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【摘要】 目的 探讨如何运用临床路径对神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者实施健康教育。方法 将64名患者随机分为对照组和研究组，实施健康教育。对照组采用传统的入院宣教。研究组采用健康教育路径表进行健康教育。结果 研究组患者在术前焦虑、术后疼痛、相关知识掌握以及对护理工作满意度方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 运用临床路径对神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者实施健康教育，可达到规范护士健康教育行为，保证健康教育质量，改善患者的健康状况和生活质量，密切护患关系，提高护理满意度的目的，值得推广。
【关键词】 健康教育；临床路径；经蝶垂体瘤切除术
护理临床路径是我国护理学者借鉴美国护理管理模式，应用临床路径对患者实施整体护理的做法［1］。它的功能是利用图表的形式提供有时间和有效的照顾，使诊疗、护理有序，减少漏项，提高质量［2］，而健康教育又是整体护理的重要组成部分。为探讨如何对患者实施最有效的健康教育方法，自2006年9月至2010年3月，我们选择神经外科中起步较晚，群众性的宣传教育尚缺乏普及性的神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者作为研究对象，应用护理临床路径，实施健康教育，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院神经外科病房自2006年9月至2010年3月共收治行神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者64例，其中:男32例，女32例，年龄最大的73岁，最小的27岁，平均住院14 d。按患者入院顺序进行登记编号，其中单号为研究组，双号为对照组。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程长短、病情轻重等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 制定健康教育路径表 为了保证健康教育路径表的科学性、合理性、实用性，我们多方查阅资料、文献，充分了解神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者及家庭对健康教育的需求，结合我科多年来神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者的实际住院情况，列出神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者不同阶段存在的不同健康问题及需求，拟订出不同时期的健康教育内容。经神经外科主任、副主任及2名专科医师认真讨论、审阅，初步制订出一套合理实用的健康教育路径表，见表1。
入院当天入院介绍(病房环境、主管医师、责任护士、作息、陪护制度)，疾病的原因、相关疾病常识，临床诊疗、护理计划，护理预期目标，人院评估。
入院第1天各项检查的目的、意义、必要性、注意事项、配合技巧。进行术前心理护理。
入院第2～3天详细介绍(与医生共同讲解)神经内镜手术的先进性、优越性，手术麻醉方式、手术体位、手术基本过程，演示术后抑制咳嗽、打喷嚏的方法、技巧，训练张口呼吸。
手术日介绍术后注意事项、体位、饮食。
术后第1天介绍鼻部填塞纱条的重要性和暂时性，嘱其少说话、少咀嚼，不能私自将油纱条抽出。指导家属术后注意事项。进行患者术后心理护理。
术后第2~3天鼓励患者进食清淡易消化食物、保持大便通畅的重要性，讲解拔出油纱条时的配合、体位、注意事项，鼓励患者抽油纱条前多进食以免体力差引起虚脱。
术后第4～7天讲解示范鼻腔、口腔自我护理方法及重要性。
出院前1天出院指导，发放复诊小册子，强调出院后复查及随诊的重要性。
1.2.2 护理人员培训 为确保路径表的正确实施，实施前，我们对科里的护士进行培训。将健康教育的内容、方式，教育最佳时机、语言技巧、行为动作等均进行了统一规范。要求参与研究的护士把健康教育路径表的每个环节都熟练掌握，运用自如。
1.2.3 实施健康教育路径表 对照组采用传统的入院宣教，即在患者住院时由责任护士对其介绍医院的各项规章制度、饮食指导，手术必要性、注意事项以及该病的相关疾病常识等。研究组在患者初入院时，责任护士将健康教育路径表统一置于固定的病历夹内。要求责任护士积极主动与患者及家属进行沟通。了解患者的兴趣和爱好，确定患者对疾病的认知程度，建立一种指导-合作或共同参与型的护患关系，取得患者的信任和好感，使患者乐于接受护士传递的信息并深信不疑。然后按照路径表的时间顺序逐项落实，打勾。护士长监测路径表实施情况，根据护士和患者的反馈信息，及时调整、丰富教育内容。
1.2.4 评估健康教育路径表 评估工作由固定的2名护理组长担任。具体方法为:采用ZUng编制的焦虑自评量表(SAS)［3］，测量患者的焦虑值。于手术前1 h发放问卷，患者自行填写，对于文化程度低者则由护士以提问的方式进行填写。
术后第2天发放疼痛调查问卷。采用0-5描述疼痛量表(vRS)［4］:0表示无痛;1表示轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠;2表示中度疼痛，不影响或轻度影响睡眠，需用止痛药;3表示重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂;4表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，并有其他症状；５表示无法忍受，严重影响睡眠，并有其他症状。
出院时应用问卷的方式，评估相关知识掌握情况，包括疾病常识、药物知识、自我防护、术前术后鼻腔自我护理操作技巧、术后随诊注意事项，出院指导内容等，均为是非判断题。评估标准:85分以上为优秀，60～85分为良好，60分以下为差。出院时发放护理满意度调查表，由护理部人员进行调查，评估标准:85分以上为优秀，60~85分为良好，60分以下为差。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
发放问卷回收率100%，研究组患者手术前焦虑值比较、手术后第2天患者术后疼痛比较、出院时对健康教育知识掌握情况、出院时对护理工作满意度等均明显高于对照组，有显著统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1 规范护理人员健康教育行为、方式，提高整体护理质量 由于护理人员在专科知识掌握、语言表达、沟通技巧方面存在着个体差异，且无统一标准格式，随意性大，因此，健康教育效果也参差不齐，不尽人意。而健康教育路径表实际上就是护士对患者进行健康教育的时间表和计划表，护理人员依据路径为患者进行从人院到出院的系统、动态、连续而又有针对性的健康教育，是一种制定好的计划图［5］。该路径表是医护人员集体智慧的结晶，利用集体的智慧来指导工作，充分调动了护理人员在健康教育方面的主观能动性。它以图表的形式使护士对健康教育内容及时间一目了然，在实施时，根据路径图知道在疾病的不同阶段，不同时间如何说、如何做、怎样做，并在实施后签名和时间，逐项落实，避免了遗漏。最大限度地避免健康教育的随意性和不规范性，有利于整体护理质量的提高。
3.2 保证健康教育质量，体现人文关怀 患者在新人院时角色未完全转换，对周围环境及人际关系尚未适应。若此时按常规对患者进行填鸭式的宣教，患者很难将所有内容掌握，勉强接受的内容也往往具有片面性，使健康教育流于形式，达不到预期目标。而经过系统培训的护士按照健康教育路径表的要求，有计划、有目的、循序渐进地将较多的疾病保健知识信息分期、分阶段的传递给患者，注意患者的感受和需求。因人施教，既有针对性、预见性，又容易被患者接受，既体现了个性化服务和人文关怀，又确保了健康教育的质量和有效性。
3.3 改善患者健康状况和生活质量 健康教育的最终目标是通过健康教育的方式改善患者的健康状况和生活质量。神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者术前最常见的心理问题是焦虑、恐惧［6］。患者在术前出现焦虑，不仅给患者带来心理痛苦，而且对手术治疗不利，严重焦虑可有碍伤口愈合，引起电解质紊乱，损伤免疫系统应答，导致伤口感染［7］。术后由于鼻腔填塞物对头面部的局部压迫，常引起头痛、头晕等不适。而较严重的疼痛可影响患者的情绪、睡眠以及精神状态，引起焦虑、烦躁。有研究表明［8］:焦虑和疼痛之间有密切关系，焦虑越重，机体的痛阈越低，心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性增加，疼痛加重，心理失衡而形成恶性循环。研究组患者通过责任护士适时的健康教育，使患者对手术的目的、方法、注意事项、术后疼痛程度及有效控制方式等知识充分了解和准备。同时，由于护患的不断沟通，使患者感到自己备受重视，从而对医护人员产生亲切感和信任感，建立一种融洽的护理关系，使患者获得极大的心理安慰，消除紧张恐惧心理。提高了痛阈，降低了患者对疼痛的敏感性。本研究表明通过有效的健康教育行为使患者减轻焦虑、改善疼痛症状，达到改善患者健康状况和生活质量的目的。
3.4 密切护患关系提高护理工作满意度健康教育路径要求护士必须主动地与患者及家属进行双向交流，共同建立一种相互尊重、相互信任、彼此平等、共同参与的新型护患关系。提高了患者对护理工作的满意度，密切了护患关系。
参考文献
［1］ 杨桂涛.临床护理路径.国外医学.护理学分册，1998，17(1):1-3.
［2］ 雪丽霜.日本对临床护理路径管理的研究.国外医学，护理学分册，2001，20(12):547-549.
［3］ 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册.增订版. 中国心理卫生杂志社，199:235-238.
［4］ 赵继军.疼痛护理学.人民军医出版社，2002:312-313.
［5］ 李萍，赖红梅，程薇.应用临床路径对骨科住院病人进行健康教育.中华护理杂志，2001，36(11):832-833.
［6］ 阎莉，药晋红，朱丽.鼻内窥镜手术的规范化护理.中国实用护理杂志，2005，21(4):4.
［7］ 曾秋萍，王岚.术前焦虑护理评述.国外医学，护理学分册，1999，18(11):521.
［8］ 段海珍.鼻部手术后疼痛的临床分析及护理.护理学杂志，1996，11(3):166.
【关键词】 健康教育；临床路径；经蝶垂体瘤切除术
护理临床路径是我国护理学者借鉴美国护理管理模式，应用临床路径对患者实施整体护理的做法［1］。它的功能是利用图表的形式提供有时间和有效的照顾，使诊疗、护理有序，减少漏项，提高质量［2］，而健康教育又是整体护理的重要组成部分。为探讨如何对患者实施最有效的健康教育方法，自2006年9月至2010年3月，我们选择神经外科中起步较晚，群众性的宣传教育尚缺乏普及性的神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者作为研究对象，应用护理临床路径，实施健康教育，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院神经外科病房自2006年9月至2010年3月共收治行神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者64例，其中:男32例，女32例，年龄最大的73岁，最小的27岁，平均住院14 d。按患者入院顺序进行登记编号，其中单号为研究组，双号为对照组。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程长短、病情轻重等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 制定健康教育路径表 为了保证健康教育路径表的科学性、合理性、实用性，我们多方查阅资料、文献，充分了解神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者及家庭对健康教育的需求，结合我科多年来神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者的实际住院情况，列出神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者不同阶段存在的不同健康问题及需求，拟订出不同时期的健康教育内容。经神经外科主任、副主任及2名专科医师认真讨论、审阅，初步制订出一套合理实用的健康教育路径表，见表1。
入院当天入院介绍(病房环境、主管医师、责任护士、作息、陪护制度)，疾病的原因、相关疾病常识，临床诊疗、护理计划，护理预期目标，人院评估。
入院第1天各项检查的目的、意义、必要性、注意事项、配合技巧。进行术前心理护理。
入院第2～3天详细介绍(与医生共同讲解)神经内镜手术的先进性、优越性，手术麻醉方式、手术体位、手术基本过程，演示术后抑制咳嗽、打喷嚏的方法、技巧，训练张口呼吸。
手术日介绍术后注意事项、体位、饮食。
术后第1天介绍鼻部填塞纱条的重要性和暂时性，嘱其少说话、少咀嚼，不能私自将油纱条抽出。指导家属术后注意事项。进行患者术后心理护理。
术后第2~3天鼓励患者进食清淡易消化食物、保持大便通畅的重要性，讲解拔出油纱条时的配合、体位、注意事项，鼓励患者抽油纱条前多进食以免体力差引起虚脱。
术后第4～7天讲解示范鼻腔、口腔自我护理方法及重要性。
出院前1天出院指导，发放复诊小册子，强调出院后复查及随诊的重要性。
1.2.2 护理人员培训 为确保路径表的正确实施，实施前，我们对科里的护士进行培训。将健康教育的内容、方式，教育最佳时机、语言技巧、行为动作等均进行了统一规范。要求参与研究的护士把健康教育路径表的每个环节都熟练掌握，运用自如。
1.2.3 实施健康教育路径表 对照组采用传统的入院宣教，即在患者住院时由责任护士对其介绍医院的各项规章制度、饮食指导，手术必要性、注意事项以及该病的相关疾病常识等。研究组在患者初入院时，责任护士将健康教育路径表统一置于固定的病历夹内。要求责任护士积极主动与患者及家属进行沟通。了解患者的兴趣和爱好，确定患者对疾病的认知程度，建立一种指导-合作或共同参与型的护患关系，取得患者的信任和好感，使患者乐于接受护士传递的信息并深信不疑。然后按照路径表的时间顺序逐项落实，打勾。护士长监测路径表实施情况，根据护士和患者的反馈信息，及时调整、丰富教育内容。
1.2.4 评估健康教育路径表 评估工作由固定的2名护理组长担任。具体方法为:采用ZUng编制的焦虑自评量表(SAS)［3］，测量患者的焦虑值。于手术前1 h发放问卷，患者自行填写，对于文化程度低者则由护士以提问的方式进行填写。
术后第2天发放疼痛调查问卷。采用0-5描述疼痛量表(vRS)［4］:0表示无痛;1表示轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠;2表示中度疼痛，不影响或轻度影响睡眠，需用止痛药;3表示重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂;4表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，并有其他症状；５表示无法忍受，严重影响睡眠，并有其他症状。
出院时应用问卷的方式，评估相关知识掌握情况，包括疾病常识、药物知识、自我防护、术前术后鼻腔自我护理操作技巧、术后随诊注意事项，出院指导内容等，均为是非判断题。评估标准:85分以上为优秀，60～85分为良好，60分以下为差。出院时发放护理满意度调查表，由护理部人员进行调查，评估标准:85分以上为优秀，60~85分为良好，60分以下为差。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
发放问卷回收率100%，研究组患者手术前焦虑值比较、手术后第2天患者术后疼痛比较、出院时对健康教育知识掌握情况、出院时对护理工作满意度等均明显高于对照组，有显著统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1 规范护理人员健康教育行为、方式，提高整体护理质量 由于护理人员在专科知识掌握、语言表达、沟通技巧方面存在着个体差异，且无统一标准格式，随意性大，因此，健康教育效果也参差不齐，不尽人意。而健康教育路径表实际上就是护士对患者进行健康教育的时间表和计划表，护理人员依据路径为患者进行从人院到出院的系统、动态、连续而又有针对性的健康教育，是一种制定好的计划图［5］。该路径表是医护人员集体智慧的结晶，利用集体的智慧来指导工作，充分调动了护理人员在健康教育方面的主观能动性。它以图表的形式使护士对健康教育内容及时间一目了然，在实施时，根据路径图知道在疾病的不同阶段，不同时间如何说、如何做、怎样做，并在实施后签名和时间，逐项落实，避免了遗漏。最大限度地避免健康教育的随意性和不规范性，有利于整体护理质量的提高。
3.2 保证健康教育质量，体现人文关怀 患者在新人院时角色未完全转换，对周围环境及人际关系尚未适应。若此时按常规对患者进行填鸭式的宣教，患者很难将所有内容掌握，勉强接受的内容也往往具有片面性，使健康教育流于形式，达不到预期目标。而经过系统培训的护士按照健康教育路径表的要求，有计划、有目的、循序渐进地将较多的疾病保健知识信息分期、分阶段的传递给患者，注意患者的感受和需求。因人施教，既有针对性、预见性，又容易被患者接受，既体现了个性化服务和人文关怀，又确保了健康教育的质量和有效性。
3.3 改善患者健康状况和生活质量 健康教育的最终目标是通过健康教育的方式改善患者的健康状况和生活质量。神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者术前最常见的心理问题是焦虑、恐惧［6］。患者在术前出现焦虑，不仅给患者带来心理痛苦，而且对手术治疗不利，严重焦虑可有碍伤口愈合，引起电解质紊乱，损伤免疫系统应答，导致伤口感染［7］。术后由于鼻腔填塞物对头面部的局部压迫，常引起头痛、头晕等不适。而较严重的疼痛可影响患者的情绪、睡眠以及精神状态，引起焦虑、烦躁。有研究表明［8］:焦虑和疼痛之间有密切关系，焦虑越重，机体的痛阈越低，心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性增加，疼痛加重，心理失衡而形成恶性循环。研究组患者通过责任护士适时的健康教育，使患者对手术的目的、方法、注意事项、术后疼痛程度及有效控制方式等知识充分了解和准备。同时，由于护患的不断沟通，使患者感到自己备受重视，从而对医护人员产生亲切感和信任感，建立一种融洽的护理关系，使患者获得极大的心理安慰，消除紧张恐惧心理。提高了痛阈，降低了患者对疼痛的敏感性。本研究表明通过有效的健康教育行为使患者减轻焦虑、改善疼痛症状，达到改善患者健康状况和生活质量的目的。
3.4 密切护患关系提高护理工作满意度健康教育路径要求护士必须主动地与患者及家属进行双向交流，共同建立一种相互尊重、相互信任、彼此平等、共同参与的新型护患关系。提高了患者对护理工作的满意度，密切了护患关系。
参考文献
［1］ 杨桂涛.临床护理路径.国外医学.护理学分册，1998，17(1):1-3.
［2］ 雪丽霜.日本对临床护理路径管理的研究.国外医学，护理学分册，2001，20(12):547-549.
［3］ 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册.增订版. 中国心理卫生杂志社，199:235-238.
［4］ 赵继军.疼痛护理学.人民军医出版社，2002:312-313.
［5］ 李萍，赖红梅，程薇.应用临床路径对骨科住院病人进行健康教育.中华护理杂志，2001，36(11):832-833.
［6］ 阎莉，药晋红，朱丽.鼻内窥镜手术的规范化护理.中国实用护理杂志，2005，21(4):4.
［7］ 曾秋萍，王岚.术前焦虑护理评述.国外医学，护理学分册，1999，18(11):521.
［8］ 段海珍.鼻部手术后疼痛的临床分析及护理.护理学杂志，1996，11(3):166.