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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.27
关键词 急腹症 临床诊治
急腹症是急诊科常见的临床疾病，由于引发原因多，部分原因需要及时手术治疗。本院应用辅助检查资料网络传输，改进部分疾病诊疗流程，缩短了患者在急诊诊疗时间，有效减少了漏诊及误诊，提高了急诊手术的精确性，增加了一些新的认识。近3年收治急腹症患者2422例，未出现严重并发症。特别是积极采用腹部CT检查，改变了部分急腹症诊疗观念，做到了精确手术，有效减少了探查手术，避免了误诊手术，提升了急腹症诊疗水平。结合本院近3年有完整资料的病历，做一分析讨论。
资料与方法
2009年7月年～2012年12月收治急腹症患者2422例，男1500例，女915例，年龄15～92岁。泌尿系结石患者，急诊治疗腹痛缓解，影像学检查示结石<0.5cm，带药回家，其余病例均安排住院，手术或保守治疗，所有手术病例均有病理报告。术前与术后主要诊断符合率100%。见表1。
临床治疗经过：本组病历住院病例中，自行转院及出院35例，手术治疗1469例，术前诊断与术后诊断符合率100%，急性阑尾炎开腹治疗15例，其余均为微创手术治疗，切口感染5例。因本院个别部分专业缺失，转院治疗6例。外伤性肝脾破裂继发休克者死亡2例。急性阑尾炎首诊漏诊8例，后复诊确诊住院治疗。
另有合并两种以上腹痛疾病35例，房颤患者肾梗死1例，输尿管结石碎石治疗后造成输尿管断裂1例，腹主动脉内附壁血栓1例。
讨 论
我院急诊采用规范急诊流程指引诊治急腹症患者，无严重漏诊误诊及误治，取得积极效果，与通行的诊疗常规有部分差异，讨论分析如下。
本组阑尾炎患者，年龄<50岁86.7%，>50岁13.3%，有粪石33.8%，而在穿孔92例中，有粪石72.8%。粪石嵌顿是急性阑尾炎重要原因，粪石患者由于梗阻远端阑尾腔内渗出液引流不畅，张力升高，病程进展快，易坏疽穿孔，及时手术治疗必要。在以右下腹痛就诊患者中术前筛查出一些非手术治疗疾病，如结肠息室炎、妇科卵巢脓肿，卵巢囊肿蒂扭转、肠穿孔、肠梗阻等，避免了非手术治疗风险。也及时发现了一些肝下区阑尾炎，盆腔的异位阑尾炎，保证本组阑尾炎患者100%的精确手术治疗。本组患者98%以上采用微创手术，术后住院时间短，平均住院4.7天，术后切口感染率低，有明显优势。
关于腹腔镜阑尾术有资料显示腹腔脓肿发生率较高，术后并发症与手术熟练者之间有明显差异[2]。本组手术患者术后腹腔脓肿发生率0，术后随访1～3年有5例肠粘连，推测与手术医师操作不熟练者有关。
CT检查在急性阑尾炎患者中最适用诊断不清并且腹腔镜检查较困难者，但是在本组资料中，手术前98.5%患者使用CT检查，做到了精确手术。
在消化道穿孔诊治中，腹部平片膈下游离气体是确诊和手术治疗的重要依据，由于发病时间及穿孔大小或进食等因素影响，部分患者就诊后即便有典型症状和腹肌紧张，腹部拍片不能显示膈下游离气体，患者及外科医师不易接受立即手术探查治疗。本组上消化道穿孔44例，手术33例，就诊时平片（-）而腹部CT（+）者在手术组中45.5%，术后诊断符合率100%，CT检查可显示穿孔临近积液及组织水肿，增加诊断依据条件。另对于高度疑诊穿孔普通平片阴性患者，下胃管注射气体200ml，复查平片可显示阳性膈下游离气体征，急诊手术中100%确诊，本组应用6例。探查除外恶性病变仅修补治疗，术后随访1～2年，预后尚可，1例患者2年后出现胃癌。消化道穿孔者，由于存在腹膜炎，远期肠粘连梗阻及继发菌血症风险，除外高龄及一般情况不稳定者，及时手术治疗应为首选。本组病例有2例患者首次拍片未见膈下游离气体，不愿腹部CT检查，4～6小时后复诊则膈下游离气体阳性，手术证实。消化道穿孔注气实验是否会增加部分非手术治疗或者转手术治疗意外风险，但由于减少确诊及手术时间，减少了保守治疗风险，需要更多临床观察。
有资料显示，大约50%的患者平片中无游离气体，外科医生3个选择，修改诊断，口服造影剂，探查手术治疗。而探查手术很多患者不能接受，口服造影剂对后续手术禁食水会影响手术禁食水时间。
腹部外伤患者如有合并其他部位损伤，特别是头部外伤昏迷者或在醉酒状态下，自己不能完整叙述病情，可能掩盖完整伤情诊断，延误治疗，如本组1例患者有头部外伤，醉酒后不能完整叙述病情，合并胰腺损伤，消化道穿孔合并阑尾炎，合并泌尿系结石等。
腹腔灌洗是空腔脏器损伤的重要方法，可以弥补腹部影像学检查的不足，但是作为一项创伤性检查，大多数医院急诊非常规施行，患者及家属能否认同需要积极努力，小范围肠破裂易漏诊漏治。
本组患者有20例为肠道肿瘤至梗阻或合并肠穿孔首次就诊，对于此类患者，由于手术方式较为复杂，手术风险较大，远期预后不佳，姑息手术是必要的，需要与家属充分沟通。这也说明部分患者自我健康意识不强，忽视一些早期肿瘤症状，失去了早诊断、早治疗的时机。
本组急性肠扭转患者均在发病4小时内手术治疗，未出现缺血切除，血管栓塞数例患者无明显诱因，为中年多见，推测动脉粥样硬化。
女性常见腹痛原因有异位妊娠、卵巢囊肿扭转、黄体破裂等，月经不规律是重要病史，有部分患者由于异位妊娠破裂出血量不大，时间较长，表现为末次月经后间断阴道流血，患者或经验不足医师会误认为假性月经不能及时就诊延误治疗。异位妊娠患者可因出血量多少，选择不同治疗方法，HB<10G，HCT≤30者，提示出血量较多，需要手术治疗。本组病例手术治疗133例。异位妊娠169例，年龄21～43岁，停经后出现不规则阴道流血45例（23.7%），时间2～10天，手术者出血量≥1000ml 42例（24.8%），腹痛发病<1天85%。
肠梗阻诊治中，腹部平片诊断肠梗阻以肠扩张及液平，腹部CT则可以进一步显示梗阻点，明确有无肠扭转，内疝及肠血液供应异常，可以及时筛选出需要及时手术患者，本组患者肠梗阻因内疝致肠坏死13例，手术中行肠切除吻合治疗。本组病例中，之前有腹部手术史30.2%，有肿瘤16.9%。本组肠梗阻出现肠坏死，以内疝及高龄患者为主。有资料显示，最重要的危险因素为延误治疗≥12小时，休克、有合并症及年龄>75岁，确定的术前诊断对于早期诊断治疗非常重要，开始治疗的时间延误24小时，发病率可增加6倍，致死率增加2倍。 急性胰腺炎本组156例，其中有胆石症>50岁40.7%，<50岁20.6%，有脂肪肝<50岁46.4%，>50岁25.4%，说明饮食因素及生活习惯已是重要影响因素。除自动转院外，本院胰腺炎无住院死亡病历，患者及时就诊，就诊后及时确诊和有效治疗有关，有胆道结石者手术25例。
尽管有部分循证资料显示，对于消化道穿孔的手术治疗与非手术治疗者之间预后无显著差异，但是在本组资料中，穿孔患者手术中发现患者有较多腹腔渗出液及流产物，如不能手术治疗并及时清洗，患者远期粘连性肠梗阻风险较高，并且有腹膜炎继发毒血症风险。
腹痛程度是一个重要因素，强效止痛治疗无效的患者应高度怀疑肠系膜血管，肠扭转等严重缺血性疾病，血管造影在许多医院急诊检查受限，采用增强造影腹部CT检查可以较快确诊，便于及时手术治疗。急性肠扭转及肠系膜动脉血栓者本组15例，表现为剧烈腹痛，对吗啡止痛治疗无效，增强腹部CT扫描，确认肠扭转及时手术纠正肠扭转治疗痊愈。仅1例因发病时间超过6小时，有肠坏死及切除，其余比例复位固定治疗完全恢复。动脉血栓则因治疗条件限制及时转院，无漏诊病例。
辅助检查的完善，发现合并多种病因就诊的腹痛患者不少见，本院诊疗患者中，2种腹痛疾病35例，对此类患者，完整诊断常常决定手术方式及是否需要相关科室同台联合手术，术前准备及麻醉要充分准备，最大限度保护患者利益和医疗安全。如消化道穿孔合并急性阑尾炎，消化道穿孔合并泌尿系结石，急性肠炎合并异位妊娠，急性肠炎合并急性阑尾炎，妊娠期急性阑尾炎等。
对于急腹症患者，就诊后肠道造影剂检查，腹腔镜及腹腔灌洗检查，在诊断空腔脏器损伤，评估复杂腹部闭合性损伤方面具有各自优点，在急诊现场，列入常规检查不易实施。对于无明显出血但是有腹膜炎表现，探查手术仍因谨慎，腹腔灌洗要求无菌操作，为创伤性，常规操作不常使用，能否替代开腹探查，需要继续观察。
血管性病变引起的腹痛，多数患者常无明显诱因，血管造影对于急诊检查条件要求较高，而腹部造影剂增强CT检查可以清楚显示血供及腹腔胃肠功能状况，易普及，缩短诊疗确诊时间，利于及早专科治疗。
急腹症的精确手术治疗，可以减少开腹探查手术比例，增加手术安全性，胆道结石由于非钙化因素在拍片常为阴性，需要结合病史及胆管扩张综合考虑。
在单纯肠穿孔及卵巢蒂扭转患者中，腹部CT检查有一定局限性，腹腔灌洗及超声检查可以弥补不足。本组卵巢蒂扭转病例中CT检查阴性而超声检查则为阳性4例，后经手术证实。
参考文献
1 陈日昌.急诊流程指引.金名图书有限公司，2011.
2 李非，主译.普通外科和急诊外科的核心问题.北京：北京大学医学出版社，2009.
关键词 急腹症 临床诊治
急腹症是急诊科常见的临床疾病，由于引发原因多，部分原因需要及时手术治疗。本院应用辅助检查资料网络传输，改进部分疾病诊疗流程，缩短了患者在急诊诊疗时间，有效减少了漏诊及误诊，提高了急诊手术的精确性，增加了一些新的认识。近3年收治急腹症患者2422例，未出现严重并发症。特别是积极采用腹部CT检查，改变了部分急腹症诊疗观念，做到了精确手术，有效减少了探查手术，避免了误诊手术，提升了急腹症诊疗水平。结合本院近3年有完整资料的病历，做一分析讨论。
资料与方法
2009年7月年～2012年12月收治急腹症患者2422例，男1500例，女915例，年龄15～92岁。泌尿系结石患者，急诊治疗腹痛缓解，影像学检查示结石<0.5cm，带药回家，其余病例均安排住院，手术或保守治疗，所有手术病例均有病理报告。术前与术后主要诊断符合率100%。见表1。
临床治疗经过：本组病历住院病例中，自行转院及出院35例，手术治疗1469例，术前诊断与术后诊断符合率100%，急性阑尾炎开腹治疗15例，其余均为微创手术治疗，切口感染5例。因本院个别部分专业缺失，转院治疗6例。外伤性肝脾破裂继发休克者死亡2例。急性阑尾炎首诊漏诊8例，后复诊确诊住院治疗。
另有合并两种以上腹痛疾病35例，房颤患者肾梗死1例，输尿管结石碎石治疗后造成输尿管断裂1例，腹主动脉内附壁血栓1例。
讨 论
我院急诊采用规范急诊流程指引诊治急腹症患者，无严重漏诊误诊及误治，取得积极效果，与通行的诊疗常规有部分差异，讨论分析如下。
本组阑尾炎患者，年龄<50岁86.7%，>50岁13.3%，有粪石33.8%，而在穿孔92例中，有粪石72.8%。粪石嵌顿是急性阑尾炎重要原因，粪石患者由于梗阻远端阑尾腔内渗出液引流不畅，张力升高，病程进展快，易坏疽穿孔，及时手术治疗必要。在以右下腹痛就诊患者中术前筛查出一些非手术治疗疾病，如结肠息室炎、妇科卵巢脓肿，卵巢囊肿蒂扭转、肠穿孔、肠梗阻等，避免了非手术治疗风险。也及时发现了一些肝下区阑尾炎，盆腔的异位阑尾炎，保证本组阑尾炎患者100%的精确手术治疗。本组患者98%以上采用微创手术，术后住院时间短，平均住院4.7天，术后切口感染率低，有明显优势。
关于腹腔镜阑尾术有资料显示腹腔脓肿发生率较高，术后并发症与手术熟练者之间有明显差异[2]。本组手术患者术后腹腔脓肿发生率0，术后随访1～3年有5例肠粘连，推测与手术医师操作不熟练者有关。
CT检查在急性阑尾炎患者中最适用诊断不清并且腹腔镜检查较困难者，但是在本组资料中，手术前98.5%患者使用CT检查，做到了精确手术。
在消化道穿孔诊治中，腹部平片膈下游离气体是确诊和手术治疗的重要依据，由于发病时间及穿孔大小或进食等因素影响，部分患者就诊后即便有典型症状和腹肌紧张，腹部拍片不能显示膈下游离气体，患者及外科医师不易接受立即手术探查治疗。本组上消化道穿孔44例，手术33例，就诊时平片（-）而腹部CT（+）者在手术组中45.5%，术后诊断符合率100%，CT检查可显示穿孔临近积液及组织水肿，增加诊断依据条件。另对于高度疑诊穿孔普通平片阴性患者，下胃管注射气体200ml，复查平片可显示阳性膈下游离气体征，急诊手术中100%确诊，本组应用6例。探查除外恶性病变仅修补治疗，术后随访1～2年，预后尚可，1例患者2年后出现胃癌。消化道穿孔者，由于存在腹膜炎，远期肠粘连梗阻及继发菌血症风险，除外高龄及一般情况不稳定者，及时手术治疗应为首选。本组病例有2例患者首次拍片未见膈下游离气体，不愿腹部CT检查，4～6小时后复诊则膈下游离气体阳性，手术证实。消化道穿孔注气实验是否会增加部分非手术治疗或者转手术治疗意外风险，但由于减少确诊及手术时间，减少了保守治疗风险，需要更多临床观察。
有资料显示，大约50%的患者平片中无游离气体，外科医生3个选择，修改诊断，口服造影剂，探查手术治疗。而探查手术很多患者不能接受，口服造影剂对后续手术禁食水会影响手术禁食水时间。
腹部外伤患者如有合并其他部位损伤，特别是头部外伤昏迷者或在醉酒状态下，自己不能完整叙述病情，可能掩盖完整伤情诊断，延误治疗，如本组1例患者有头部外伤，醉酒后不能完整叙述病情，合并胰腺损伤，消化道穿孔合并阑尾炎，合并泌尿系结石等。
腹腔灌洗是空腔脏器损伤的重要方法，可以弥补腹部影像学检查的不足，但是作为一项创伤性检查，大多数医院急诊非常规施行，患者及家属能否认同需要积极努力，小范围肠破裂易漏诊漏治。
本组患者有20例为肠道肿瘤至梗阻或合并肠穿孔首次就诊，对于此类患者，由于手术方式较为复杂，手术风险较大，远期预后不佳，姑息手术是必要的，需要与家属充分沟通。这也说明部分患者自我健康意识不强，忽视一些早期肿瘤症状，失去了早诊断、早治疗的时机。
本组急性肠扭转患者均在发病4小时内手术治疗，未出现缺血切除，血管栓塞数例患者无明显诱因，为中年多见，推测动脉粥样硬化。
女性常见腹痛原因有异位妊娠、卵巢囊肿扭转、黄体破裂等，月经不规律是重要病史，有部分患者由于异位妊娠破裂出血量不大，时间较长，表现为末次月经后间断阴道流血，患者或经验不足医师会误认为假性月经不能及时就诊延误治疗。异位妊娠患者可因出血量多少，选择不同治疗方法，HB<10G，HCT≤30者，提示出血量较多，需要手术治疗。本组病例手术治疗133例。异位妊娠169例，年龄21～43岁，停经后出现不规则阴道流血45例（23.7%），时间2～10天，手术者出血量≥1000ml 42例（24.8%），腹痛发病<1天85%。
肠梗阻诊治中，腹部平片诊断肠梗阻以肠扩张及液平，腹部CT则可以进一步显示梗阻点，明确有无肠扭转，内疝及肠血液供应异常，可以及时筛选出需要及时手术患者，本组患者肠梗阻因内疝致肠坏死13例，手术中行肠切除吻合治疗。本组病例中，之前有腹部手术史30.2%，有肿瘤16.9%。本组肠梗阻出现肠坏死，以内疝及高龄患者为主。有资料显示，最重要的危险因素为延误治疗≥12小时，休克、有合并症及年龄>75岁，确定的术前诊断对于早期诊断治疗非常重要，开始治疗的时间延误24小时，发病率可增加6倍，致死率增加2倍。 急性胰腺炎本组156例，其中有胆石症>50岁40.7%，<50岁20.6%，有脂肪肝<50岁46.4%，>50岁25.4%，说明饮食因素及生活习惯已是重要影响因素。除自动转院外，本院胰腺炎无住院死亡病历，患者及时就诊，就诊后及时确诊和有效治疗有关，有胆道结石者手术25例。
尽管有部分循证资料显示，对于消化道穿孔的手术治疗与非手术治疗者之间预后无显著差异，但是在本组资料中，穿孔患者手术中发现患者有较多腹腔渗出液及流产物，如不能手术治疗并及时清洗，患者远期粘连性肠梗阻风险较高，并且有腹膜炎继发毒血症风险。
腹痛程度是一个重要因素，强效止痛治疗无效的患者应高度怀疑肠系膜血管，肠扭转等严重缺血性疾病，血管造影在许多医院急诊检查受限，采用增强造影腹部CT检查可以较快确诊，便于及时手术治疗。急性肠扭转及肠系膜动脉血栓者本组15例，表现为剧烈腹痛，对吗啡止痛治疗无效，增强腹部CT扫描，确认肠扭转及时手术纠正肠扭转治疗痊愈。仅1例因发病时间超过6小时，有肠坏死及切除，其余比例复位固定治疗完全恢复。动脉血栓则因治疗条件限制及时转院，无漏诊病例。
辅助检查的完善，发现合并多种病因就诊的腹痛患者不少见，本院诊疗患者中，2种腹痛疾病35例，对此类患者，完整诊断常常决定手术方式及是否需要相关科室同台联合手术，术前准备及麻醉要充分准备，最大限度保护患者利益和医疗安全。如消化道穿孔合并急性阑尾炎，消化道穿孔合并泌尿系结石，急性肠炎合并异位妊娠，急性肠炎合并急性阑尾炎，妊娠期急性阑尾炎等。
对于急腹症患者，就诊后肠道造影剂检查，腹腔镜及腹腔灌洗检查，在诊断空腔脏器损伤，评估复杂腹部闭合性损伤方面具有各自优点，在急诊现场，列入常规检查不易实施。对于无明显出血但是有腹膜炎表现，探查手术仍因谨慎，腹腔灌洗要求无菌操作，为创伤性，常规操作不常使用，能否替代开腹探查，需要继续观察。
血管性病变引起的腹痛，多数患者常无明显诱因，血管造影对于急诊检查条件要求较高，而腹部造影剂增强CT检查可以清楚显示血供及腹腔胃肠功能状况，易普及，缩短诊疗确诊时间，利于及早专科治疗。
急腹症的精确手术治疗，可以减少开腹探查手术比例，增加手术安全性，胆道结石由于非钙化因素在拍片常为阴性，需要结合病史及胆管扩张综合考虑。
在单纯肠穿孔及卵巢蒂扭转患者中，腹部CT检查有一定局限性，腹腔灌洗及超声检查可以弥补不足。本组卵巢蒂扭转病例中CT检查阴性而超声检查则为阳性4例，后经手术证实。
参考文献
1 陈日昌.急诊流程指引.金名图书有限公司，2011.
2 李非，主译.普通外科和急诊外科的核心问题.北京：北京大学医学出版社，2009.