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摘要：目的： 本文旨在探讨脑室腹腔分流术后出现颅内感染外科处理方法。方法： 回顾性分析2009年1月至2014年12月福建医科大学附属第一医院神经外科收治的25例已行脑室腹腔分流手术脑积水患者术后出现颅内感染的临床资料。所有病例均行脑脊液检查及影像学检查。发生颅内感染时，静脉使用敏感抗生素，拔除原先脑室腹腔分流管，予持续脑室外引流，多次脑脊液检查，当脑脊液达到无菌状态后再次行分流手术。结果：20例患者经过治疗后痊愈出院。结论： 脑室腹腔分流术后早期明确诊断、及时去除感染分流管同时持续脑室外引流、合理应用抗生素是治疗颅内感染的有效方法。
关键词： 脑积水；脑室腹腔分流术；颅内感染
Abstract：Objective To investigate the surgical treatment for intracranial infection after ventriculoperitoneal shunt. Methods The clinical data of 25 patients with intracranial infection after ventriculoperitoneal shunt were analyzed retrospectively， who were admitted to the neurosurgery department of the first affiliated hospital of Fujian medical university from Jan 2009to Dec 2014. All the cases were examined by the cerebrospinal fluid （ CSF） and imaging examination.When intracranial infection occurs， the intravenous use of sensitive antibiotics， removal of the infected shunt，continuously external drainage of the CSF and several cerebrospinal fluid examination are necessary. The placement of a new shunt at right time is a valid method when the cerebrospinal fluid reaches aseptic condition again.Results 20 patients had recovered and discharged after treatment. Conclusion Early diagnosis， timely removal of shunt materials and continuously external drainage of the CSF，reasonable use of antibiotics are effective method for the treatment of intracranial infection after the ventriculoperitoneal shunt .
KeyWords： hydrocephalus； ventriculoperitoneal shunt ； intracranial infection
脑积水是神经外科常见疾病之一，是由颅脑外伤、颅内感染、蛛网膜下腔出血等多种原因导致的颅内脑脊液增多，从而引起的脑室系统与蛛网膜下腔的异常性扩大为特征的病理症状 [1]。大多数脑积水患者需要进行手术治疗，手术方式有脑室腹腔分流术、脑室心房分离术、脑室上矢状窦分流术等多种术式，其中脑室腹腔分流术操作相对简单、安全，能有效地缓解脑积水症状，提高患者生活质量，是脑积水分流手术的常用术式。但任何手术都有风险及并发症，脑室腹腔分流术也不例外。术后感染、分流管堵塞、过度引流都是比较常见的并发症，其中术后感染最为常见。笔者对我院2009-2014年收治的10例已行脑室腹腔分流术后发生颅内感染的临床资料进行回顾性分析及研究， 并将其治疗方法总结如下。
1资料与方法
1.1资料来源 对福建医科大学附属第一医院神经外科2009年以来收治的20例行脑室腹腔分流术后发生颅内感染的患者进行回顾性分析。本组患者男9例， 女11例；年龄6月～ 77 岁， 平均3 9 岁。
脑积水原因： 脑外伤术后6例， 脑出血术后8例，先天性脑积水6例；
术后感染距手术时间：6月以内者12例，6月以上8例。
1.2 临床表现 发热16例， 头痛伴呕吐14例，颈项强直等脑膜刺激征12例。20例均行 CT 检查 提示颅内感染后脑室形态均有不同程度扩大。
1.3 脑脊液检查 20例患者脑脊液外观淡黄色，白细胞 25×/L～ 700×/L， 糖和氯化物均降低；细菌培养阳性14例， 阴性6例，其中表皮葡萄球菌6例，铜绿假单胞菌菌4例，豚鼠气单胞菌2例，阴沟肠杆菌2例。
1.4分流术后颅内感染的判定标准 ①术后患者体温持续升高，有脑膜刺激征；②脑脊液常规检查外观混浊，白细胞数 > 10 × 个/L；③脑脊液细菌培养阳性；同时具备上述2 项或2 项以上指标时， 可诊断为颅内感染。[2]
1.5治疗方法 确诊颅内感染后，予常规运用万古霉素联合头孢他啶或美罗培兰经验性地抗感染治疗，同时留取脑脊液送常规及细菌学检查。待脑脊液培养结果回报后，再依据药敏结果， 调整相应的抗生素。在抗感染同时，予完全拔除原先脑室腹腔分流管，外加持续脑室外引流（注意持续外引流钻孔位置为原钻孔部位之后，在冠状缝之前，采用美敦力EDM引流系统持续外引流）。经过大约3到4周抗感染治疗后，复查脑脊液常规、生化。待脑脊液连续3次检查达到无菌状态，C反应蛋白及血常规正常后再次行脑室腹腔分流术。本组20例病人再次分流手术时间大约是1个月左右，再次分流手术时不采取原手术切口，应从对侧脑室行脑室腹腔分流术。 1.6治愈标准 ①发热、头痛等症状、 体征消失； ②连续 3 次脑脊液检查白细胞计数、 糖定量、 蛋白定量正常； ③连续 3次脑脊液细菌培养阴性；（3次脑脊液检查间隔时间各为1天）④外周血常规检查正常[3 ]。
2. 结 果
本组20例患者，经过拔除感染分流管同时持续脑室外引流、合理应用抗生素，最后再次实行分流手术。术后患者均治愈出院，出院后随访无再次出现颅内感染的情况，一般情况良好。
3讨论
脑室腹腔分流术后颅内感染常发生在分流术6个月内[4]。本组病例中有大部分病例颅内感染发生于6个月内，与文献报道的相符。产生颅内感染的原因可能与患者的年龄、性别、皮肤状况、手术持续时间、无菌技术和术者的技术水平有关。现在主要观点认为术后感染与手术本身关系比较大，如操作者的无菌观念及手术的熟练程度。所以在手术中应该严格遵守无菌观念，提高手术技巧，缩短手术时间。有学者建议在术前半小时使用敏感抗生素，术后继续使用抗生素1-2周，以减少术后感染的发生。[5]本组病例中，有部分病例术前未使用抗生素，术后发生颅内感染，故分流手术术前建议常规预防性应用抗生素。本组病例中，女性居多，可能有部分患者存在盆腔感染，逆行至腹腔感染从而导致颅内感染。术后护理也非常重要。必需十分注意头皮及腹部切口情况。本组病例中，有位小儿8个月时行分流手术，术后2月发生颅内感染，检查发现头皮切口常有渗液，处理不及时，细菌逆行至颅内发生颅内感染；另一个15岁小女孩，行分流手术后10年发生颅内感染，比较少见，追问病史，发现是腹壁切口不注意护理，出现皮下感染逆行至颅内所致。
脑室腹腔分流后感染的症状表现多样并且随年龄不同而不一样。典型的临床表现包括发热、头痛、颈项强直、呕吐等。神志不清患者或者儿童，可能仅出现发热、颈抵抗等临床表现，需提高警惕，注意颅内感染情况。其诊断依据主要依赖于脑脊液的检查，脑脊液中分离出致病菌是确诊颅内感染的金标准。本组病例中大部分患者均有出现发热症状，16例出现了明显头痛，到我院行腰椎穿刺检查，脑脊液检查结果证实存在颅内感染。
脑室腹腔分流术后颅内感染比较常见的致病菌是革兰阳性菌，以凝固酶阴性的表皮葡萄球菌最为常见。此细菌与分流管有很强的粘附力，不容易被清除，抗菌药物很难将其完全杀灭[6]。其次为金黄色葡萄球菌，文献报道约占 22%[7]；革兰氏阴性菌感染较阳性菌少见，常见的革兰阴性菌以大肠杆菌和产气肠杆菌为主，其引起的分流术后颅内感染发生时间较晚，具有延迟性。
本组脑脊液培养14例阳性（70%） ，可能与大多数病例培养前已应用广谱抗生素有关，由于抗生素应用，导致细菌生长被抑制，无法培养出细菌。文献报道细菌培养假阴性率达20%[8]。本组病例中有6例脑脊液培养阴性，但存在颅内感染。因此在临床中需注意脑脊液细菌培养阴性并不能排除脑室腹腔分流术后感染的可能性，必需详细结合临床表现及其他辅助检查，从而尽早诊断和治疗，以免耽误病情。
分流术后发生颅内感染，经验治疗是先予万古霉素和第三代头孢菌素抗感染治疗，然后根据脑脊液细菌培养结果进一步调整抗生素治疗方案。笔者首选万古霉素联合头孢他啶或美罗培南抗感染治疗，待获得培养结果后再相应调整抗感染方案。国外学者SCHREFFLE认为感染后移除分流管，持续脑室外引流，外加应用抗生素，并在脑脊液达到无菌状态时再重新植入新的分流系统是治疗脑室腹腔分流术后颅内感染的好方法 [9] 。当发生颅内感染后，因为细菌容易粘附在分流管内，单纯应用抗生素很难完全杀死细菌，所以建议尽早拔除分流管，从根本上消灭致病源，再辅以抗感染治疗，才能达到较好的效果。国内学者也认为明确感染后及时拔除分流管并做培养，同时行侧脑室外引流，保持引流通畅，是一个比较好的治疗方法[10]。
本研究中20例患者在确诊感染后均采取及时移除分流管， 持续侧脑室外引流外加静脉应用敏感抗生素，20例感染得到控制。在脑脊液经过3次检查达到无菌状态、C反应蛋白及血常规正常后重新在对侧侧脑室行脑室腹腔分流术，均取得了满意的效果。患者出院后无再出现发热、头痛等感染症状。笔者建议，分流手术时，手术应该尽量排在清晨第1台，使手术环境相对更清洁；同时严格控制手术人员数量，人数不要过多，手术室工作人员尽量避免在手术室来回走动。分流手术时，谨慎操作，避免接触分流管连接端，熟练操作，缩短手术时间，有利于减少感染发生。
文献报道，CRP可以预测脑室腹腔分流术后相关感染，具有一定的临床意义[11]。因此临床上如果遇到可疑颅内感染患者，可行CRP检查以协助诊断，若CRP高，需提高警惕，采取各种可能的措施，减少感染的发生。同时CRP若较前下降，则预示感染已经较前控制，可以采取下一步的治疗方案。
综上所述，脑室腹腔分流术后的早期诊断非常重要，当发现患者出现发热等可疑症状时，需高度警惕颅内感染发生。尽早明确诊断，有利于争取时间，及时采取有效的措施，从而改善患者预后。对于已经发生颅内感染的病例，采取积极的治疗措施，及时移除感染分流管，加强抗感染治疗，同时予持续脑室外引流，当脑脊液达到无菌状态后再次行分流术是治疗颅内感染的有效方法，值得进一步推广和普及。
参考文献：
[1] Shi J，Fu W，Wu Q，et al.Endoscopic third ventriculostomy associated 3D-construcive inference steady state MRI for obstructed hydrocephalus：A retrospective study[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115（1 ）：896-901.
[2 ] 孙连军.脑室腹腔分流术后感染26例诊治分析[J].中国微生态学杂志， 2012，24 （ 4 ） ：352-354. [3 ] 吕 健，巩守平，崔 刚等.脑室- 腹腔分流术后颅内感染的诊治（附9例报告）[J].中国临床神经外科杂志， 2007，12（8 ） ：463-465.
[4] Gupta N，Park J，Solomon C.Long -term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus[J].Neurosurg，2007， 106 （5 Suppl）：334-339.
[5]卞杰勇，王晓军，路阳，等.脑室-腹腔分流术的并发症及防治[J].临床神经外科杂志，2014，11（1）：66-68.
[6]Livn iG， Yuhas Y， Ashk enaz i S ，et al .In vitro bacterial adherence to ventriculoperitoneal shunts [ J] . Pediatr Neurosurg，2004，40 （ 2 ） ： 64- 69 .
[7] Al -Dabbagh M，Dobson S.Management of shunt related infections [J].Adv Exp Med Biol，2011，719： 105-115.
[8] STEVENS N T，GREENE C M，O'GARA J P，et al.Ventriculoperitoneal shunt- related infections caused by Staphylococcus epidermidis： pathogenesis and implications for treatment[J].Br J Neurosurg， 2012，26（6）：792-797.
[9]Schreffler RT， Schreffler AJ， Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections： a decision analysis [J].Pediatr Infect Dis J， 2002， 21（7）： 632-636..
[10] 廖正强，李应霞，余培根，等.脑积水脑室- 腹腔分流术的并发症及处理对策[J].临床神经外科杂志，2011，8（4）：197-198.
[11]LolakS，BunyaratavejK.C-reactiveproteininpredictionof
eritoneal shunt-related infection in high-risk patients[J].Surg Infect，2013， 14（2）：192-195
关键词： 脑积水；脑室腹腔分流术；颅内感染
Abstract：Objective To investigate the surgical treatment for intracranial infection after ventriculoperitoneal shunt. Methods The clinical data of 25 patients with intracranial infection after ventriculoperitoneal shunt were analyzed retrospectively， who were admitted to the neurosurgery department of the first affiliated hospital of Fujian medical university from Jan 2009to Dec 2014. All the cases were examined by the cerebrospinal fluid （ CSF） and imaging examination.When intracranial infection occurs， the intravenous use of sensitive antibiotics， removal of the infected shunt，continuously external drainage of the CSF and several cerebrospinal fluid examination are necessary. The placement of a new shunt at right time is a valid method when the cerebrospinal fluid reaches aseptic condition again.Results 20 patients had recovered and discharged after treatment. Conclusion Early diagnosis， timely removal of shunt materials and continuously external drainage of the CSF，reasonable use of antibiotics are effective method for the treatment of intracranial infection after the ventriculoperitoneal shunt .
KeyWords： hydrocephalus； ventriculoperitoneal shunt ； intracranial infection
脑积水是神经外科常见疾病之一，是由颅脑外伤、颅内感染、蛛网膜下腔出血等多种原因导致的颅内脑脊液增多，从而引起的脑室系统与蛛网膜下腔的异常性扩大为特征的病理症状 [1]。大多数脑积水患者需要进行手术治疗，手术方式有脑室腹腔分流术、脑室心房分离术、脑室上矢状窦分流术等多种术式，其中脑室腹腔分流术操作相对简单、安全，能有效地缓解脑积水症状，提高患者生活质量，是脑积水分流手术的常用术式。但任何手术都有风险及并发症，脑室腹腔分流术也不例外。术后感染、分流管堵塞、过度引流都是比较常见的并发症，其中术后感染最为常见。笔者对我院2009-2014年收治的10例已行脑室腹腔分流术后发生颅内感染的临床资料进行回顾性分析及研究， 并将其治疗方法总结如下。
1资料与方法
1.1资料来源 对福建医科大学附属第一医院神经外科2009年以来收治的20例行脑室腹腔分流术后发生颅内感染的患者进行回顾性分析。本组患者男9例， 女11例；年龄6月～ 77 岁， 平均3 9 岁。
脑积水原因： 脑外伤术后6例， 脑出血术后8例，先天性脑积水6例；
术后感染距手术时间：6月以内者12例，6月以上8例。
1.2 临床表现 发热16例， 头痛伴呕吐14例，颈项强直等脑膜刺激征12例。20例均行 CT 检查 提示颅内感染后脑室形态均有不同程度扩大。
1.3 脑脊液检查 20例患者脑脊液外观淡黄色，白细胞 25×/L～ 700×/L， 糖和氯化物均降低；细菌培养阳性14例， 阴性6例，其中表皮葡萄球菌6例，铜绿假单胞菌菌4例，豚鼠气单胞菌2例，阴沟肠杆菌2例。
1.4分流术后颅内感染的判定标准 ①术后患者体温持续升高，有脑膜刺激征；②脑脊液常规检查外观混浊，白细胞数 > 10 × 个/L；③脑脊液细菌培养阳性；同时具备上述2 项或2 项以上指标时， 可诊断为颅内感染。[2]
1.5治疗方法 确诊颅内感染后，予常规运用万古霉素联合头孢他啶或美罗培兰经验性地抗感染治疗，同时留取脑脊液送常规及细菌学检查。待脑脊液培养结果回报后，再依据药敏结果， 调整相应的抗生素。在抗感染同时，予完全拔除原先脑室腹腔分流管，外加持续脑室外引流（注意持续外引流钻孔位置为原钻孔部位之后，在冠状缝之前，采用美敦力EDM引流系统持续外引流）。经过大约3到4周抗感染治疗后，复查脑脊液常规、生化。待脑脊液连续3次检查达到无菌状态，C反应蛋白及血常规正常后再次行脑室腹腔分流术。本组20例病人再次分流手术时间大约是1个月左右，再次分流手术时不采取原手术切口，应从对侧脑室行脑室腹腔分流术。 1.6治愈标准 ①发热、头痛等症状、 体征消失； ②连续 3 次脑脊液检查白细胞计数、 糖定量、 蛋白定量正常； ③连续 3次脑脊液细菌培养阴性；（3次脑脊液检查间隔时间各为1天）④外周血常规检查正常[3 ]。
2. 结 果
本组20例患者，经过拔除感染分流管同时持续脑室外引流、合理应用抗生素，最后再次实行分流手术。术后患者均治愈出院，出院后随访无再次出现颅内感染的情况，一般情况良好。
3讨论
脑室腹腔分流术后颅内感染常发生在分流术6个月内[4]。本组病例中有大部分病例颅内感染发生于6个月内，与文献报道的相符。产生颅内感染的原因可能与患者的年龄、性别、皮肤状况、手术持续时间、无菌技术和术者的技术水平有关。现在主要观点认为术后感染与手术本身关系比较大，如操作者的无菌观念及手术的熟练程度。所以在手术中应该严格遵守无菌观念，提高手术技巧，缩短手术时间。有学者建议在术前半小时使用敏感抗生素，术后继续使用抗生素1-2周，以减少术后感染的发生。[5]本组病例中，有部分病例术前未使用抗生素，术后发生颅内感染，故分流手术术前建议常规预防性应用抗生素。本组病例中，女性居多，可能有部分患者存在盆腔感染，逆行至腹腔感染从而导致颅内感染。术后护理也非常重要。必需十分注意头皮及腹部切口情况。本组病例中，有位小儿8个月时行分流手术，术后2月发生颅内感染，检查发现头皮切口常有渗液，处理不及时，细菌逆行至颅内发生颅内感染；另一个15岁小女孩，行分流手术后10年发生颅内感染，比较少见，追问病史，发现是腹壁切口不注意护理，出现皮下感染逆行至颅内所致。
脑室腹腔分流后感染的症状表现多样并且随年龄不同而不一样。典型的临床表现包括发热、头痛、颈项强直、呕吐等。神志不清患者或者儿童，可能仅出现发热、颈抵抗等临床表现，需提高警惕，注意颅内感染情况。其诊断依据主要依赖于脑脊液的检查，脑脊液中分离出致病菌是确诊颅内感染的金标准。本组病例中大部分患者均有出现发热症状，16例出现了明显头痛，到我院行腰椎穿刺检查，脑脊液检查结果证实存在颅内感染。
脑室腹腔分流术后颅内感染比较常见的致病菌是革兰阳性菌，以凝固酶阴性的表皮葡萄球菌最为常见。此细菌与分流管有很强的粘附力，不容易被清除，抗菌药物很难将其完全杀灭[6]。其次为金黄色葡萄球菌，文献报道约占 22%[7]；革兰氏阴性菌感染较阳性菌少见，常见的革兰阴性菌以大肠杆菌和产气肠杆菌为主，其引起的分流术后颅内感染发生时间较晚，具有延迟性。
本组脑脊液培养14例阳性（70%） ，可能与大多数病例培养前已应用广谱抗生素有关，由于抗生素应用，导致细菌生长被抑制，无法培养出细菌。文献报道细菌培养假阴性率达20%[8]。本组病例中有6例脑脊液培养阴性，但存在颅内感染。因此在临床中需注意脑脊液细菌培养阴性并不能排除脑室腹腔分流术后感染的可能性，必需详细结合临床表现及其他辅助检查，从而尽早诊断和治疗，以免耽误病情。
分流术后发生颅内感染，经验治疗是先予万古霉素和第三代头孢菌素抗感染治疗，然后根据脑脊液细菌培养结果进一步调整抗生素治疗方案。笔者首选万古霉素联合头孢他啶或美罗培南抗感染治疗，待获得培养结果后再相应调整抗感染方案。国外学者SCHREFFLE认为感染后移除分流管，持续脑室外引流，外加应用抗生素，并在脑脊液达到无菌状态时再重新植入新的分流系统是治疗脑室腹腔分流术后颅内感染的好方法 [9] 。当发生颅内感染后，因为细菌容易粘附在分流管内，单纯应用抗生素很难完全杀死细菌，所以建议尽早拔除分流管，从根本上消灭致病源，再辅以抗感染治疗，才能达到较好的效果。国内学者也认为明确感染后及时拔除分流管并做培养，同时行侧脑室外引流，保持引流通畅，是一个比较好的治疗方法[10]。
本研究中20例患者在确诊感染后均采取及时移除分流管， 持续侧脑室外引流外加静脉应用敏感抗生素，20例感染得到控制。在脑脊液经过3次检查达到无菌状态、C反应蛋白及血常规正常后重新在对侧侧脑室行脑室腹腔分流术，均取得了满意的效果。患者出院后无再出现发热、头痛等感染症状。笔者建议，分流手术时，手术应该尽量排在清晨第1台，使手术环境相对更清洁；同时严格控制手术人员数量，人数不要过多，手术室工作人员尽量避免在手术室来回走动。分流手术时，谨慎操作，避免接触分流管连接端，熟练操作，缩短手术时间，有利于减少感染发生。
文献报道，CRP可以预测脑室腹腔分流术后相关感染，具有一定的临床意义[11]。因此临床上如果遇到可疑颅内感染患者，可行CRP检查以协助诊断，若CRP高，需提高警惕，采取各种可能的措施，减少感染的发生。同时CRP若较前下降，则预示感染已经较前控制，可以采取下一步的治疗方案。
综上所述，脑室腹腔分流术后的早期诊断非常重要，当发现患者出现发热等可疑症状时，需高度警惕颅内感染发生。尽早明确诊断，有利于争取时间，及时采取有效的措施，从而改善患者预后。对于已经发生颅内感染的病例，采取积极的治疗措施，及时移除感染分流管，加强抗感染治疗，同时予持续脑室外引流，当脑脊液达到无菌状态后再次行分流术是治疗颅内感染的有效方法，值得进一步推广和普及。
参考文献：
[1] Shi J，Fu W，Wu Q，et al.Endoscopic third ventriculostomy associated 3D-construcive inference steady state MRI for obstructed hydrocephalus：A retrospective study[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115（1 ）：896-901.
[2 ] 孙连军.脑室腹腔分流术后感染26例诊治分析[J].中国微生态学杂志， 2012，24 （ 4 ） ：352-354. [3 ] 吕 健，巩守平，崔 刚等.脑室- 腹腔分流术后颅内感染的诊治（附9例报告）[J].中国临床神经外科杂志， 2007，12（8 ） ：463-465.
[4] Gupta N，Park J，Solomon C.Long -term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus[J].Neurosurg，2007， 106 （5 Suppl）：334-339.
[5]卞杰勇，王晓军，路阳，等.脑室-腹腔分流术的并发症及防治[J].临床神经外科杂志，2014，11（1）：66-68.
[6]Livn iG， Yuhas Y， Ashk enaz i S ，et al .In vitro bacterial adherence to ventriculoperitoneal shunts [ J] . Pediatr Neurosurg，2004，40 （ 2 ） ： 64- 69 .
[7] Al -Dabbagh M，Dobson S.Management of shunt related infections [J].Adv Exp Med Biol，2011，719： 105-115.
[8] STEVENS N T，GREENE C M，O'GARA J P，et al.Ventriculoperitoneal shunt- related infections caused by Staphylococcus epidermidis： pathogenesis and implications for treatment[J].Br J Neurosurg， 2012，26（6）：792-797.
[9]Schreffler RT， Schreffler AJ， Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections： a decision analysis [J].Pediatr Infect Dis J， 2002， 21（7）： 632-636..
[10] 廖正强，李应霞，余培根，等.脑积水脑室- 腹腔分流术的并发症及处理对策[J].临床神经外科杂志，2011，8（4）：197-198.
[11]LolakS，BunyaratavejK.C-reactiveproteininpredictionof
eritoneal shunt-related infection in high-risk patients[J].Surg Infect，2013， 14（2）：192-195