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摘要：目的：观察不同剂量高乌甲素在腹腔镜胆囊切除手术术后镇痛的效果。
方法：90例择期腹腔镜胆囊切除手术患者随机双盲分成三组，A组高乌甲素0.15mg/kg，B组高乌甲素0.10mg/kg，C组空白对照。每组药液均为20ml，气腹开始时以1ml/min持续静脉泵人。术后0、2、4、8、12、24小时各时间点，采用视觉模拟评分法（VAS）评价内脏、肩部、腹壁切口和咳嗽时的镇痛效果，采用Ramsay镇静评分法评价镇静效果，并记录各生命体征的变化，下床活动时间，排气时间，术后止痛剂的应用及不良反应。
结果：术后0、2、4、8、12小时内脏，腹壁切口，咳嗽时的VAS评分A组低于B组，B组低于C组（P<0.05或P<0.01）。术后24小时VAS评分A、B组差别无统计学意义（P>0.05），A、B组低于C组（P<0.05）。肩部痛：术后8、12、24小时A组显著低于B组，B组显著低于C组（P<0.01）。A组比B、C组下床活动时间早（P<0.01），且没有增加不良反应（P >0.05）。
结论：两组LA用于妇科腹腔镜术后镇痛是安全有效的，且大剂量组镇痛效果更好。
关键词：高乌甲素腹腔镜胆囊切除术后镇痛
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1671-8801（2013）09-0031-02
高乌甲素，又名拉巴乌头碱（Lappaconite），是从毛茛科植物高乌头根中提取的一种生物碱，临床常用其氢溴酸盐。氢溴酸高乌甲素为非成瘾性镇痛药，具有较强的镇痛作用，还具有局部麻醉、降温、解热和抗炎消肿作用。本研究拟比较0.15mg/kg LA与0.10mg/kg LA用于妇科腹腔镜术后镇痛的效果和不良反应。
1资料与方法
1.1病例选择与分组。选择ASA I-Ⅱ级择期腹腔镜胆囊切除手术的患者90例。年龄45—65岁，体重45—80 kg。排除标准：长期应用麻醉镇痛药物，语言障碍，精神病患者。随机双盲分成三组：A组LA 0.15 mg/kg，B组LA 0.10mg/kg，C组空白对照，每组30例。
1.2麻醉方法与给药途径。所有病人均采用气管内插管吸入全身麻醉。麻醉前30min肌注安定0.15mg/kg和阿托品0.01mg/kg。入手术室后建立常规监测和开放静脉。麻醉诱导：咪达唑仑0.08mg/kg，芬太尼2mg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，维库溴铵0.08—0.1mg/kg。快速诱导气管插管后接麻醉机行控制呼吸，潮气量8—10ml/kg，呼吸频率12—16次/分，呼吸比为1∶2，术中维持呼气末二氧化碳35—45mmHg，术中二氧化碳气腹时腹内压控制在15cmHg以下。麻醉维持：异氟烷呼气末为0.6-1.0MAC，跟据血压调节异氟烷的用量，以维持血液动力学的稳定，术中酌情分次静注维库溴铵0.02—0.03mg/kg，维持肌松。术中不再给予其它镇痛药物。手术开始时恩丹西酮8 mg静注。气腹开始时：A组LA0.15mg/kg，B组LA 0.10mg/kg，C组生理盐水。各组药物均用生理盐水稀释至20ml，以1ml/min持续静脉泵入。手术结束后用新斯的明、阿托品拮抗残余肌松驰作用，拔出气管导管后待病人完全清醒后送回病房。
1.3评分标准。
1.3.1镇痛效果：采用视觉模糊评分（VAS）：0分：无痛；<3分：镇痛优良；3-5分：镇痛满意；>5分：镇痛不满意；l0分：剧痛。
1.3.2镇静效果：采用Ramsay镇静评分：1分：焦虑和/或激动不安；2分：平静合作，具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：开始入睡，对呼唤反应敏捷；5分：对呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应。
1.4观察项目。术前记录病人年龄、体重、ASA分级、BP、HR、SpO 、ECG、记录手术时间。观察病人术后0、2、4、8、12、24小时各时间点的内脏、肩部、腹壁切口和咳嗽时的镇痛效果，镇静效果，SpO 、RR、BP、HR、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、下床活动时间、排气时间、术后止痛剂的应用等。
1.5统计分析。测定结果用SPSS15.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（z±s）表示，计量资料用重复测量数据的方差分析，同一时间点的组间比较用完全随机设计的单因素方差分析，其中组间两两比较用SNK—q检验，计数资料的比较采用X检验，方差不齐者采用秩和检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1镇痛评分。术后0、2、4、8、12小时内脏，腹壁切口，咳嗽时的VAS 评分A组低于B 组，B 组低于C 组（P<0.05或P<0.01）。术后24小时VAS评分A、B组差别无统计学意义（P>0.05），A、B组低于C组（P<0.05）。肩部痛：术后8、12、24小时A组显著低于B组，B组显著低于C组（P<0.01），见表1。
3讨论
腹腔镜胆囊切除手术以微创，经济和术后住院时间短等优点而被医师和患者所接受。腹腔镜手术后疼痛不及开腹手术，持续时间相对较短，因此常被忽略，但文献报道仍有80的患者需用阿片类药物镇痛。引起腹腔镜胆囊切除手术术后疼痛的原因很多，包括手术穿刺切口，腹腔内手术创面，CO气腹对腹腔脏器和腹壁的牵拉以及术后残留CO 对腹膜的持续刺激等。术后疼痛的部位较广，可发生在上腹部、下腹部、背部或肩部等处，可同时发生在两处以上。最严重的疼痛通常在术后4—12小时内，麻醉清醒后的疼痛主要是内脏痛和腹壁切口痛，下床活动后主要是肩部的牵涉痛。腹壁切口疼痛可以通过切口注射局麻药来解决，内脏痛和肩部痛可以通过更换气腹的气体（如用NO替代CO：）、放置引流、主动排气，还可以通过术前、术中、术后肌肉或静脉注射止痛药，或采用联合麻醉等方法来解决。但这些方法都有其局限性，经典的患者自控镇痛（PCA）方法虽然有效，但费用较高。因此本试验目的就是探讨寻找一种可接受、给药方便、经济有效的腹腔镜胆囊切除手术术后镇痛方法。腹腔镜术后疼痛的一种因素可能与腹腔创伤的炎症有关。有研究人员对腹腔镜胆囊切除术术后腹膜活检表明有腹膜炎症和神经元损伤，破裂，细胞学检查提示有粒细胞浸润。另外由于使用CO气腹造成对腹腔脏器和腹壁的牵拉，术后患者往往出现肩部酸痛和膈下、腹部胀痛，这类非切口术后疼痛甚至超过了切口疼痛，有文献称之为“腹腔镜术后疼痛综合征”。LA与现有镇痛药相比，具有多种药理作用（解热、抗炎、消肿、局部麻醉）可全面改善患者的机体状况，并且可以部分抑制手术创伤病人应激水平的增高。LA还可经血液循环作用于手术部位，通过祛风化湿和散瘀消肿，使局部血气淤滞改善，经脉疏通而发挥镇痛效果，这种较强的局部麻醉可减弱或阻断外周伤害性刺激传人中枢。针对腹腔镜术后疼痛“锐痛”较弱而以炎症反应所致的内脏痛为主的特点，同时根据资料显示临床上LA应用效果不满意的原因多是由于用藥剂量较小和给药较晚的原故。
本研究采用两个剂量0.10mg/kg和0.15mg/kg单次超前恒速静脉泵人LA的方法，结果显示0.15mg/kg，0.10mg/kg与对照组相比，有着显著的镇痛效果，且安全有效。
参考文献
[1]王兴臣，陈进伟，李敏.华蟾素合氢溴酸高乌甲素治疗中晚期癌症30例报告[J].肿瘤防治杂志，2000，7（3）：335～362
[2]杭颍南，主编.当代麻醉[M].第1版.上海：科学技术出版社，2002，1438—1440
[3]俞国灿，胡芳.高乌甲素和曲马多用于术后静脉镇痛效果的比较[J].浙江医学，2005，27（5）：384—385
[4]Guster UT，Friese J，Heubach JF，et al.Mode of antinociceptive andtoxic action of alkaloids of Acontum spec[J].Naunyn SchmiedebergsArch Phar.macol，1998，357（1）：39.48
[5]Easter A.Management of patients with multiple rib fractures 6J3.AmJ Crit Care，2001，10（5）：320.327
[6]苑韬，张焕，史明宝.高乌甲素用于术后镇痛的临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（3）：140.141
[7]雷载权，张廷模，主编.中华临床中药学[M].北京：人民卫生出版社，2002，729—731
[8]刘中砥.高乌甲索复合液硬膜外自控镇痛的临床评价[J].温州医学院学报，2004，34（2）：51
方法：90例择期腹腔镜胆囊切除手术患者随机双盲分成三组，A组高乌甲素0.15mg/kg，B组高乌甲素0.10mg/kg，C组空白对照。每组药液均为20ml，气腹开始时以1ml/min持续静脉泵人。术后0、2、4、8、12、24小时各时间点，采用视觉模拟评分法（VAS）评价内脏、肩部、腹壁切口和咳嗽时的镇痛效果，采用Ramsay镇静评分法评价镇静效果，并记录各生命体征的变化，下床活动时间，排气时间，术后止痛剂的应用及不良反应。
结果：术后0、2、4、8、12小时内脏，腹壁切口，咳嗽时的VAS评分A组低于B组，B组低于C组（P<0.05或P<0.01）。术后24小时VAS评分A、B组差别无统计学意义（P>0.05），A、B组低于C组（P<0.05）。肩部痛：术后8、12、24小时A组显著低于B组，B组显著低于C组（P<0.01）。A组比B、C组下床活动时间早（P<0.01），且没有增加不良反应（P >0.05）。
结论：两组LA用于妇科腹腔镜术后镇痛是安全有效的，且大剂量组镇痛效果更好。
关键词：高乌甲素腹腔镜胆囊切除术后镇痛
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1671-8801（2013）09-0031-02
高乌甲素，又名拉巴乌头碱（Lappaconite），是从毛茛科植物高乌头根中提取的一种生物碱，临床常用其氢溴酸盐。氢溴酸高乌甲素为非成瘾性镇痛药，具有较强的镇痛作用，还具有局部麻醉、降温、解热和抗炎消肿作用。本研究拟比较0.15mg/kg LA与0.10mg/kg LA用于妇科腹腔镜术后镇痛的效果和不良反应。
1资料与方法
1.1病例选择与分组。选择ASA I-Ⅱ级择期腹腔镜胆囊切除手术的患者90例。年龄45—65岁，体重45—80 kg。排除标准：长期应用麻醉镇痛药物，语言障碍，精神病患者。随机双盲分成三组：A组LA 0.15 mg/kg，B组LA 0.10mg/kg，C组空白对照，每组30例。
1.2麻醉方法与给药途径。所有病人均采用气管内插管吸入全身麻醉。麻醉前30min肌注安定0.15mg/kg和阿托品0.01mg/kg。入手术室后建立常规监测和开放静脉。麻醉诱导：咪达唑仑0.08mg/kg，芬太尼2mg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，维库溴铵0.08—0.1mg/kg。快速诱导气管插管后接麻醉机行控制呼吸，潮气量8—10ml/kg，呼吸频率12—16次/分，呼吸比为1∶2，术中维持呼气末二氧化碳35—45mmHg，术中二氧化碳气腹时腹内压控制在15cmHg以下。麻醉维持：异氟烷呼气末为0.6-1.0MAC，跟据血压调节异氟烷的用量，以维持血液动力学的稳定，术中酌情分次静注维库溴铵0.02—0.03mg/kg，维持肌松。术中不再给予其它镇痛药物。手术开始时恩丹西酮8 mg静注。气腹开始时：A组LA0.15mg/kg，B组LA 0.10mg/kg，C组生理盐水。各组药物均用生理盐水稀释至20ml，以1ml/min持续静脉泵入。手术结束后用新斯的明、阿托品拮抗残余肌松驰作用，拔出气管导管后待病人完全清醒后送回病房。
1.3评分标准。
1.3.1镇痛效果：采用视觉模糊评分（VAS）：0分：无痛；<3分：镇痛优良；3-5分：镇痛满意；>5分：镇痛不满意；l0分：剧痛。
1.3.2镇静效果：采用Ramsay镇静评分：1分：焦虑和/或激动不安；2分：平静合作，具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：开始入睡，对呼唤反应敏捷；5分：对呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应。
1.4观察项目。术前记录病人年龄、体重、ASA分级、BP、HR、SpO 、ECG、记录手术时间。观察病人术后0、2、4、8、12、24小时各时间点的内脏、肩部、腹壁切口和咳嗽时的镇痛效果，镇静效果，SpO 、RR、BP、HR、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、下床活动时间、排气时间、术后止痛剂的应用等。
1.5统计分析。测定结果用SPSS15.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（z±s）表示，计量资料用重复测量数据的方差分析，同一时间点的组间比较用完全随机设计的单因素方差分析，其中组间两两比较用SNK—q检验，计数资料的比较采用X检验，方差不齐者采用秩和检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1镇痛评分。术后0、2、4、8、12小时内脏，腹壁切口，咳嗽时的VAS 评分A组低于B 组，B 组低于C 组（P<0.05或P<0.01）。术后24小时VAS评分A、B组差别无统计学意义（P>0.05），A、B组低于C组（P<0.05）。肩部痛：术后8、12、24小时A组显著低于B组，B组显著低于C组（P<0.01），见表1。
3讨论
腹腔镜胆囊切除手术以微创，经济和术后住院时间短等优点而被医师和患者所接受。腹腔镜手术后疼痛不及开腹手术，持续时间相对较短，因此常被忽略，但文献报道仍有80的患者需用阿片类药物镇痛。引起腹腔镜胆囊切除手术术后疼痛的原因很多，包括手术穿刺切口，腹腔内手术创面，CO气腹对腹腔脏器和腹壁的牵拉以及术后残留CO 对腹膜的持续刺激等。术后疼痛的部位较广，可发生在上腹部、下腹部、背部或肩部等处，可同时发生在两处以上。最严重的疼痛通常在术后4—12小时内，麻醉清醒后的疼痛主要是内脏痛和腹壁切口痛，下床活动后主要是肩部的牵涉痛。腹壁切口疼痛可以通过切口注射局麻药来解决，内脏痛和肩部痛可以通过更换气腹的气体（如用NO替代CO：）、放置引流、主动排气，还可以通过术前、术中、术后肌肉或静脉注射止痛药，或采用联合麻醉等方法来解决。但这些方法都有其局限性，经典的患者自控镇痛（PCA）方法虽然有效，但费用较高。因此本试验目的就是探讨寻找一种可接受、给药方便、经济有效的腹腔镜胆囊切除手术术后镇痛方法。腹腔镜术后疼痛的一种因素可能与腹腔创伤的炎症有关。有研究人员对腹腔镜胆囊切除术术后腹膜活检表明有腹膜炎症和神经元损伤，破裂，细胞学检查提示有粒细胞浸润。另外由于使用CO气腹造成对腹腔脏器和腹壁的牵拉，术后患者往往出现肩部酸痛和膈下、腹部胀痛，这类非切口术后疼痛甚至超过了切口疼痛，有文献称之为“腹腔镜术后疼痛综合征”。LA与现有镇痛药相比，具有多种药理作用（解热、抗炎、消肿、局部麻醉）可全面改善患者的机体状况，并且可以部分抑制手术创伤病人应激水平的增高。LA还可经血液循环作用于手术部位，通过祛风化湿和散瘀消肿，使局部血气淤滞改善，经脉疏通而发挥镇痛效果，这种较强的局部麻醉可减弱或阻断外周伤害性刺激传人中枢。针对腹腔镜术后疼痛“锐痛”较弱而以炎症反应所致的内脏痛为主的特点，同时根据资料显示临床上LA应用效果不满意的原因多是由于用藥剂量较小和给药较晚的原故。
本研究采用两个剂量0.10mg/kg和0.15mg/kg单次超前恒速静脉泵人LA的方法，结果显示0.15mg/kg，0.10mg/kg与对照组相比，有着显著的镇痛效果，且安全有效。
参考文献
[1]王兴臣，陈进伟，李敏.华蟾素合氢溴酸高乌甲素治疗中晚期癌症30例报告[J].肿瘤防治杂志，2000，7（3）：335～362
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