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【摘要】目的：调查我院2011～2015年Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况与干预效果，为抗菌药物的合理应用与管理提供参考。方法：对我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物医嘱专项点评情况及干预效果进行回顾性分析。结果：我院自2011年开展抗菌药物临床应用综合干预以来，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例从100%逐年下降至164%，干预效果明显，不合理用药现象明显改善。结论：恰当的干预措施能够有效提高Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的合理性，值得推广。但预防用抗菌药物在给药时机、用药时间及品种选择等方面仍存在一定问题，需要持续改进。
【关键词】Ⅰ类切口；抗菌药物；预防；干预；合理性
【中图分类号】R9693【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）18-0049-03
我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（以下简称《指导原则（2015年版）》）明确指出：抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物[1]。但长期以来，手术患者使用抗菌药物预防感染的观念在临床医生的思想里已根深蒂固，一定程度上成为围术期患者抗菌药物滥用的诱因[2]。2011～2013年的抗菌药物专项整治期已满，但各级卫生主管部门加强Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物合理应用与管理的力度却没有减弱[3-4]。目前，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例仍要求控制在30%以下，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、乳腺疾病手术等原则上不得预防用抗菌药物[4-5]。现就我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物情况进行回顾性分析，旨在为Ⅰ类切口手术患者抗菌药物的合理应用与管理提供参考。
1资料与方法
11资料来源选取我院自2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物控制指标及合理性实行按月专项点评和通报制度，评点范围涵盖所有Ⅰ类切口手术病例。本文的统计资料来源于逐份病历真实的医嘱点评数据，无一遗漏。
12方法以年度为统计单位统计我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率、人均使用抗菌药物天数、预防用药时间≤24h比例及术前05～1h（自2015年5月以前按照术前05～2h给药病例数统计）给药比例等，以了解我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物在给药时机和时间等方面的合理性。
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例控制趋势图则以Excel2007软件进行绘制，以反应我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药逐年控制趋势。
为进一步分析我院Ⅰ类切口手术抗菌药物不合理应用现状，笔者列举了专项点评中部分较典型的不合理用药案例，以警示广大医务人员以此为鉴，有效促进抗菌药物的合理应用。
13评价标准用药合理性2015年以前参照原《抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）》[6]执行，2015年6月以后严格按照《指导原则（2015年版）》[1]进行评价；医嘱点评结果参照原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[7]判定。
2结果分析
21各指标控制情况与趋势（详见表1～2和图1～2） 从表1和图1可以看出：我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例逐年下降，从整治初期的100%、961%、554%到2014后保持控制在20%以下，已明显低于国家卫计委规定的≤30%的要求[5]，整治之初（2011～2012年）略差于郑利光通过文献检索报告的全国同期控制水平（902%）[2]。人均使用天数、≤24h用药比例及术前05～1h用药比例等指标虽逐年得到改进，却始终未能达标[1，6]。
从图2可以看出：我院各科室Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例从2011年～2015年均呈现逐年下降趋势，充分说明各手术科室落实Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的观念、控制力度均在逐步改进。表2还反应了我院各类Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物情况，其中白内障、输卵管、甲状腺、乳腺疾病手术抗菌药物预防使用率逐年下降；腹股沟疝修补术预防用抗菌药物比例虽也逐年得到改进，但仅2014年控制在合理范围内（107%），2015年又出现回升，原因主要是2015年我院新开展了腔镜下腹股沟疝修补术，手术医生对新开展的医疗技术比较谨慎，故意放宽了抗菌药物预防使用范围；关节置换术在我院属于难度较高手术，年均手术例数不足10例，历年预防用抗菌药物比例均为100%，这是因为本类手术时间较长，大多超过3h，且多数患者确实存在高危因素（如高龄、体弱多病、长期使用糖皮质激素或免疫力低下等）[1]，对照《指导原则（2015年版）》，我院关节置换术符合预防用抗菌药物的基本原则，属于合理使用。
22目前尚存在的不合理用药现象
221给药时机不适宜从表1可以看出，5年来术前用药比例最高711%（2014年），最低489%（2011年），若剔出剖宫产“断脐后给药”病例，也与《指导原则（2015年版）》Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物应在“皮肤、黏膜切开前05～1h内或麻醉开始时给药”的要求（原则上应做到100%）”[1]相差甚远。分析其原因，主要是手术医生没有充分认识到“术前05～1h用药能够保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度”的科学性，或忽视这一合理用药原则。
222用药时间过长从表1还可以看出，我院预防用抗菌药物时间≤24h比例虽从0逐年上升到40%左右，但距离《指导原则（2015年版）》提出的“清洁手术预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。清洁-污染手术和污染手术预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h”[1]的要求仍相差甚远。
事实上，医务人员必须充分理解《指导原则（2015年版）》提出的：“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加”[1]的合理用药原则，以有效控制预防用抗菌药物的时间。 223[JP+1]选择药物不适宜通过5年的Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的综合干预，我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的选择已趋于合理，但根据现有循证医学证据，《指导原则（2015年版）》对围术期预防用抗菌药物的品种选择做了一些调整，少数医务人员未能及时学习更新后的知识，因而造成选择药物不适宜的案例时有发生。例如：“经腹肌下肌瘤剥除术+经阴道子宫颈赘生物摘除术”患者静滴“头孢噻肟钠”预防感染。根据《指导原则（2015年版）》，该病例应选择第一、二代头孢±甲硝唑或单用头霉素类预防感染[1]；又如：“股骨骨折切开复位内固定术”术前静滴“克林霉素”预防感染，根据《指导原则（2015年版）》，骨科内固定可能的污染菌是“金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌或链球菌”，推荐选择第一、二代头孢菌素，若患者对头孢类过敏或有其他不适时方可考虑选择“（去甲）万古霉素”[1]而非“克林霉素”。
必须指出，目前有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛[1]。而头霉素类最常用的品种是“头孢西丁”。这些基础理论医务人员都应该掌握，才能做到合理的选择预防用抗菌药物。
3讨论
我院抗菌药物合理应用与管理实行年度目标管理责任制，每年年初，院长即与各科主任签订《责任状》，结合科室特点和上年度指标完成情况科学分解控制目标。抗菌药物管理办公室直接挂靠医疗质量管理部门（质控办），制定严格的奖惩办法，执行有力。在分解责任目标时不盲目、不夸大，逐年加大控制力度，循序渐进，发现问题及时纠正，本着“教育与处罚并重”的原则，让临床医生及其科主任充分认可抗菌药物实施目标管理的必要性。发现不合理用药行为或违规行为采取“先沟通后处罚”的原则，让责任医师首先认识到不良行为的根源，虚心接受处罚，及时落实改进。
手术切口抗菌药物合理应用与管理事关医院感染管理与控制，可直接影响医疗质量与安全。我院在控制Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物方面采取所有病例全覆盖专项点评，联合多部门（院感、医务、护理）采取综合干预的措施，对干预效果按月及时汇总通报，并就不合理用药案例一并分析、点评。对判定为用药不适宜或不规范的医嘱采取“个别问题沟通教育、共性问题集中培训”的方法持续循环改进，对经批评教育或培训学习仍不见成效的责任人或责任科室坚决给予经济处罚，严肃奖惩制度，有效促进持续改进。
综上所述，我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理应用与管理实际上引入了PDCA 循环原理进行管理[8]，遵循计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个环节的全程循环质量控制，在持续的循环中逐渐发现问题、解决问题。实践证明，这种管理模式适用于医院抗菌药物合理应用与管理的持续改进，尤其在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的各项指标控制和合理用药干预中成效十分明显，值得推广。
参考文献
[1]国家卫生计生委，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].国卫办医发〔2015〕43 号，2015：4.
[2]郑利光.我国Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物文献分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（8）：711-714.
[3]国家卫生计生委办公厅.关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医函〔2014〕300 号，2014：4.
[4]云南省卫生厅.关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].云卫办医政发〔2014〕10号，2014：7.
[5]国家卫生和计划生育委员会办公厅.2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].卫办医政发〔2013〕37号.
[6]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号，2004：8.
[7]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发〔2010〕28号，2010：2.
[8]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：328.
（编辑：程鹏飞）
【关键词】Ⅰ类切口；抗菌药物；预防；干预；合理性
【中图分类号】R9693【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）18-0049-03
我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（以下简称《指导原则（2015年版）》）明确指出：抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物[1]。但长期以来，手术患者使用抗菌药物预防感染的观念在临床医生的思想里已根深蒂固，一定程度上成为围术期患者抗菌药物滥用的诱因[2]。2011～2013年的抗菌药物专项整治期已满，但各级卫生主管部门加强Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物合理应用与管理的力度却没有减弱[3-4]。目前，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例仍要求控制在30%以下，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、乳腺疾病手术等原则上不得预防用抗菌药物[4-5]。现就我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物情况进行回顾性分析，旨在为Ⅰ类切口手术患者抗菌药物的合理应用与管理提供参考。
1资料与方法
11资料来源选取我院自2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物控制指标及合理性实行按月专项点评和通报制度，评点范围涵盖所有Ⅰ类切口手术病例。本文的统计资料来源于逐份病历真实的医嘱点评数据，无一遗漏。
12方法以年度为统计单位统计我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率、人均使用抗菌药物天数、预防用药时间≤24h比例及术前05～1h（自2015年5月以前按照术前05～2h给药病例数统计）给药比例等，以了解我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物在给药时机和时间等方面的合理性。
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例控制趋势图则以Excel2007软件进行绘制，以反应我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药逐年控制趋势。
为进一步分析我院Ⅰ类切口手术抗菌药物不合理应用现状，笔者列举了专项点评中部分较典型的不合理用药案例，以警示广大医务人员以此为鉴，有效促进抗菌药物的合理应用。
13评价标准用药合理性2015年以前参照原《抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）》[6]执行，2015年6月以后严格按照《指导原则（2015年版）》[1]进行评价；医嘱点评结果参照原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[7]判定。
2结果分析
21各指标控制情况与趋势（详见表1～2和图1～2） 从表1和图1可以看出：我院2011～2015年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例逐年下降，从整治初期的100%、961%、554%到2014后保持控制在20%以下，已明显低于国家卫计委规定的≤30%的要求[5]，整治之初（2011～2012年）略差于郑利光通过文献检索报告的全国同期控制水平（902%）[2]。人均使用天数、≤24h用药比例及术前05～1h用药比例等指标虽逐年得到改进，却始终未能达标[1，6]。
从图2可以看出：我院各科室Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例从2011年～2015年均呈现逐年下降趋势，充分说明各手术科室落实Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的观念、控制力度均在逐步改进。表2还反应了我院各类Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物情况，其中白内障、输卵管、甲状腺、乳腺疾病手术抗菌药物预防使用率逐年下降；腹股沟疝修补术预防用抗菌药物比例虽也逐年得到改进，但仅2014年控制在合理范围内（107%），2015年又出现回升，原因主要是2015年我院新开展了腔镜下腹股沟疝修补术，手术医生对新开展的医疗技术比较谨慎，故意放宽了抗菌药物预防使用范围；关节置换术在我院属于难度较高手术，年均手术例数不足10例，历年预防用抗菌药物比例均为100%，这是因为本类手术时间较长，大多超过3h，且多数患者确实存在高危因素（如高龄、体弱多病、长期使用糖皮质激素或免疫力低下等）[1]，对照《指导原则（2015年版）》，我院关节置换术符合预防用抗菌药物的基本原则，属于合理使用。
22目前尚存在的不合理用药现象
221给药时机不适宜从表1可以看出，5年来术前用药比例最高711%（2014年），最低489%（2011年），若剔出剖宫产“断脐后给药”病例，也与《指导原则（2015年版）》Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物应在“皮肤、黏膜切开前05～1h内或麻醉开始时给药”的要求（原则上应做到100%）”[1]相差甚远。分析其原因，主要是手术医生没有充分认识到“术前05～1h用药能够保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度”的科学性，或忽视这一合理用药原则。
222用药时间过长从表1还可以看出，我院预防用抗菌药物时间≤24h比例虽从0逐年上升到40%左右，但距离《指导原则（2015年版）》提出的“清洁手术预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。清洁-污染手术和污染手术预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h”[1]的要求仍相差甚远。
事实上，医务人员必须充分理解《指导原则（2015年版）》提出的：“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加”[1]的合理用药原则，以有效控制预防用抗菌药物的时间。 223[JP+1]选择药物不适宜通过5年的Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的综合干预，我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的选择已趋于合理，但根据现有循证医学证据，《指导原则（2015年版）》对围术期预防用抗菌药物的品种选择做了一些调整，少数医务人员未能及时学习更新后的知识，因而造成选择药物不适宜的案例时有发生。例如：“经腹肌下肌瘤剥除术+经阴道子宫颈赘生物摘除术”患者静滴“头孢噻肟钠”预防感染。根据《指导原则（2015年版）》，该病例应选择第一、二代头孢±甲硝唑或单用头霉素类预防感染[1]；又如：“股骨骨折切开复位内固定术”术前静滴“克林霉素”预防感染，根据《指导原则（2015年版）》，骨科内固定可能的污染菌是“金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌或链球菌”，推荐选择第一、二代头孢菌素，若患者对头孢类过敏或有其他不适时方可考虑选择“（去甲）万古霉素”[1]而非“克林霉素”。
必须指出，目前有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛[1]。而头霉素类最常用的品种是“头孢西丁”。这些基础理论医务人员都应该掌握，才能做到合理的选择预防用抗菌药物。
3讨论
我院抗菌药物合理应用与管理实行年度目标管理责任制，每年年初，院长即与各科主任签订《责任状》，结合科室特点和上年度指标完成情况科学分解控制目标。抗菌药物管理办公室直接挂靠医疗质量管理部门（质控办），制定严格的奖惩办法，执行有力。在分解责任目标时不盲目、不夸大，逐年加大控制力度，循序渐进，发现问题及时纠正，本着“教育与处罚并重”的原则，让临床医生及其科主任充分认可抗菌药物实施目标管理的必要性。发现不合理用药行为或违规行为采取“先沟通后处罚”的原则，让责任医师首先认识到不良行为的根源，虚心接受处罚，及时落实改进。
手术切口抗菌药物合理应用与管理事关医院感染管理与控制，可直接影响医疗质量与安全。我院在控制Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物方面采取所有病例全覆盖专项点评，联合多部门（院感、医务、护理）采取综合干预的措施，对干预效果按月及时汇总通报，并就不合理用药案例一并分析、点评。对判定为用药不适宜或不规范的医嘱采取“个别问题沟通教育、共性问题集中培训”的方法持续循环改进，对经批评教育或培训学习仍不见成效的责任人或责任科室坚决给予经济处罚，严肃奖惩制度，有效促进持续改进。
综上所述，我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理应用与管理实际上引入了PDCA 循环原理进行管理[8]，遵循计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个环节的全程循环质量控制，在持续的循环中逐渐发现问题、解决问题。实践证明，这种管理模式适用于医院抗菌药物合理应用与管理的持续改进，尤其在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的各项指标控制和合理用药干预中成效十分明显，值得推广。
参考文献
[1]国家卫生计生委，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].国卫办医发〔2015〕43 号，2015：4.
[2]郑利光.我国Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物文献分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（8）：711-714.
[3]国家卫生计生委办公厅.关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医函〔2014〕300 号，2014：4.
[4]云南省卫生厅.关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].云卫办医政发〔2014〕10号，2014：7.
[5]国家卫生和计划生育委员会办公厅.2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].卫办医政发〔2013〕37号.
[6]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号，2004：8.
[7]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发〔2010〕28号，2010：2.
[8]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：328.
（编辑：程鹏飞）