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病例简介
患者，男，65岁，汉族，主因“血压升高11年，夜尿增多3年，发现血肌酐升高1个月”于2011年3月8日就诊。
现病史：11年前，患者体检时被发现血压升高，之后在头痛、头晕间断测量血压，最高达160/100 mm Hg，偶尔服用降压药，效果不详。3年前，出现夜尿增多，间断服用硝苯地平片、高特灵等，血压仍波动在160～180/90～110 mm Hg。1月前，患者感冒后化验检查发现血肌酐升高，遂到我院肾内科门诊就诊。
既往史及家族史：否认冠心病、糖尿病病史。母亲有高血压、脑出血史。
查体：一般状况可，双侧上肢血压160/100 mm Hg，营养中等。双肺未闻及干湿性啰音。心界略向左扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，未闻及血管杂音，双下肢无水肿。
化验：尿常规示蛋白（＋＋）、RBC 0～1/HP，比重1.015，24小时尿蛋白定量1.03 g。血尿素氮8.64 mmol/L，肌酐136 μmol/L，胆固醇5.96 mmol/L，甘油三酯2.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.91 mmol/L，低密度脂蛋白3.14 mmol/L；血常规、血糖、血电解质、血甲状旁腺激素水平均未见异常。
辅助检查：心电图示左室高电压、ST-T波改变；双肾B超示左肾大小为9.3 cm×3.8 cm；右肾为9.1 cm×3.6 cm；超声心动图示左房、左室增大，LVEF 68%。
诊断过程：复查尿常规、尿蛋白定量并完善各种免疫相关检查，除外肾小球肾炎及其继发性高血压；完善各种内分泌相关检查，除外内分泌疾病及其继发性高血压；开展双肾动脉超声多普勒检查，除外肾血管狭窄及其继发性高血压。
初步诊断：（1）慢性肾功能不全（CKD 3期）；（2）良性小动脉肾硬化症；（3）高血压病肾损害；（4）高血压病3级（极高危层）；（5）高脂血症。
治疗随访：首先，改用雷米普利10 mg，1次/d降压治疗，血压波动在160/90 mm Hg左右，血肌酐一过性升至146 μmol/L；其次，联合硝苯地平控释片30 mg，1次/d，血压控制在150/85 mm Hg左右，血肌酐恢复至132 μmol/L，但患者主诉时有心悸，脉搏88～96次/min；再次，进一步联合倍他乐克缓释片47.5 mg，1次/d，血压控制在130～135/80～85 mm Hg，脉搏62～68次/min，心悸消失。现已随访1年，患者依从性良好，无不适主诉，血压稳定在125～135/75～85 mm Hg，血肌酐130～140 μmol/L。
评 析
问题1：什么是高血压病肾损害？如何诊断？
分析：高血压病发生5～10年常伴有靶器官的损害，约10%～15%患者出现慢性肾脏病（CKD），称之为高血压性肾损害，是高血压病的三大并发症之一。在我国，高血压病发病率高达10%～14%，高血压病肾损害患者数量庞大，应引起高度重视。
高血压病肾损害的诊断标准：一般说来，确诊高血压病5～10年后患者出现夜尿增多等肾小管损害表现，而尿常规检测显示无明显血尿，尿蛋白定量多在1.0～1.5 g/24 h，伴或不伴有肾小球滤过功能异常，常常支持高血压病肾损害的诊断。
临床上，高血压病肾损害与肾脏病继发性高血压常常需要进行鉴别诊断。一般说来，肾脏病患者血压升高常发现于肾脏病后或同时发现，尿常规检测显示明显的血尿和中到大量的蛋白尿，临床上可以发现与原发病相应的临床症状和实验室检查异常等。如果临床诊断有困难，可以行肾活检病理检查以帮助明确诊断。高血压病肾损害肾脏病理主要显示缺血性改变，无免疫球蛋白及补体的沉积，而肾脏病引起的继发高血压患者肾脏病理主要显示免疫和炎症反应表现。
问题2：本例患者高血压病肾损害的诊断是如何考虑的？
分析：本例患者，母亲有高血压家族史，54岁被确诊为高血压病，但一直未规律治疗，血压波动在较高水平（160～180/90～110 mm Hg），8年后出现肾小管重吸收功能下降表现，11年后检查尿常规仅有少量蛋白，但伴有肾小球滤过功能轻度异常，无镜下血尿，均支持高血压病肾损害的诊断。
问题3：高血压病肾损害血压控制目标值是多少？
分析：高血压病肾损害的血压控制应当遵循分层治疗的原则，即针对不同人群达到理想降压目标。根据患者是否合并靶器官损伤及心血管疾病（CVD）危险因素，再决定高血压患者治疗前应首先进行危险性分层。通常分成3个危险组：（1）低危患者被定义为那些没有已知CVD或靶器官损害，无糖尿病者；（2）高危患者为无CVD或靶器官损害，无糖尿病，但有一项或以上的CVD危险因素者；（3）极高危患者为有CVD及靶器官损害或降压药物强制指征，如糖尿病、CKD者。对低危和高危组推荐的血压控制目标值为收缩压＜140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg，极高危组血压控制目标值为＜130/80 mm Hg，对高血压病肾损害患者血压控制目标值为＜130/80 mm Hg。
问题4：如何早期诊断高血压病肾损害？
分析：高血压病肾损害多表现为良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化），早期主要表现为多尿、夜尿增多等肾小管功能受损表现，不为患者所关注，不易早期诊断。一旦患者出现血肌酐升高，说明50%以上的肾小球滤过功能受损，提示病情已发展到相当重的程度，一般很难逆转。所以，早期诊断、早期治疗高血压病肾损害尤为重要。
为了提高高血压病肾损害的早期诊断水平，近年来许多学者试图在以往经典检测手段的基础上，寻找更为灵敏、更为准确的检测方法。目前，尿微量白蛋白检测是较为公认的诊断早期高血压病肾损害的检查方法。在患者血压控制较为稳定、不伴有全身或尿路感染的情况下，如果尿微量白蛋白排泄率持续大于20 μg/ min，往往提示出现高血压病肾损害。其次，血清和尿液β2微球蛋
白（β2MG）、α1微球蛋白（α1MG）的测定，对高血压病肾损害的早期诊断亦有重要价值。
问题5：高血压病肾损害降压治疗应如何合理选择？
分析：首先，生活方式干预（如低盐饮食、放松身心）等非药物治疗是高血压病肾损害降压治疗的基础；其次，高血压病出现肾损害往往需要两种或以上药物联合应用方能达到降压目标，而降压达标对于延缓肾损害进展至关重要；再次，肾损害尤其是血肌酐的升高提示在肾小球缺血的同时可能存在健存肾小球的高灌注、高滤过。治疗上应在改善肾小球供血的同时适当降低健存肾单位的过度代偿性滤过，延缓肾功能恶化。高血压病往往存在交感神经过度兴奋，合并肾损害，且可能伴有水钠潴留，适当应用β受体阻断剂和利尿药是可行的。
本例患者院外应用钙离子通道拮抗剂（CCB）的情况下出现血肌酐升高，考虑存在健存肾单位的过度代偿，我们改用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。希望在降压的同时，尽可能扩张出球小动脉，缓解肾小球“三高”状态，延缓肾功能恶化。但改用ACEI后，降压效果不理想且出现血肌酐进一步升高，因此优先考虑降压达标并改善肾小球供血。
我们在ACEI剂量加倍或联合CCB之间选择后者，即发挥其强效降压作用，又强化入球小动脉扩张作用，改善肾小球血液供应，在ACEI降低肾小球滤过压的前提下增加肾小球滤过率，血肌酐得以恢复。联合ACEI和CCB治疗后，血压有所降低，但心率增加，提示可能存在交感神经过度兴奋，进一步联合β受体阻断剂以后，患者血压达标，心率恢复，心悸消失。随访一年患者依从性良好，无明显不适，血压和肾功能稳定。由于患者无明显水钠潴留症状，且可能存在肾素-血管紧张素系统和交感神经过度活化或兴奋，未使用利尿剂。
问题6：本例患者治疗过程中肾功能波动的原因？ACEI如何使用？
分析：ACEI在降压及保护靶器官领域积累了丰富的循证医学证据，多项国际多中心、随机、双盲、对照研究结果奠定了其作为高血压治疗优化方案中必备药物之一。ACEI具有肯定的降压作用，可以降低循环血压，改善组织供血，具有保护心、肾等靶器官的作用；在肾脏，ACEI扩张出球小动脉大于入球小动脉，肾小球滤过压的下降有助于降低尿蛋白，但可能导致肾小球滤过率一过性下降，尤其是在用药初期，肾脏供血增加与肾小球滤过压下降不平行的时候，就会出现血肌酐升高等副作用。
本例患者使用依那普利早期就曾出现一过性血肌酐升高。
因此，我们主张安全有效地应用ACEI。具体的使用方法：对于血肌酐大于3.0 mg/dl（265μmol/L）不建议使用ACEI类药物；对有肾前性因素或应用非甾体抗炎药的患者，或存在急性肾功能损害、高钾血症的患者应暂缓使用ACEI类药物，待这些因素纠正以后再考虑使用；对于使用ACEI类药物的患者，应每2周检查一次肾功能直至第8周，如果血肌酐不增加或增加幅度小于30%，可以继续使用；如果血肌酐增幅大于30%，应当停药，明确有无双侧肾动脉狭窄等严重影响肾脏血液循环的问题。如果患者在应用ACEI过程中出现血钾升高，可以考虑联合小剂量利尿剂，但要严密关注血容量不足。
综上所述，目前常用的五大类降压药物，均可以应用到高血压病肾损害的降压治疗，但高血压病肾损害有其独特的病理生理机制，不同种类的药物有其不同的作用机制，应依据现有的循证医学证据和专家共识来作为治疗指南，采取合理的联合治疗方案，实现在降压达标基础上更有效地保护肾脏的作用。
（编辑：邱静静）
患者，男，65岁，汉族，主因“血压升高11年，夜尿增多3年，发现血肌酐升高1个月”于2011年3月8日就诊。
现病史：11年前，患者体检时被发现血压升高，之后在头痛、头晕间断测量血压，最高达160/100 mm Hg，偶尔服用降压药，效果不详。3年前，出现夜尿增多，间断服用硝苯地平片、高特灵等，血压仍波动在160～180/90～110 mm Hg。1月前，患者感冒后化验检查发现血肌酐升高，遂到我院肾内科门诊就诊。
既往史及家族史：否认冠心病、糖尿病病史。母亲有高血压、脑出血史。
查体：一般状况可，双侧上肢血压160/100 mm Hg，营养中等。双肺未闻及干湿性啰音。心界略向左扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，未闻及血管杂音，双下肢无水肿。
化验：尿常规示蛋白（＋＋）、RBC 0～1/HP，比重1.015，24小时尿蛋白定量1.03 g。血尿素氮8.64 mmol/L，肌酐136 μmol/L，胆固醇5.96 mmol/L，甘油三酯2.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.91 mmol/L，低密度脂蛋白3.14 mmol/L；血常规、血糖、血电解质、血甲状旁腺激素水平均未见异常。
辅助检查：心电图示左室高电压、ST-T波改变；双肾B超示左肾大小为9.3 cm×3.8 cm；右肾为9.1 cm×3.6 cm；超声心动图示左房、左室增大，LVEF 68%。
诊断过程：复查尿常规、尿蛋白定量并完善各种免疫相关检查，除外肾小球肾炎及其继发性高血压；完善各种内分泌相关检查，除外内分泌疾病及其继发性高血压；开展双肾动脉超声多普勒检查，除外肾血管狭窄及其继发性高血压。
初步诊断：（1）慢性肾功能不全（CKD 3期）；（2）良性小动脉肾硬化症；（3）高血压病肾损害；（4）高血压病3级（极高危层）；（5）高脂血症。
治疗随访：首先，改用雷米普利10 mg，1次/d降压治疗，血压波动在160/90 mm Hg左右，血肌酐一过性升至146 μmol/L；其次，联合硝苯地平控释片30 mg，1次/d，血压控制在150/85 mm Hg左右，血肌酐恢复至132 μmol/L，但患者主诉时有心悸，脉搏88～96次/min；再次，进一步联合倍他乐克缓释片47.5 mg，1次/d，血压控制在130～135/80～85 mm Hg，脉搏62～68次/min，心悸消失。现已随访1年，患者依从性良好，无不适主诉，血压稳定在125～135/75～85 mm Hg，血肌酐130～140 μmol/L。
评 析
问题1：什么是高血压病肾损害？如何诊断？
分析：高血压病发生5～10年常伴有靶器官的损害，约10%～15%患者出现慢性肾脏病（CKD），称之为高血压性肾损害，是高血压病的三大并发症之一。在我国，高血压病发病率高达10%～14%，高血压病肾损害患者数量庞大，应引起高度重视。
高血压病肾损害的诊断标准：一般说来，确诊高血压病5～10年后患者出现夜尿增多等肾小管损害表现，而尿常规检测显示无明显血尿，尿蛋白定量多在1.0～1.5 g/24 h，伴或不伴有肾小球滤过功能异常，常常支持高血压病肾损害的诊断。
临床上，高血压病肾损害与肾脏病继发性高血压常常需要进行鉴别诊断。一般说来，肾脏病患者血压升高常发现于肾脏病后或同时发现，尿常规检测显示明显的血尿和中到大量的蛋白尿，临床上可以发现与原发病相应的临床症状和实验室检查异常等。如果临床诊断有困难，可以行肾活检病理检查以帮助明确诊断。高血压病肾损害肾脏病理主要显示缺血性改变，无免疫球蛋白及补体的沉积，而肾脏病引起的继发高血压患者肾脏病理主要显示免疫和炎症反应表现。
问题2：本例患者高血压病肾损害的诊断是如何考虑的？
分析：本例患者，母亲有高血压家族史，54岁被确诊为高血压病，但一直未规律治疗，血压波动在较高水平（160～180/90～110 mm Hg），8年后出现肾小管重吸收功能下降表现，11年后检查尿常规仅有少量蛋白，但伴有肾小球滤过功能轻度异常，无镜下血尿，均支持高血压病肾损害的诊断。
问题3：高血压病肾损害血压控制目标值是多少？
分析：高血压病肾损害的血压控制应当遵循分层治疗的原则，即针对不同人群达到理想降压目标。根据患者是否合并靶器官损伤及心血管疾病（CVD）危险因素，再决定高血压患者治疗前应首先进行危险性分层。通常分成3个危险组：（1）低危患者被定义为那些没有已知CVD或靶器官损害，无糖尿病者；（2）高危患者为无CVD或靶器官损害，无糖尿病，但有一项或以上的CVD危险因素者；（3）极高危患者为有CVD及靶器官损害或降压药物强制指征，如糖尿病、CKD者。对低危和高危组推荐的血压控制目标值为收缩压＜140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg，极高危组血压控制目标值为＜130/80 mm Hg，对高血压病肾损害患者血压控制目标值为＜130/80 mm Hg。
问题4：如何早期诊断高血压病肾损害？
分析：高血压病肾损害多表现为良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化），早期主要表现为多尿、夜尿增多等肾小管功能受损表现，不为患者所关注，不易早期诊断。一旦患者出现血肌酐升高，说明50%以上的肾小球滤过功能受损，提示病情已发展到相当重的程度，一般很难逆转。所以，早期诊断、早期治疗高血压病肾损害尤为重要。
为了提高高血压病肾损害的早期诊断水平，近年来许多学者试图在以往经典检测手段的基础上，寻找更为灵敏、更为准确的检测方法。目前，尿微量白蛋白检测是较为公认的诊断早期高血压病肾损害的检查方法。在患者血压控制较为稳定、不伴有全身或尿路感染的情况下，如果尿微量白蛋白排泄率持续大于20 μg/ min，往往提示出现高血压病肾损害。其次，血清和尿液β2微球蛋
白（β2MG）、α1微球蛋白（α1MG）的测定，对高血压病肾损害的早期诊断亦有重要价值。
问题5：高血压病肾损害降压治疗应如何合理选择？
分析：首先，生活方式干预（如低盐饮食、放松身心）等非药物治疗是高血压病肾损害降压治疗的基础；其次，高血压病出现肾损害往往需要两种或以上药物联合应用方能达到降压目标，而降压达标对于延缓肾损害进展至关重要；再次，肾损害尤其是血肌酐的升高提示在肾小球缺血的同时可能存在健存肾小球的高灌注、高滤过。治疗上应在改善肾小球供血的同时适当降低健存肾单位的过度代偿性滤过，延缓肾功能恶化。高血压病往往存在交感神经过度兴奋，合并肾损害，且可能伴有水钠潴留，适当应用β受体阻断剂和利尿药是可行的。
本例患者院外应用钙离子通道拮抗剂（CCB）的情况下出现血肌酐升高，考虑存在健存肾单位的过度代偿，我们改用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。希望在降压的同时，尽可能扩张出球小动脉，缓解肾小球“三高”状态，延缓肾功能恶化。但改用ACEI后，降压效果不理想且出现血肌酐进一步升高，因此优先考虑降压达标并改善肾小球供血。
我们在ACEI剂量加倍或联合CCB之间选择后者，即发挥其强效降压作用，又强化入球小动脉扩张作用，改善肾小球血液供应，在ACEI降低肾小球滤过压的前提下增加肾小球滤过率，血肌酐得以恢复。联合ACEI和CCB治疗后，血压有所降低，但心率增加，提示可能存在交感神经过度兴奋，进一步联合β受体阻断剂以后，患者血压达标，心率恢复，心悸消失。随访一年患者依从性良好，无明显不适，血压和肾功能稳定。由于患者无明显水钠潴留症状，且可能存在肾素-血管紧张素系统和交感神经过度活化或兴奋，未使用利尿剂。
问题6：本例患者治疗过程中肾功能波动的原因？ACEI如何使用？
分析：ACEI在降压及保护靶器官领域积累了丰富的循证医学证据，多项国际多中心、随机、双盲、对照研究结果奠定了其作为高血压治疗优化方案中必备药物之一。ACEI具有肯定的降压作用，可以降低循环血压，改善组织供血，具有保护心、肾等靶器官的作用；在肾脏，ACEI扩张出球小动脉大于入球小动脉，肾小球滤过压的下降有助于降低尿蛋白，但可能导致肾小球滤过率一过性下降，尤其是在用药初期，肾脏供血增加与肾小球滤过压下降不平行的时候，就会出现血肌酐升高等副作用。
本例患者使用依那普利早期就曾出现一过性血肌酐升高。
因此，我们主张安全有效地应用ACEI。具体的使用方法：对于血肌酐大于3.0 mg/dl（265μmol/L）不建议使用ACEI类药物；对有肾前性因素或应用非甾体抗炎药的患者，或存在急性肾功能损害、高钾血症的患者应暂缓使用ACEI类药物，待这些因素纠正以后再考虑使用；对于使用ACEI类药物的患者，应每2周检查一次肾功能直至第8周，如果血肌酐不增加或增加幅度小于30%，可以继续使用；如果血肌酐增幅大于30%，应当停药，明确有无双侧肾动脉狭窄等严重影响肾脏血液循环的问题。如果患者在应用ACEI过程中出现血钾升高，可以考虑联合小剂量利尿剂，但要严密关注血容量不足。
综上所述，目前常用的五大类降压药物，均可以应用到高血压病肾损害的降压治疗，但高血压病肾损害有其独特的病理生理机制，不同种类的药物有其不同的作用机制，应依据现有的循证医学证据和专家共识来作为治疗指南，采取合理的联合治疗方案，实现在降压达标基础上更有效地保护肾脏的作用。
（编辑：邱静静）