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[关键词] 腋静脉造影；x线透视下骨性标志定位；穿刺；坦搏器电极导线
中图分类号R318.11
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2015）06-0497-02
doi：10.3969/1.issn.1009-816x.2015.06.22
心脏永久起搏器目前已广泛应用于临床，起搏器的电极导线植入是心脏起搏器手术的关键步骤。经皮锁骨下静脉穿刺方法目前最为常用。但近年来有关经锁骨下静脉途径植入电极导线并发症报道（如气胸、锁骨下挤压综合征等）日渐增多，故有必要开展新的静脉途径植入电极导线。而腋静脉起始于第一肋外缘，因此起搏电极导管不受锁骨和第一肋夹角及肌肉韧带的挤压，故经腋静脉途径植入电极导线再次受到重视。虽然经腋静脉穿刺植入电极导线早在1987年即应用于临床，但因其缺乏简单易行及可靠的穿刺技术而未能广泛应用。本文对我院2014～2015年置入心脏永久起搏器患者，采用经前臂行腋静脉造影联合X线透视下骨性标志定位穿刺腋静脉植入电极导线，取得了良好效果，现已全面替代经锁骨下静脉途径。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2014年3月至2015年5月，本院共植入心脏永久起搏器共180例。其中经腋静脉置入起搏电极的患者171例，男93例，女78例，年龄33～93岁，平均（66.19±10.07）岁。所有患者均经Hoher等检查，诊断为二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、双束支或三束支传导阻滞及病态窦房结综合征。所有患者均具备安装心脏永久起搏器指征。其中穿刺左侧腋静脉166例，右侧腋静脉5例。另外9例患者穿刺腋静脉未成功改行锁骨下静脉穿刺。1.2方法：术前在术侧前臂静脉留置18号套管针。术中患者平卧位，经套管针注射造影剂10至20ml，记录腋静脉影像。以腋静脉造影影像为指导及X线透视指引下，于锁骨下第一肋外2～3cm，在腋静脉正上方以450至900角度进针，针头指向肋锁交界处，注射器呈负压状态，针尖可以触到第一肋骨但不超过第一肋骨内缘，再缓慢回撤，穿刺回抽到静脉血后经穿刺针植入导引钢丝（图），透视下确认导引钢丝进入下腔静脉。如穿刺5分钟不成功或误入动脉则改锁骨下静脉穿刺。穿刺成功后按照常规方法制作囊袋。然后，经导丝送入可撕裂血管鞘，分别将心房心室电极送至右心耳及右心室并固定电极、测试参数。最后，将起搏器脉冲发生器与心房心室电极连接并放入囊袋，缝合切口。
1.3 统计学处理：数据分析采用SPSS13.0版软件。计量数据采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腋静脉穿刺情况：所有患者术前均行腋静脉造影。在成功穿刺腋静脉的患者中，植入单腔起搏器35例，双腔起搏器136例（包括更换心房、心室电极导线）。9例穿刺腋静脉不成功患者改行锁骨下静脉穿刺，其中有4例再次行前臂静脉造影，提示腋静脉痉挛明显，予硝酸甘油针对症处理及等待10余分钟仍未缓解。另有6例植入双腔起搏器患者第1次穿刺腋静脉成功，但第2次穿刺腋静脉不成功，改用1针双鞘技术植入电极。累计穿刺腋静脉360例次，成功335例次，成功率93.05%。穿刺腋静脉成功组与不成功组平均年龄、性别比例差异均无统计学意义[年龄（66.39+10.01）岁对（67.03+9.6）岁，P>0.05；男女比例49.6%对38.3%，P>0.05]。在改行锁骨下静脉穿刺的患者中有1例患者行锁骨下静脉穿刺后出现气胸，经穿刺引流吸收好转；另1例患者术后出现术侧腋静脉锁骨下静脉血栓，经抗凝治疗后好转。所有成功经腋静脉途径患者，有1例植入钢丝后钢丝周边持续渗血，压迫无效，拔出钢丝重新穿刺，再次植入钢丝后无持续渗血现象；有1例患者出现气胸，自行吸收好转，其他患者住院期间无血胸、气胸及静脉狭窄、静脉血栓等并发症发生。
2.2 起搏器植入情况：起搏器参数测试：心房阈值0.5～1.5V，阻抗290～1060欧姆，感知1.2～5.6MV；心室阈值0.4～1.3V，阻抗320～1320欧姆，感知4.9～29MV。所有患者起搏系统功能良好；术后随访未发现起搏器电极导线磨损、断裂的病例。
3 讨论
锁骨下静脉在锁骨下走行变异小、管径粗，故经锁骨下静脉穿刺方法具有简便易行、成功率高的特点，目前仍为国内最常用的起搏器电极导线植入方法。但经锁骨下静脉穿刺方法也有多个缺点：如有2%的血气胸发生率；容易发生锁骨下静脉挤压现象，导致电极导线磨损、断裂；误穿锁骨下动脉时难以压迫止血等。经头静脉途径植入电极导线可以避免锁骨下静脉的缺点，但头静脉需切开、且有15～20%的患者有解剖变异或直径细小，常出现手术费时、较粗的除颤电极或多根电极导线植入困难，目前较少用。而腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，经腋腔至第1肋骨外侧缘处移行于锁骨下静脉。以胸小肌上、下缘为标志将其分为3段：胸小肌下缘至大圆肌腱下缘为第1段，胸小肌上、下缘之间为第2段，胸小肌上缘及第1肋外侧缘为第3段。腋静脉第3段汇入锁骨下静脉多数在第一肋骨与锁骨交界处，位置相对固定，变异较少胲处在胸廓外，无伴行的神经，管径粗大，动静脉距离较大，误穿动脉概率低，即使误穿动脉，由于无骨性组织遮挡，容易压迫止血；前有肋骨的阻障作用，也远离胸膜项，穿刺进入胸腔可能性小，不易造成气胸；因此腋静脉第3段是理想的穿刺点。在此处行腋静脉穿刺植入起搏电极导线可以避免锁骨下挤压综合征、降低血气胸等风险，兼具锁骨下静脉及头静脉途径的优点。经腋静脉穿刺植入电极导线早在1987年即首次使用，但因缺乏简单易行及可靠的穿刺技术而未得到广泛应用。先后有多种腋静脉穿刺方法应用于临床，早期大多采用体表标志定位法，后来又发展了超声、腋静脉导丝及分离腋静脉等辅助方法，但这些方法都有局限性而未能在临床推广应用。故有必要总结出简便易行、成功率高的穿刺技术。最早经X线透视下骨性标志法穿刺腋静脉是1993年Byrd提出，国内万征等也从1998年开始应用此法，并且也取得了很好的效果。但单纯骨性标志定位需有着娴熟的穿刺技巧及掌握精确的解剖知识，不利于临床的大量推广，尤其不利于初学者。本文在此方法基础上，采用经前臂静脉造影显示腋静脉，再联合X线透视下骨性标志定位穿刺腋静脉植入电极导线，使操作更简便、精确，尤其对于初学者，更易于掌握及临床推广。本文腋静脉穿刺成功率高达93.05%，大部分穿刺2～3针内即可成功，随着经验的积累，成功率还可逐渐提高。本文有9例患者穿刺未成功者及6例第二针穿刺不成功者，在穿刺时诉术侧疼痛、肩部紧缩以及穿刺次数多；考虑系局部麻醉不充分、患者紧张及穿刺次数较多致血管痉挛，导致穿刺不成功。另1例患者术后出现术侧腋静脉及锁骨下静脉血栓，该患者穿刺次数较多，时间长达10余分钟，因穿刺腋静脉不成功再改行锁骨下静脉穿刺，考虑血栓形成与穿刺次数多致血管创伤有关。在成功穿刺患者中有1例植入钢丝后钢丝周边持续渗血，压迫无效，拔出钢丝重新穿刺，再次植入钢丝后无持续渗血现象，考虑穿刺致小动脉和腋静脉贯穿伤，置入钢丝后因动脉穿刺点无法闭合且压力高，故产生持续渗血，经拔出钢丝压迫数分钟后持续渗血现象消失，提示腋静脉穿刺有利于局部压迫止血；出现的1例气胸患者，术后查阅穿刺影像，提示穿刺针进针过深，针尖完全超出第一肋内侧缘所以，这些并发症均和术者的操作不当有关。故为了提高腋静脉穿刺成功率，进一步减少并发症，本文体会是：①当穿刺超过5分钟仍不成功或误穿动脉时，应及时停止，避免局部反复穿刺，并再次行腋静脉造影，评估血管情况；及时改行对侧穿刺或锁骨下静脉穿刺；②局部麻醉应充分，做好病情解释安抚，避免因疼痛、紧张等致血管痉挛；③进针后全程保持负压，针尖绝不可超出第一肋内缘。
综上所述，本文经腋静脉穿刺放置电极导线取得了良好的效果。因其有着优于经锁骨下静脉、头静脉途径的显著优点，故越来越受到重视，是未来发展的方向。经前臂静脉造影联合X线透视下骨性标志定位法穿刺腋静脉植入电极导线操作简便易行、成功率高，不增加风险。
中图分类号R318.11
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2015）06-0497-02
doi：10.3969/1.issn.1009-816x.2015.06.22
心脏永久起搏器目前已广泛应用于临床，起搏器的电极导线植入是心脏起搏器手术的关键步骤。经皮锁骨下静脉穿刺方法目前最为常用。但近年来有关经锁骨下静脉途径植入电极导线并发症报道（如气胸、锁骨下挤压综合征等）日渐增多，故有必要开展新的静脉途径植入电极导线。而腋静脉起始于第一肋外缘，因此起搏电极导管不受锁骨和第一肋夹角及肌肉韧带的挤压，故经腋静脉途径植入电极导线再次受到重视。虽然经腋静脉穿刺植入电极导线早在1987年即应用于临床，但因其缺乏简单易行及可靠的穿刺技术而未能广泛应用。本文对我院2014～2015年置入心脏永久起搏器患者，采用经前臂行腋静脉造影联合X线透视下骨性标志定位穿刺腋静脉植入电极导线，取得了良好效果，现已全面替代经锁骨下静脉途径。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2014年3月至2015年5月，本院共植入心脏永久起搏器共180例。其中经腋静脉置入起搏电极的患者171例，男93例，女78例，年龄33～93岁，平均（66.19±10.07）岁。所有患者均经Hoher等检查，诊断为二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、双束支或三束支传导阻滞及病态窦房结综合征。所有患者均具备安装心脏永久起搏器指征。其中穿刺左侧腋静脉166例，右侧腋静脉5例。另外9例患者穿刺腋静脉未成功改行锁骨下静脉穿刺。1.2方法：术前在术侧前臂静脉留置18号套管针。术中患者平卧位，经套管针注射造影剂10至20ml，记录腋静脉影像。以腋静脉造影影像为指导及X线透视指引下，于锁骨下第一肋外2～3cm，在腋静脉正上方以450至900角度进针，针头指向肋锁交界处，注射器呈负压状态，针尖可以触到第一肋骨但不超过第一肋骨内缘，再缓慢回撤，穿刺回抽到静脉血后经穿刺针植入导引钢丝（图），透视下确认导引钢丝进入下腔静脉。如穿刺5分钟不成功或误入动脉则改锁骨下静脉穿刺。穿刺成功后按照常规方法制作囊袋。然后，经导丝送入可撕裂血管鞘，分别将心房心室电极送至右心耳及右心室并固定电极、测试参数。最后，将起搏器脉冲发生器与心房心室电极连接并放入囊袋，缝合切口。
1.3 统计学处理：数据分析采用SPSS13.0版软件。计量数据采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腋静脉穿刺情况：所有患者术前均行腋静脉造影。在成功穿刺腋静脉的患者中，植入单腔起搏器35例，双腔起搏器136例（包括更换心房、心室电极导线）。9例穿刺腋静脉不成功患者改行锁骨下静脉穿刺，其中有4例再次行前臂静脉造影，提示腋静脉痉挛明显，予硝酸甘油针对症处理及等待10余分钟仍未缓解。另有6例植入双腔起搏器患者第1次穿刺腋静脉成功，但第2次穿刺腋静脉不成功，改用1针双鞘技术植入电极。累计穿刺腋静脉360例次，成功335例次，成功率93.05%。穿刺腋静脉成功组与不成功组平均年龄、性别比例差异均无统计学意义[年龄（66.39+10.01）岁对（67.03+9.6）岁，P>0.05；男女比例49.6%对38.3%，P>0.05]。在改行锁骨下静脉穿刺的患者中有1例患者行锁骨下静脉穿刺后出现气胸，经穿刺引流吸收好转；另1例患者术后出现术侧腋静脉锁骨下静脉血栓，经抗凝治疗后好转。所有成功经腋静脉途径患者，有1例植入钢丝后钢丝周边持续渗血，压迫无效，拔出钢丝重新穿刺，再次植入钢丝后无持续渗血现象；有1例患者出现气胸，自行吸收好转，其他患者住院期间无血胸、气胸及静脉狭窄、静脉血栓等并发症发生。
2.2 起搏器植入情况：起搏器参数测试：心房阈值0.5～1.5V，阻抗290～1060欧姆，感知1.2～5.6MV；心室阈值0.4～1.3V，阻抗320～1320欧姆，感知4.9～29MV。所有患者起搏系统功能良好；术后随访未发现起搏器电极导线磨损、断裂的病例。
3 讨论
锁骨下静脉在锁骨下走行变异小、管径粗，故经锁骨下静脉穿刺方法具有简便易行、成功率高的特点，目前仍为国内最常用的起搏器电极导线植入方法。但经锁骨下静脉穿刺方法也有多个缺点：如有2%的血气胸发生率；容易发生锁骨下静脉挤压现象，导致电极导线磨损、断裂；误穿锁骨下动脉时难以压迫止血等。经头静脉途径植入电极导线可以避免锁骨下静脉的缺点，但头静脉需切开、且有15～20%的患者有解剖变异或直径细小，常出现手术费时、较粗的除颤电极或多根电极导线植入困难，目前较少用。而腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，经腋腔至第1肋骨外侧缘处移行于锁骨下静脉。以胸小肌上、下缘为标志将其分为3段：胸小肌下缘至大圆肌腱下缘为第1段，胸小肌上、下缘之间为第2段，胸小肌上缘及第1肋外侧缘为第3段。腋静脉第3段汇入锁骨下静脉多数在第一肋骨与锁骨交界处，位置相对固定，变异较少胲处在胸廓外，无伴行的神经，管径粗大，动静脉距离较大，误穿动脉概率低，即使误穿动脉，由于无骨性组织遮挡，容易压迫止血；前有肋骨的阻障作用，也远离胸膜项，穿刺进入胸腔可能性小，不易造成气胸；因此腋静脉第3段是理想的穿刺点。在此处行腋静脉穿刺植入起搏电极导线可以避免锁骨下挤压综合征、降低血气胸等风险，兼具锁骨下静脉及头静脉途径的优点。经腋静脉穿刺植入电极导线早在1987年即首次使用，但因缺乏简单易行及可靠的穿刺技术而未得到广泛应用。先后有多种腋静脉穿刺方法应用于临床，早期大多采用体表标志定位法，后来又发展了超声、腋静脉导丝及分离腋静脉等辅助方法，但这些方法都有局限性而未能在临床推广应用。故有必要总结出简便易行、成功率高的穿刺技术。最早经X线透视下骨性标志法穿刺腋静脉是1993年Byrd提出，国内万征等也从1998年开始应用此法，并且也取得了很好的效果。但单纯骨性标志定位需有着娴熟的穿刺技巧及掌握精确的解剖知识，不利于临床的大量推广，尤其不利于初学者。本文在此方法基础上，采用经前臂静脉造影显示腋静脉，再联合X线透视下骨性标志定位穿刺腋静脉植入电极导线，使操作更简便、精确，尤其对于初学者，更易于掌握及临床推广。本文腋静脉穿刺成功率高达93.05%，大部分穿刺2～3针内即可成功，随着经验的积累，成功率还可逐渐提高。本文有9例患者穿刺未成功者及6例第二针穿刺不成功者，在穿刺时诉术侧疼痛、肩部紧缩以及穿刺次数多；考虑系局部麻醉不充分、患者紧张及穿刺次数较多致血管痉挛，导致穿刺不成功。另1例患者术后出现术侧腋静脉及锁骨下静脉血栓，该患者穿刺次数较多，时间长达10余分钟，因穿刺腋静脉不成功再改行锁骨下静脉穿刺，考虑血栓形成与穿刺次数多致血管创伤有关。在成功穿刺患者中有1例植入钢丝后钢丝周边持续渗血，压迫无效，拔出钢丝重新穿刺，再次植入钢丝后无持续渗血现象，考虑穿刺致小动脉和腋静脉贯穿伤，置入钢丝后因动脉穿刺点无法闭合且压力高，故产生持续渗血，经拔出钢丝压迫数分钟后持续渗血现象消失，提示腋静脉穿刺有利于局部压迫止血；出现的1例气胸患者，术后查阅穿刺影像，提示穿刺针进针过深，针尖完全超出第一肋内侧缘所以，这些并发症均和术者的操作不当有关。故为了提高腋静脉穿刺成功率，进一步减少并发症，本文体会是：①当穿刺超过5分钟仍不成功或误穿动脉时，应及时停止，避免局部反复穿刺，并再次行腋静脉造影，评估血管情况；及时改行对侧穿刺或锁骨下静脉穿刺；②局部麻醉应充分，做好病情解释安抚，避免因疼痛、紧张等致血管痉挛；③进针后全程保持负压，针尖绝不可超出第一肋内缘。
综上所述，本文经腋静脉穿刺放置电极导线取得了良好的效果。因其有着优于经锁骨下静脉、头静脉途径的显著优点，故越来越受到重视，是未来发展的方向。经前臂静脉造影联合X线透视下骨性标志定位法穿刺腋静脉植入电极导线操作简便易行、成功率高，不增加风险。