论文部分内容阅读
[摘要] 目的 讨论研究心脏脚踝指数（CAVI）、最大颈动脉内中膜厚度（Max IMT）及平均颈动脉内中膜厚度（Mean IMT）对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值。 方法 选取我院心内科冠心病拟行冠状动脉造影（CAG）患者90例作为研究对象，根据CAG结果及Gensini评分，分为正常组A组（得分0分），B组（得分在1～80分）及C组（评分为81～160分），并以B、C组作为CAG阳性组。对三组人员分别进行空腹采血及CAVI、Max IMT及Mean IMT。结果 CAVI、Max IMT及Mean IMT三项指标中，CAVI曲线下面积显然大于其余两项指标；其次为Max IMT。说明CAVI预测动脉粥样硬化的价值显然高于其余两项指标。同时CAVI、Max IMT及Mean IMT对预测粥样硬化的CUT-OFF值、敏感性及特异性分别为8.84、84.01%及69.00%；1.33、74.51%及74.00%；0.92、68.85%及73.22%。CAVI、Max IMT及Mean IMT的三项评分均与Gensini评分呈正相关，评分分别为0.56（P<0.01）、0.32（P<0.05）、0.41（P<0.01），其中CAVI与该项评分相关性最强。CAVI假阳性率显著低于Max IMT及Mean IMT，CAVI阴性预测性显著高于其余两项指标，Mean IMT阴性预测值最小。 结论 CAVI相对于Max IMT及Mean IMT两个指标对判断动脉粥样硬化更具有预测价值，且该指数变化随动脉粥样硬化程度加重而逐渐升高，对临床判断冠心病及相关疾病风险具有重要意义。
[关键词] 冠状动脉；粥样硬化；心脏脚踝指数；预测价值
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）20-0013-05
[Abstract] Objective To discuss the diagnostic value of cardiac ankle vascular index（CAVI），the maximum carotid intima-media thickness（Max IMT）and mean internal intima-media thickness （Mean IMT） for predicting coronary arteriosclerosis. Methods The 90 patients with cardiology coronary heart disease were undergone coronary angiography （CAG） as research subjects. According to the CAG results and Gensini score，the patients were divided into Group A （score of 0）， Group B（score 1 to 80） and Group C（rated between 81-160）， both B and C groups were positive group as CAG. The three groups of patients were fasted blood and CAVI， Max IMT and Mean IMT were detected. Results Among CAVI，Max IMT and Mean IMT， the area of CAVI under the curve was clearly greater than the remaining two indicators，followed by Max IMT. The predictive value of CAVI fort atherosclerosis is clearly higher than the other two indicators. Meanwhile， the CUT-OFF value， sensitivity and specificity with CAVI， Max IMT and Mean IMT to predict atherosclerosis were respectively 8.84，84.01% and 69.0%；1.33，74.51% and 74%；0.92、68.85 %and 73.22%. The scores of CAVI，Max IMT and Mean IMT were positively correlated with Gensini scores， which was respectively 0.56（P<0.01），0.32（P<0.05） and 0.41（P<0.01），in which the correlation was strongest of CAVI. The false rate of CAVI was significantly lower than that of Max IMT and Mean IMT. The negative predictive of CAVI was significantly higher than that of the other two indicators. Mean IMT was the minimum of negative predictive value. Conclusion CAVI compared with Max IMT and Mean IMT has more predictive value to judgment atherosclerosis， and the index varies with the degree of atherosclerosis gradually，which has important significance. on the clinical judgment of the risk of coronary heart disease and related disorders. [Key words] Coronary artery；Arteriosclerosis；Cardio-ankle vascular index；Prediction value
动脉硬化主要与血脂发生异常及血管壁成分改变存在密切关系，是导致心血管病患者死亡风险增高的重要因素[1-3]，临床多通过动脉造影技术对冠脉病变进行观察及判断[4]。但该方法对机体存在伤害且检测价格较高，操作难度较大，存在一定局限性。目前公认用于无创血管硬化的检查指标主要是颈动脉内膜中层厚度（IMT）、动脉脉搏波传导速度（PWV）及踝臂指数（ABI）。2007年高血压指南已将颈动脉内膜中层厚度、动脉斑块及踝臂指数、颈动脉PWV作为判断靶器官损伤的主要指标。CAVI作为近年来新的观察指标，主要通过对心脏到脚踝的脉波传导速度，根据僵硬系数β得出CAVI且不受患者血压波动影响而变化。本实验为研究CAVI对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年1月～2016年5月拟行CAG疑似冠心病患者90例作为研究对象。其中，男51例，女39例；年龄45～63岁，平均（54.2±9.2）岁。排除急性冠状动脉综合征、先心病及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞患者，ABI指数低于0.9外周动脉疾病、严重肝肾功能不全及恶性肿瘤患者。对所有患者进行CAG检查及Gensini评分。A组患者Gensini评分为0分，B组患者Gensini评分在1～80分，C组评分为81～160分。A组中男16例，女14例；年龄44～64岁，平均（54.2±10.2）岁。B组中男15例，女15例；年龄45～64岁，平均（54.5±9.3）岁。C组中男20例，女10例；年龄46～62岁，平均（54.1±8.1）岁。三组患者一般资料无显著差异性（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对三组人员分别进行空腹采血及心脏脚踝指数（CAVI）、最大颈动脉内中膜厚度（Max IMT）及平均颈动脉内中膜厚度（Mean IMT）测定。嘱患者禁食12 h于清晨空腹静脉采血10 mL并在2 h内进行血清分离；4℃保存，于4 h内采用罗氏5811全自动血液生化分析仪完成血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及糖化血红蛋白指标检测[5，6]。CAVI检测：采用深圳产的BP-203RFEⅢ欧姆龙公司的多功能动脉硬化电子仪器。嘱患者仰卧并保持平静呼吸10 min左右，于患者上下肢腕部带好袖带，心音麦克装在胸骨第二肋间处，电极粘贴于双臂并嘱咐患者勿振动身体。测量IMT：患者取仰卧，放松颈部并让检查部位暴露。血流方向与多普勒超声束夹角不超过60°。首先将探头横切扫查于锁骨上窝水平胸锁乳突肌处，右侧见无名动脉、头向对侧偏45°。再于胸锁乳突肌前缘超声扫查，先确定颈总动脉位置，并沿走行方向向头侧移动探头，纵断面与血管走行方向一致同时检测内膜情况，测量正常部位舒张末期颈动脉内中膜厚度。对两侧颈总动脉前后壁颈动脉内膜中层厚度进行测定，并根据测得的4个IMT值，判断颈动脉内膜中层厚度最高值及平均值。CAG及Gensini评分：根据ACC/AHA中CAG指南[7]，经皮桡动脉穿刺，造影顺序为左主干、左冠状动脉、右冠状动脉。Gensini系统对各支主要冠脉病变程度进行分析，狭窄程度确定评分为0～25%为1分；26%～49%为2分；50%～74%为5分；75%～89%为8分；90%～99%为16分；100%为32分。评分系数依病变部位分别为，左主干为5；前降支近段、中段、远段分别为2.5、1.5及1.0；第一、二对角支病分别为1.0、0.5；回旋支近段、中段及远段分别为2.5、1.5、1.0；后降支为1.0；后侧支为0.5；右冠脉近、中、远段及后降支系数均为1.0。敏感性，即患者中得出阳性检测的样本占患者总数的百分比；特异性，即健康人中得出阴性检测的样本占健康人总数的百分比；阳性预测率，即得出阳性检测的样本总数中，患者样本占阳性检测样本总数的百分比；阴性预测率，即得出阴性检测的样本总数中，正常人样本占阴性检测样本总数的百分比。阳性似然比，即检测经诊断金标准确诊的患病人群的阳性率与以金标准排除诊断的受试者中试验阳性即假阳性率之间的比值，也可表示成敏感性与（1-特异性）之比；阴性似然比， 即筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示；计量资料用单因素方差分析且两两比较使用SNK-q检验；使用偏相关系数分析CAVI、Max IMT及Mean IMT与Gensini积分的相关性，并用ROC曲线比较三组数据对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者间平均心脏脚踝指数（CAVI）、最大颈动脉内中膜厚度（Max IMT）及平均颈动脉内中膜厚度（Mean IMT）数值比较
冠状动脉硬化Genisi积分的不同组别间比较显示，随Gensini积分的增加，心脏脚踝指数、最大颈动脉内中膜厚度、平均颈动脉内中膜厚度的值均增高（P<0.05）；提示心脏脚踝指数、最大颈动脉内中膜厚度、平均颈动脉内中膜厚度均随冠状动脉硬化病变程度加重而增加。见表1及图1～3。
2.2 CAVI、Max IMT及Mean IMT的评分相关性比较
CAVI、Max IMT及Mean IMT三项评分与Gensini评分均呈正相关，分别为0.56（P<0.01）、0.32（P<0.05）和0.41（P<0.01）。可见CAVI与该项评分相关性最强。见图4～6。
2.3 CAVI、Max IMT及Mean IMT预测冠状动脉粥样硬化的评价指标。 2.3.1 CAVI、Max IMT及Mean IMT对预测粥样硬化的ROC曲线 见图7。结果显示CAVI、Max IMT及Mean IMT三项指标中，CAVI曲线下面积（AUC）显然大于其余两项指标，其次为Max IMT。说明CAVI预测动脉粥样硬化的价值显然高于其余两项指标。同时CAVI对预测粥样硬化的Cut-off值、敏感性及特异性为8.84、84.01%及69.00%；Max IMT分别为1.33、74.51%及74.00%；Mean IMT分别为0.92、68.86%及73.22%。见表2。
2.3.2 CAVI、Max IMT及Mean IMT预测粥样硬化的评价 CAVI假阳性率显著低于Max IMT及Mean IMT，而CAVI阴性预测率显著高于其余两项指标。两两比较结果：①CAVI与Max IMT阳性预测率相比，χ2=6.76，P<0.01；与Mean IMT相比，χ2=11.24，P<0.01；②CAVI与Max IMT阴性预测率相比，χ2=5.85，P<0.01；与Mean IMT相比，χ2=9.56，P<0.01。见表3。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化由内皮受损、进一步引发脂纹形成、纤维斑块及动脉内膜增厚，最终造成缺血或阻塞性症状[7-8]。目前，冠状动脉造影是临床判断冠心病的金标准[9]，但有一定创伤且费用昂贵，尤其对于早期亚临床期疾病价值不大。而脉搏波传导速度（PWV）由于受到血压波动的影响且重复性较差，虽为有效反映动脉硬化指标，但未被普遍推广。动脉硬化为全身系统性疾病，其中颈动脉和外周动脉硬化与心血管病的发病率和死亡率有较高的相关性。全球动脉粥样硬化血栓形成评估研究显示，存在冠状动脉粥样硬化血栓的患者身体内存在一处、两处及三处血管床受累的百分比为5.0%、27.7%及7.0%。说明通过外周动脉病变程度来判断冠状动脉病变具有重要价值。踝臂指数是踝部收缩压与双侧肱动脉收缩压的最大值的比值[9]，是用于判断外周动脉疾病及评估患者预后最直接有效的方法，依据为动脉疾病发展严重程度与外周动脉狭窄到临界值，并造成狭窄远端灌注压降低的程度成正比。
正常动脉管壁分为内膜层、外膜层及中膜层三层，动脉内中膜厚度主要是指血管壁中层及内层的厚度，正常<1 mm。超声束从血液进入血管壁时即产生第一条回声线；中膜进入外膜产生第二条回声线；第一条回声线起始边界至第二条回声线起始边界即为颈动脉内中膜厚度[11-13]；该区域位置表浅，易于暴露并能通过超声将颈动脉血管结构清晰呈现，为冠心病的独立危险因子。研究指出[14]，颈动脉内膜增厚与动脉粥样硬化存在密切相关性，且随着颈动脉内中膜厚度的增加，冠心病发生风险也越高。本研究发现，预测冠心病的颈动脉内中膜厚度临界点为0.92，敏感性及特异性分别为68.86%及73.22%，与最大颈动脉内中膜厚度存在较大差异，可能与患者年龄、症状严重程度等不同因素有关。心脏脚踝指数为近年较新出现的指标，以反映患者主动脉、股动脉及脚趾动脉粥样硬化为主，克服了传统PWV测量易造成患者血压波动的影响，简单易行且对患者无损伤，有较好的重复性。研究发现冠状动脉粥样硬化的Gensini积分不同组别间的心脏脚踝指数、最大颈动脉内中膜厚度及平均颈动脉中膜厚度三项指标差异明显。评分在81～160分的患者中，三项指标均显著高于Gensini评分在1～80分组及冠状动脉正常组；而评分在1～80分患者中，各项指标均显著高于冠状动脉正常组患者；说明这三项指标随积分升高，与冠状动脉病变存在密切的正相关，有助于冠状动脉粥样硬化的预测与诊断。研究还发现，心脏脚踝指数ROC曲线下面积显著高于另两项指标且敏感性与特异性均较高。但其阳性预测率相对较低，阴性预测值又显著高于另外两项指标，说明心脏脚踝指数较适用于早期症状不明显的筛查工作。血管发育生物学研究显示，主动脉粥样硬化多发生在冠脉粥样硬化之前，颈动脉粥样硬化多在冠状动脉粥样硬化之后，而脚踝心脏指数一般多反映主动脉粥样硬化的病变情况；与颈动脉中膜厚度相比，心脏脚踝指数对于预测冠状动脉粥样硬化的价值更高[15]。对于踝臂指数低于0.9的患者，单纯检测心脏脚踝指数时准确性可能受到影响，两者联合检测有助于对冠状动脉粥样硬化发展程度的预测。心脏脚踝指数是目前较新颖的无创动脉硬化指标，其研究为横断面上，因此，仍需进行更大规模的研究，以更好地证明心脏脚踝指数用于评价血管功能及预测冠状动脉粥样硬化的临床价值。
[参考文献]
[1] Tomiyama H，Yamashina A，Arai T，et al. Influences of age and gender on results of noninvasive brachial ankle pulse wave velocity measurement：A survey of 1251 subjects[J]. Atherosclerosis，2008，166（2）：303-309.
[2] Yamashina A，Tomiyama H，Arai T，et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk[J]. Hypertens Res，2008， 26（5）：615-622.
[3] Munakata M，Ito N，Nunonaka T，et al. Utility of automated brachial ankle pulse wave velocity measurements in hypertensive patients[J]. Am J Hypertens，2009，16（6）：653-657.
[4] Imanishi R，Seto S，Toda G，et al. High brachial-ankle pulse wave velocity is an independent predictor of the presense of coronary artery disease in men[J]. Hypertens Res，2008，27（5）：71-78. [5] Asmar R，Benetos A，Topouchian J，et al. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement：Validation and clinical application studies[J].Hypertension，2011，26（10）：485-490.
[6] 长谷川元治. 根据脉搏速度法对动脉硬化程度的评价[J].日本临床，2013，55（7）：688-690.
[7] Lehmann ED. Clinical value of aortic pulse-wave velocity measurement[J]. Lancet，2007，354（12）：528-529.
[8] BenetosA，Adamopoulos C，Bureau JM，et al. Determinants of accelerated progression of arterial stiffness in normotensive subjects and in treated hypertensive subjects over a 62 years period[J]. Circulation，2010，105（8）：120-123.
[9] Koji Y，Tomiyama H，Ichihashi H，et al. Comparison of ankle-brachial pressure index and pulse wave velocity asmarkers of the presence of coronary artery disease in subject swith a high risk of atherosclerotic cardiovascular disease[J]. Am J Cardiol，2012，94（7）：868-872.
[10] Matsushima Y，Kawano H，Koide Y，et al. Relationship of carotid intima media thickness，pulse wave velocity，and ankle brachial index to the severity of coronary artery atherosclerosis[J]. Clin Cardiol，2013，27（11）：629-631.
[11] Mcleod AL，Uren NG，Wilkinson IB，et al. Noninvasive measures of pulse wave velocity correlate with coronary arterial plaque load in human[J]. Hypertens，2012，22（2）：363-371.
[12] Akira Takaki，Hiroshi Ogawa，Takatoshi Wakeya，et al. Cardio-ankle vascular index is superior to brachial-ankle pulse wave velocity as an index of arterial tiffness[J].Hypertens Res，2013，31（7）：1347-1355 .
[13] Yambe T，Yoshizawa M，Saijo Y，et al. Brachio-ankle pulse wave velocity and cardio-ankle vascular index（CAVI）[J]. Biomed Pharmacother，2009，58（Suppl 1）：595-598.
[14] Hayashi K，Sato M，Handa H，et al. Biomechanical study of the constitutive laws of vascular wall[J]. Exp Mechanics，1979，14（9）：440-444.
[15] Takuro Kubozono，Masaaki Miyata，Kiyo Ueyama，et al. Clinical significance and reproducibility of new arterial distensibility[J]. Index Circ J，2014，71（12）：89-94.
（收稿日期：2016-05-12）
[关键词] 冠状动脉；粥样硬化；心脏脚踝指数；预测价值
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）20-0013-05
[Abstract] Objective To discuss the diagnostic value of cardiac ankle vascular index（CAVI），the maximum carotid intima-media thickness（Max IMT）and mean internal intima-media thickness （Mean IMT） for predicting coronary arteriosclerosis. Methods The 90 patients with cardiology coronary heart disease were undergone coronary angiography （CAG） as research subjects. According to the CAG results and Gensini score，the patients were divided into Group A （score of 0）， Group B（score 1 to 80） and Group C（rated between 81-160）， both B and C groups were positive group as CAG. The three groups of patients were fasted blood and CAVI， Max IMT and Mean IMT were detected. Results Among CAVI，Max IMT and Mean IMT， the area of CAVI under the curve was clearly greater than the remaining two indicators，followed by Max IMT. The predictive value of CAVI fort atherosclerosis is clearly higher than the other two indicators. Meanwhile， the CUT-OFF value， sensitivity and specificity with CAVI， Max IMT and Mean IMT to predict atherosclerosis were respectively 8.84，84.01% and 69.0%；1.33，74.51% and 74%；0.92、68.85 %and 73.22%. The scores of CAVI，Max IMT and Mean IMT were positively correlated with Gensini scores， which was respectively 0.56（P<0.01），0.32（P<0.05） and 0.41（P<0.01），in which the correlation was strongest of CAVI. The false rate of CAVI was significantly lower than that of Max IMT and Mean IMT. The negative predictive of CAVI was significantly higher than that of the other two indicators. Mean IMT was the minimum of negative predictive value. Conclusion CAVI compared with Max IMT and Mean IMT has more predictive value to judgment atherosclerosis， and the index varies with the degree of atherosclerosis gradually，which has important significance. on the clinical judgment of the risk of coronary heart disease and related disorders. [Key words] Coronary artery；Arteriosclerosis；Cardio-ankle vascular index；Prediction value
动脉硬化主要与血脂发生异常及血管壁成分改变存在密切关系，是导致心血管病患者死亡风险增高的重要因素[1-3]，临床多通过动脉造影技术对冠脉病变进行观察及判断[4]。但该方法对机体存在伤害且检测价格较高，操作难度较大，存在一定局限性。目前公认用于无创血管硬化的检查指标主要是颈动脉内膜中层厚度（IMT）、动脉脉搏波传导速度（PWV）及踝臂指数（ABI）。2007年高血压指南已将颈动脉内膜中层厚度、动脉斑块及踝臂指数、颈动脉PWV作为判断靶器官损伤的主要指标。CAVI作为近年来新的观察指标，主要通过对心脏到脚踝的脉波传导速度，根据僵硬系数β得出CAVI且不受患者血压波动影响而变化。本实验为研究CAVI对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年1月～2016年5月拟行CAG疑似冠心病患者90例作为研究对象。其中，男51例，女39例；年龄45～63岁，平均（54.2±9.2）岁。排除急性冠状动脉综合征、先心病及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞患者，ABI指数低于0.9外周动脉疾病、严重肝肾功能不全及恶性肿瘤患者。对所有患者进行CAG检查及Gensini评分。A组患者Gensini评分为0分，B组患者Gensini评分在1～80分，C组评分为81～160分。A组中男16例，女14例；年龄44～64岁，平均（54.2±10.2）岁。B组中男15例，女15例；年龄45～64岁，平均（54.5±9.3）岁。C组中男20例，女10例；年龄46～62岁，平均（54.1±8.1）岁。三组患者一般资料无显著差异性（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对三组人员分别进行空腹采血及心脏脚踝指数（CAVI）、最大颈动脉内中膜厚度（Max IMT）及平均颈动脉内中膜厚度（Mean IMT）测定。嘱患者禁食12 h于清晨空腹静脉采血10 mL并在2 h内进行血清分离；4℃保存，于4 h内采用罗氏5811全自动血液生化分析仪完成血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及糖化血红蛋白指标检测[5，6]。CAVI检测：采用深圳产的BP-203RFEⅢ欧姆龙公司的多功能动脉硬化电子仪器。嘱患者仰卧并保持平静呼吸10 min左右，于患者上下肢腕部带好袖带，心音麦克装在胸骨第二肋间处，电极粘贴于双臂并嘱咐患者勿振动身体。测量IMT：患者取仰卧，放松颈部并让检查部位暴露。血流方向与多普勒超声束夹角不超过60°。首先将探头横切扫查于锁骨上窝水平胸锁乳突肌处，右侧见无名动脉、头向对侧偏45°。再于胸锁乳突肌前缘超声扫查，先确定颈总动脉位置，并沿走行方向向头侧移动探头，纵断面与血管走行方向一致同时检测内膜情况，测量正常部位舒张末期颈动脉内中膜厚度。对两侧颈总动脉前后壁颈动脉内膜中层厚度进行测定，并根据测得的4个IMT值，判断颈动脉内膜中层厚度最高值及平均值。CAG及Gensini评分：根据ACC/AHA中CAG指南[7]，经皮桡动脉穿刺，造影顺序为左主干、左冠状动脉、右冠状动脉。Gensini系统对各支主要冠脉病变程度进行分析，狭窄程度确定评分为0～25%为1分；26%～49%为2分；50%～74%为5分；75%～89%为8分；90%～99%为16分；100%为32分。评分系数依病变部位分别为，左主干为5；前降支近段、中段、远段分别为2.5、1.5及1.0；第一、二对角支病分别为1.0、0.5；回旋支近段、中段及远段分别为2.5、1.5、1.0；后降支为1.0；后侧支为0.5；右冠脉近、中、远段及后降支系数均为1.0。敏感性，即患者中得出阳性检测的样本占患者总数的百分比；特异性，即健康人中得出阴性检测的样本占健康人总数的百分比；阳性预测率，即得出阳性检测的样本总数中，患者样本占阳性检测样本总数的百分比；阴性预测率，即得出阴性检测的样本总数中，正常人样本占阴性检测样本总数的百分比。阳性似然比，即检测经诊断金标准确诊的患病人群的阳性率与以金标准排除诊断的受试者中试验阳性即假阳性率之间的比值，也可表示成敏感性与（1-特异性）之比；阴性似然比， 即筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示；计量资料用单因素方差分析且两两比较使用SNK-q检验；使用偏相关系数分析CAVI、Max IMT及Mean IMT与Gensini积分的相关性，并用ROC曲线比较三组数据对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者间平均心脏脚踝指数（CAVI）、最大颈动脉内中膜厚度（Max IMT）及平均颈动脉内中膜厚度（Mean IMT）数值比较
冠状动脉硬化Genisi积分的不同组别间比较显示，随Gensini积分的增加，心脏脚踝指数、最大颈动脉内中膜厚度、平均颈动脉内中膜厚度的值均增高（P<0.05）；提示心脏脚踝指数、最大颈动脉内中膜厚度、平均颈动脉内中膜厚度均随冠状动脉硬化病变程度加重而增加。见表1及图1～3。
2.2 CAVI、Max IMT及Mean IMT的评分相关性比较
CAVI、Max IMT及Mean IMT三项评分与Gensini评分均呈正相关，分别为0.56（P<0.01）、0.32（P<0.05）和0.41（P<0.01）。可见CAVI与该项评分相关性最强。见图4～6。
2.3 CAVI、Max IMT及Mean IMT预测冠状动脉粥样硬化的评价指标。 2.3.1 CAVI、Max IMT及Mean IMT对预测粥样硬化的ROC曲线 见图7。结果显示CAVI、Max IMT及Mean IMT三项指标中，CAVI曲线下面积（AUC）显然大于其余两项指标，其次为Max IMT。说明CAVI预测动脉粥样硬化的价值显然高于其余两项指标。同时CAVI对预测粥样硬化的Cut-off值、敏感性及特异性为8.84、84.01%及69.00%；Max IMT分别为1.33、74.51%及74.00%；Mean IMT分别为0.92、68.86%及73.22%。见表2。
2.3.2 CAVI、Max IMT及Mean IMT预测粥样硬化的评价 CAVI假阳性率显著低于Max IMT及Mean IMT，而CAVI阴性预测率显著高于其余两项指标。两两比较结果：①CAVI与Max IMT阳性预测率相比，χ2=6.76，P<0.01；与Mean IMT相比，χ2=11.24，P<0.01；②CAVI与Max IMT阴性预测率相比，χ2=5.85，P<0.01；与Mean IMT相比，χ2=9.56，P<0.01。见表3。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化由内皮受损、进一步引发脂纹形成、纤维斑块及动脉内膜增厚，最终造成缺血或阻塞性症状[7-8]。目前，冠状动脉造影是临床判断冠心病的金标准[9]，但有一定创伤且费用昂贵，尤其对于早期亚临床期疾病价值不大。而脉搏波传导速度（PWV）由于受到血压波动的影响且重复性较差，虽为有效反映动脉硬化指标，但未被普遍推广。动脉硬化为全身系统性疾病，其中颈动脉和外周动脉硬化与心血管病的发病率和死亡率有较高的相关性。全球动脉粥样硬化血栓形成评估研究显示，存在冠状动脉粥样硬化血栓的患者身体内存在一处、两处及三处血管床受累的百分比为5.0%、27.7%及7.0%。说明通过外周动脉病变程度来判断冠状动脉病变具有重要价值。踝臂指数是踝部收缩压与双侧肱动脉收缩压的最大值的比值[9]，是用于判断外周动脉疾病及评估患者预后最直接有效的方法，依据为动脉疾病发展严重程度与外周动脉狭窄到临界值，并造成狭窄远端灌注压降低的程度成正比。
正常动脉管壁分为内膜层、外膜层及中膜层三层，动脉内中膜厚度主要是指血管壁中层及内层的厚度，正常<1 mm。超声束从血液进入血管壁时即产生第一条回声线；中膜进入外膜产生第二条回声线；第一条回声线起始边界至第二条回声线起始边界即为颈动脉内中膜厚度[11-13]；该区域位置表浅，易于暴露并能通过超声将颈动脉血管结构清晰呈现，为冠心病的独立危险因子。研究指出[14]，颈动脉内膜增厚与动脉粥样硬化存在密切相关性，且随着颈动脉内中膜厚度的增加，冠心病发生风险也越高。本研究发现，预测冠心病的颈动脉内中膜厚度临界点为0.92，敏感性及特异性分别为68.86%及73.22%，与最大颈动脉内中膜厚度存在较大差异，可能与患者年龄、症状严重程度等不同因素有关。心脏脚踝指数为近年较新出现的指标，以反映患者主动脉、股动脉及脚趾动脉粥样硬化为主，克服了传统PWV测量易造成患者血压波动的影响，简单易行且对患者无损伤，有较好的重复性。研究发现冠状动脉粥样硬化的Gensini积分不同组别间的心脏脚踝指数、最大颈动脉内中膜厚度及平均颈动脉中膜厚度三项指标差异明显。评分在81～160分的患者中，三项指标均显著高于Gensini评分在1～80分组及冠状动脉正常组；而评分在1～80分患者中，各项指标均显著高于冠状动脉正常组患者；说明这三项指标随积分升高，与冠状动脉病变存在密切的正相关，有助于冠状动脉粥样硬化的预测与诊断。研究还发现，心脏脚踝指数ROC曲线下面积显著高于另两项指标且敏感性与特异性均较高。但其阳性预测率相对较低，阴性预测值又显著高于另外两项指标，说明心脏脚踝指数较适用于早期症状不明显的筛查工作。血管发育生物学研究显示，主动脉粥样硬化多发生在冠脉粥样硬化之前，颈动脉粥样硬化多在冠状动脉粥样硬化之后，而脚踝心脏指数一般多反映主动脉粥样硬化的病变情况；与颈动脉中膜厚度相比，心脏脚踝指数对于预测冠状动脉粥样硬化的价值更高[15]。对于踝臂指数低于0.9的患者，单纯检测心脏脚踝指数时准确性可能受到影响，两者联合检测有助于对冠状动脉粥样硬化发展程度的预测。心脏脚踝指数是目前较新颖的无创动脉硬化指标，其研究为横断面上，因此，仍需进行更大规模的研究，以更好地证明心脏脚踝指数用于评价血管功能及预测冠状动脉粥样硬化的临床价值。
[参考文献]
[1] Tomiyama H，Yamashina A，Arai T，et al. Influences of age and gender on results of noninvasive brachial ankle pulse wave velocity measurement：A survey of 1251 subjects[J]. Atherosclerosis，2008，166（2）：303-309.
[2] Yamashina A，Tomiyama H，Arai T，et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk[J]. Hypertens Res，2008， 26（5）：615-622.
[3] Munakata M，Ito N，Nunonaka T，et al. Utility of automated brachial ankle pulse wave velocity measurements in hypertensive patients[J]. Am J Hypertens，2009，16（6）：653-657.
[4] Imanishi R，Seto S，Toda G，et al. High brachial-ankle pulse wave velocity is an independent predictor of the presense of coronary artery disease in men[J]. Hypertens Res，2008，27（5）：71-78. [5] Asmar R，Benetos A，Topouchian J，et al. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement：Validation and clinical application studies[J].Hypertension，2011，26（10）：485-490.
[6] 长谷川元治. 根据脉搏速度法对动脉硬化程度的评价[J].日本临床，2013，55（7）：688-690.
[7] Lehmann ED. Clinical value of aortic pulse-wave velocity measurement[J]. Lancet，2007，354（12）：528-529.
[8] BenetosA，Adamopoulos C，Bureau JM，et al. Determinants of accelerated progression of arterial stiffness in normotensive subjects and in treated hypertensive subjects over a 62 years period[J]. Circulation，2010，105（8）：120-123.
[9] Koji Y，Tomiyama H，Ichihashi H，et al. Comparison of ankle-brachial pressure index and pulse wave velocity asmarkers of the presence of coronary artery disease in subject swith a high risk of atherosclerotic cardiovascular disease[J]. Am J Cardiol，2012，94（7）：868-872.
[10] Matsushima Y，Kawano H，Koide Y，et al. Relationship of carotid intima media thickness，pulse wave velocity，and ankle brachial index to the severity of coronary artery atherosclerosis[J]. Clin Cardiol，2013，27（11）：629-631.
[11] Mcleod AL，Uren NG，Wilkinson IB，et al. Noninvasive measures of pulse wave velocity correlate with coronary arterial plaque load in human[J]. Hypertens，2012，22（2）：363-371.
[12] Akira Takaki，Hiroshi Ogawa，Takatoshi Wakeya，et al. Cardio-ankle vascular index is superior to brachial-ankle pulse wave velocity as an index of arterial tiffness[J].Hypertens Res，2013，31（7）：1347-1355 .
[13] Yambe T，Yoshizawa M，Saijo Y，et al. Brachio-ankle pulse wave velocity and cardio-ankle vascular index（CAVI）[J]. Biomed Pharmacother，2009，58（Suppl 1）：595-598.
[14] Hayashi K，Sato M，Handa H，et al. Biomechanical study of the constitutive laws of vascular wall[J]. Exp Mechanics，1979，14（9）：440-444.
[15] Takuro Kubozono，Masaaki Miyata，Kiyo Ueyama，et al. Clinical significance and reproducibility of new arterial distensibility[J]. Index Circ J，2014，71（12）：89-94.
（收稿日期：2016-05-12）