跳液质量不合格事件，成立RCA团队，完成事件回顾性描述，应用鱼骨图查找近端原因，运用五问法剖析根本原因，制定改进措施并落实。通过制定停跳液检测制度并严格执行，建立配液闭环管理系统，使停跳液成品质量实现了零差错。
一例儿童停跳液质量不合格的根本原因分析
【摘 要】
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针对一例儿童心脏停跳液质量不合格事件，成立RCA团队，完成事件回顾性描述，应用鱼骨图查找近端原因，运用五问法剖析根本原因，制定改进措施并落实。通过制定停跳液检测制度并严格执
【机 构】
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泰达国际心血管病医院
【出 处】
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中国卫生质量管理
【发表日期】
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2017年3期
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