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[摘要]目的：應用双鼻翼内侧缘闭合切口行鼻综合整形术，观察术后外鼻形态，尤其是鼻尖成形效果、瘢痕情况与传统切口的同类术进行比较。方法：应用双鼻翼内侧缘闭合切口，充分剥离、显露双侧鼻翼软骨内侧脚转折部（穹窿部），褥式缝合拉拢，以缩小鼻头，抬高鼻尖，同时置入假体-软骨/自体真皮复合体隆鼻，缝合切口。术后以热塑夹板固定塑形10d，8～10d拆线。结果：2014年4月-2016年3月，应用上述方法完成鼻综合整形-鼻尖成形手术56例，术后随访3个月～2年，术前低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷术后均有明显改善，鼻形自然逼真，鼻尖成形效果好，鼻小柱无切口瘢痕，患者满意。 结论：应用双鼻翼内侧缘闭合切口的鼻综合整形术避免了传统切口的弊端，手术效果良好，患者满意度高。
[关键词]鼻综合整形；鼻尖；鼻翼软骨内侧脚；闭合入路；鼻翼内侧缘切口
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0006-04
Abstract： Objective To observe the shape of external nose after double nasal alar incision， especially the effect of nasal tip formation and scar， and compare with the traditional incision. Methods Two alar medial incision closure， full stripping， revealed bilateral alar cartilage medial foot turning part （fornix）， mattress suture rope， to narrow the nose， raise the tip of the nose， and implant - cartilage / autologous dermal complex rhinoplasty， incision suture. After operation， 10 days were fixed by thermoplastic splint and take out stitches 8-10 days after operation. Results From April 2014 to March 2016， using the above method to complete the comprehensive rhinoplasty and nasal tip rhinoplasty surgery in 56 cases， the patients were followed up for 3 months to 2 years， preoperative low nasal tip， blunt flat nose， hypertrophic nasal tip and other defects have improved significantly， the nose is natural and verisimilitude， the nose shape effect is good， no nasal columella incision scar， patient satisfaction is high. Conclusion The nasal rhinoplasty combined with rhinoplasty with double alar internal margin incision avoids the disadvantages of the traditional incision， and the operation effect is satisfactory and the patient satisfaction is high.
Key words： combined rhinoplasty； nasal alar cartilage； medial foot； closed approach； medial alar incision
鼻部的整形不仅仅是把鼻梁隆高，鼻部的各亚单位，特别是鼻尖和鼻翼的形态也是鼻整形手术中必须考虑的问题，鼻尖整形成功与否是决定整个鼻整形手术是否成功的重要标准[1]。一个漂亮的鼻尖，能让整个鼻子增色70%。在传统的鼻综合整形手术中，为了充分暴露鼻部解剖结构，方便操作，多数术者往往采用双鼻翼缘经鼻小柱开放切口，其优点毋庸置疑，但其缺点也是显而易见的：术后鼻小柱的可见瘢痕，局部血运障碍导致皮瓣坏死，术后恢复时间较长等，部分患者往往不愿意采用这类切口。能否在保留鼻小柱皮肤的完整性的条件下完成鼻综合整形手术？这是对鼻整形医师的一个技术挑战。
笔者从2014年起，尝试应用不经鼻小柱皮肤的双鼻翼内侧缘闭合切口，完成鼻综合整形术56例，手术效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组病例共56例，年龄20～40岁，均为女性。其中：低鼻尖23例，鼻尖钝平25例，鼻尖肥厚（蒜头鼻）8例（轻、中度）；其中首次接受鼻整形手术39例，曾在院外做过假体隆鼻或注射隆鼻17例。
1.2 手术方法：采用双鼻翼内侧缘切口手术入路，不经鼻小柱皮肤切开，保持鼻小柱皮肤完整。在双鼻翼软骨内侧脚和穹窿部软骨表面充分剥离、显露，如果鼻尖肥厚则去薄部分肥厚真皮及皮下组织，用4-0可吸收线在穹窿部近至远端处褥式缝合2～3针，缝合点根据鼻尖需要抬高的程度及鼻头缩小的程度而定。收紧缝线，将鼻翼软骨双内侧脚拉拢，使鼻尖抬高，鼻翼沟显露，打结。将雕刻好的鼻假体-软骨/自体真皮复合体置入鼻背筋膜下腔穴，间断缝合双鼻翼内侧缘切口。术后以热塑夹板固定塑形外鼻10d，8～10d拆线。 2 結果
2014年4月-2016年3月，应用上述方法完成鼻综合整形术56例，术后随访3个月～2年，术前低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷术后均有明显改善，鼻尖抬高效果明显，鼻形自然，外鼻无瘢痕，患者对手术效果满意。
3 典型病例
3.1 病例1：某女，20岁，鼻背低平、钝平鼻尖、鼻头轻度肥厚、鼻翼宽。手术方式：鼻综合整形术（硅胶假体隆鼻+鼻尖成形+自体耳软骨移植术）。见图1。
3.2 病例2：某女，24岁，鼻梁低平、低鼻尖、鼻翼过宽。手术方式：鼻综合整形术（硅胶假体隆鼻+鼻尖成形+自体耳软骨移植术）。见图2。
3.3 病例3：某女，19岁，先天性鞍鼻、鼻尖肥厚（蒜头鼻）、单睑。手术方式：鼻综合整形术（硅胶假体隆鼻+鼻尖成形+自体真皮移植术）+重睑术+内眦成形术。见图3。
3.4 病例4：某女，33岁。先天性鞍鼻、鼻尖肥厚（蒜头鼻）、鼻头后缩、鼻翼过宽。手术方式：鼻综合整形术（鼻头缩小+鼻尖成形+硅胶假体隆鼻+自体耳软骨移植术）。见图4。
4 讨论
4.1 鼻尖的重要性[2]：鼻部位于面部中央，呈三维锥体，鼻子的大小对整个面部轮廓的和谐性至关重要，直接影响人的外貌，也会间接影响到个人的自尊心。鼻端呈多重的对称曲线，鼻尖外观对于鼻整体形态的美观最为重要，鼻尖的轮廓是否自然、匀称、清晰和柔和，其高度、曲率、大小是否符合美学标准及与鼻部的其他结构是否协调，是决定整个鼻子是否美观的重要因素。因此，在鼻综合整形手术中，鼻尖的构建至关重要。
4.2 鼻尖部整形应用解剖[3-6]：鼻尖由两侧鼻翼软骨内脚及鼻尖部软组织组成。起主要作用的是鼻冀软骨内、外侧脚和穹窿部；其次是鼻侧软骨，鼻中隔软骨部。鼻尖整形术主要是通过手术的方式纠正先天和后天的鼻尖不正或者鼻尖肥大。鼻尖的形态呈现上、下对称的两个三角形。鼻小柱基底和两侧鼻翼底部呈倒三角形。鼻尖部皮肤及皮下组织的厚度与质地个体差异与性别差异较大，东方人种鼻尖部皮肤，皮下组织肥厚，软骨欠发达，鼻尖呈单一峰状突起。皮肤薄弱者，软骨的塑形对外观的影响较大，可以比较直观的表现在外形变化。相反，皮下组织肥厚者，软骨操作不容易反映到外形变化。
4.3 鼻尖整形的基本方法[6-8]
4.3.1 聚拢鼻翼软骨：用于鼻尖形态较理想者。
4.3.2 抬高鼻头：聚拢鼻翼软骨无法得到理想的鼻尖形态者，可通过鼻假体置入或自体软骨移植以抬高鼻头。
4.3.3 强力支撑鼻头：主要适用于短鼻、朝天鼻，需要在原鼻头软骨的上面额外移植软骨，加长并增高鼻头，从而塑造立体的鼻形。
4.4 鼻尖整形设计原则[8-9]：从鼻子的生理美学角度出发，要对称、角度适合、鼻梁的高度和宽度比例适当；鼻子长度的2/3是鼻子的高度；鼻子与颜面的角度，男性是36°，女性是34°；鼻翼的宽度大约在两内眦的垂直线之间，鼻骨的宽度要小于两内眦的距离。
4.5 鼻尖整形成功评价指标[9]：鼻体呈锥体形，最高点位于鼻尖；鼻体正中，形态自然、美观、真实；鼻型与脸型及其它五官协调和谐；支架位于鼻背筋膜下，固定较牢固；医师、受术者、旁观者均称满意。
4.6 鼻整形传统切口的优缺点[2，6-7，9]：目前鼻综合整形手术大多采用双鼻翼缘经鼻小柱开放切口，其优点：①术野暴露充分，解剖结构清晰；②操作方便，尤其是需切取鼻中隔软骨，或移植肋软骨、耳廓软骨进行鼻尖重建术时；③适合于各种较复杂的鼻整形手术，如鼻综合整形、鼻延长、歪鼻、驼峰鼻等鼻畸形整复。但其缺点也是显而易见的：①手术创伤大，出血多；②鼻小柱皮肤完整性被破坏，影响皮瓣血运，特别是注射隆鼻后注射物取出，行二期鼻整形术或鼻尖需置入软骨、真皮等组织时，可能因血运不佳造成皮瓣坏死、伤口不愈；③术后鼻小柱可见瘢痕；④术后恢复时间较长。
4.7 经双鼻翼侧缘闭合切口施行鼻综合整形术的优点：①切口隐蔽，不损伤鼻小柱皮肤，不影响皮肤血运，有利于移植组织的成活；②手术创伤小，术后恢复时间短；③主要通过调整双侧鼻翼软骨内侧脚穹窿部抬高鼻尖，缩小鼻头，加上软骨、自身真皮移植，使鼻尖组织得以重塑，术前低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷术后均能有明显改善，塑形鼻尖的同时，也塑形鼻孔等整鼻比例，鼻尖抬高效果明显，鼻形自然，鼻部美学完美呈现，鼻尖形态稳固；④术后外鼻尤其是鼻小柱无手术瘢痕，患者满意。
4.8 经双鼻翼侧缘闭合切口施行鼻综合整形术的不足：①术野不佳，操作难度较大；②对短鼻、“朝天鼻”、鼻头过于扁平、鼻翼过宽、驼峰鼻、歪鼻等不适合；③目前随访病例最长仅2年，更长时间的远期鼻尖塑形效果尚有待观察。
5 小结
应用经双鼻翼侧缘闭合切口施行鼻综合整形术，目的是保护鼻小柱皮肤的血供和完整性，有利于自身移植组织（软骨、真皮）的成活，以塑造理想的鼻尖；该术式在不损伤鼻小柱皮肤，不影响皮肤血运的前提下，一样可以达到重塑鼻尖组织，改善低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷的目的；在塑形鼻尖的同时，也可塑形鼻孔，鼻尖抬高效果明显，鼻形自然。并有利于移植组织的成活；手术创伤小，术后恢复时间短；切口隐蔽，术后外鼻无瘢痕，患者满意。
注意：该术式有一定的适应证，对手术医生的技术要求较高，应根据患者具体情况及医生的操作经验选择使用。笔者所做的病例还不太多，还有待于更多的病例观察及研究。
[参考文献]
[1]赵嘉琦，韦敏.鼻尖的形态美学测量分析方法[J].组织工程与重建外科杂志，2008，12 （4）：355-356.
[2]刘艳明.关于鼻尖整形手术的整形效果及临床应用分析[J].中国美容医学，2012，21（7）：106-107.
[3]李巍，陈伟华，刘明宇，等.外鼻的解剖与临床[J].黑龙江医学，2009，10 （33）：756-757.
[4]范启江，韦星，戴骏骏，等.鼻翼软骨解剖学观测的临床意义[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，12（13）：9846-9849.
[5]祖青，米丛波，李运科，等.中国美貌汉族女性鼻部特征的测量[J].中国组织工程研究，2012，2（16）：373-376.
[6]王琦，刘丹丹，谢群.东方女性综合鼻整形术[J].中国美容医学，2013， 22 （1）：17-18.
[7]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19 （1）：31-33.
[8]王保健，张跃辉，徐刚强，等.鼻翼软骨成形术在鼻尖精细整形中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，5（16）：779-780.
[9]刘海燕.鼻尖整形手术的整形效果和临床应用评价[J].白求恩医学杂志，2015，13（1）：52-53.
[收稿日期]2016-12-21 [修回日期]2017-09-18
编辑/张惠娟
[关键词]鼻综合整形；鼻尖；鼻翼软骨内侧脚；闭合入路；鼻翼内侧缘切口
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0006-04
Abstract： Objective To observe the shape of external nose after double nasal alar incision， especially the effect of nasal tip formation and scar， and compare with the traditional incision. Methods Two alar medial incision closure， full stripping， revealed bilateral alar cartilage medial foot turning part （fornix）， mattress suture rope， to narrow the nose， raise the tip of the nose， and implant - cartilage / autologous dermal complex rhinoplasty， incision suture. After operation， 10 days were fixed by thermoplastic splint and take out stitches 8-10 days after operation. Results From April 2014 to March 2016， using the above method to complete the comprehensive rhinoplasty and nasal tip rhinoplasty surgery in 56 cases， the patients were followed up for 3 months to 2 years， preoperative low nasal tip， blunt flat nose， hypertrophic nasal tip and other defects have improved significantly， the nose is natural and verisimilitude， the nose shape effect is good， no nasal columella incision scar， patient satisfaction is high. Conclusion The nasal rhinoplasty combined with rhinoplasty with double alar internal margin incision avoids the disadvantages of the traditional incision， and the operation effect is satisfactory and the patient satisfaction is high.
Key words： combined rhinoplasty； nasal alar cartilage； medial foot； closed approach； medial alar incision
鼻部的整形不仅仅是把鼻梁隆高，鼻部的各亚单位，特别是鼻尖和鼻翼的形态也是鼻整形手术中必须考虑的问题，鼻尖整形成功与否是决定整个鼻整形手术是否成功的重要标准[1]。一个漂亮的鼻尖，能让整个鼻子增色70%。在传统的鼻综合整形手术中，为了充分暴露鼻部解剖结构，方便操作，多数术者往往采用双鼻翼缘经鼻小柱开放切口，其优点毋庸置疑，但其缺点也是显而易见的：术后鼻小柱的可见瘢痕，局部血运障碍导致皮瓣坏死，术后恢复时间较长等，部分患者往往不愿意采用这类切口。能否在保留鼻小柱皮肤的完整性的条件下完成鼻综合整形手术？这是对鼻整形医师的一个技术挑战。
笔者从2014年起，尝试应用不经鼻小柱皮肤的双鼻翼内侧缘闭合切口，完成鼻综合整形术56例，手术效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组病例共56例，年龄20～40岁，均为女性。其中：低鼻尖23例，鼻尖钝平25例，鼻尖肥厚（蒜头鼻）8例（轻、中度）；其中首次接受鼻整形手术39例，曾在院外做过假体隆鼻或注射隆鼻17例。
1.2 手术方法：采用双鼻翼内侧缘切口手术入路，不经鼻小柱皮肤切开，保持鼻小柱皮肤完整。在双鼻翼软骨内侧脚和穹窿部软骨表面充分剥离、显露，如果鼻尖肥厚则去薄部分肥厚真皮及皮下组织，用4-0可吸收线在穹窿部近至远端处褥式缝合2～3针，缝合点根据鼻尖需要抬高的程度及鼻头缩小的程度而定。收紧缝线，将鼻翼软骨双内侧脚拉拢，使鼻尖抬高，鼻翼沟显露，打结。将雕刻好的鼻假体-软骨/自体真皮复合体置入鼻背筋膜下腔穴，间断缝合双鼻翼内侧缘切口。术后以热塑夹板固定塑形外鼻10d，8～10d拆线。 2 結果
2014年4月-2016年3月，应用上述方法完成鼻综合整形术56例，术后随访3个月～2年，术前低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷术后均有明显改善，鼻尖抬高效果明显，鼻形自然，外鼻无瘢痕，患者对手术效果满意。
3 典型病例
3.1 病例1：某女，20岁，鼻背低平、钝平鼻尖、鼻头轻度肥厚、鼻翼宽。手术方式：鼻综合整形术（硅胶假体隆鼻+鼻尖成形+自体耳软骨移植术）。见图1。
3.2 病例2：某女，24岁，鼻梁低平、低鼻尖、鼻翼过宽。手术方式：鼻综合整形术（硅胶假体隆鼻+鼻尖成形+自体耳软骨移植术）。见图2。
3.3 病例3：某女，19岁，先天性鞍鼻、鼻尖肥厚（蒜头鼻）、单睑。手术方式：鼻综合整形术（硅胶假体隆鼻+鼻尖成形+自体真皮移植术）+重睑术+内眦成形术。见图3。
3.4 病例4：某女，33岁。先天性鞍鼻、鼻尖肥厚（蒜头鼻）、鼻头后缩、鼻翼过宽。手术方式：鼻综合整形术（鼻头缩小+鼻尖成形+硅胶假体隆鼻+自体耳软骨移植术）。见图4。
4 讨论
4.1 鼻尖的重要性[2]：鼻部位于面部中央，呈三维锥体，鼻子的大小对整个面部轮廓的和谐性至关重要，直接影响人的外貌，也会间接影响到个人的自尊心。鼻端呈多重的对称曲线，鼻尖外观对于鼻整体形态的美观最为重要，鼻尖的轮廓是否自然、匀称、清晰和柔和，其高度、曲率、大小是否符合美学标准及与鼻部的其他结构是否协调，是决定整个鼻子是否美观的重要因素。因此，在鼻综合整形手术中，鼻尖的构建至关重要。
4.2 鼻尖部整形应用解剖[3-6]：鼻尖由两侧鼻翼软骨内脚及鼻尖部软组织组成。起主要作用的是鼻冀软骨内、外侧脚和穹窿部；其次是鼻侧软骨，鼻中隔软骨部。鼻尖整形术主要是通过手术的方式纠正先天和后天的鼻尖不正或者鼻尖肥大。鼻尖的形态呈现上、下对称的两个三角形。鼻小柱基底和两侧鼻翼底部呈倒三角形。鼻尖部皮肤及皮下组织的厚度与质地个体差异与性别差异较大，东方人种鼻尖部皮肤，皮下组织肥厚，软骨欠发达，鼻尖呈单一峰状突起。皮肤薄弱者，软骨的塑形对外观的影响较大，可以比较直观的表现在外形变化。相反，皮下组织肥厚者，软骨操作不容易反映到外形变化。
4.3 鼻尖整形的基本方法[6-8]
4.3.1 聚拢鼻翼软骨：用于鼻尖形态较理想者。
4.3.2 抬高鼻头：聚拢鼻翼软骨无法得到理想的鼻尖形态者，可通过鼻假体置入或自体软骨移植以抬高鼻头。
4.3.3 强力支撑鼻头：主要适用于短鼻、朝天鼻，需要在原鼻头软骨的上面额外移植软骨，加长并增高鼻头，从而塑造立体的鼻形。
4.4 鼻尖整形设计原则[8-9]：从鼻子的生理美学角度出发，要对称、角度适合、鼻梁的高度和宽度比例适当；鼻子长度的2/3是鼻子的高度；鼻子与颜面的角度，男性是36°，女性是34°；鼻翼的宽度大约在两内眦的垂直线之间，鼻骨的宽度要小于两内眦的距离。
4.5 鼻尖整形成功评价指标[9]：鼻体呈锥体形，最高点位于鼻尖；鼻体正中，形态自然、美观、真实；鼻型与脸型及其它五官协调和谐；支架位于鼻背筋膜下，固定较牢固；医师、受术者、旁观者均称满意。
4.6 鼻整形传统切口的优缺点[2，6-7，9]：目前鼻综合整形手术大多采用双鼻翼缘经鼻小柱开放切口，其优点：①术野暴露充分，解剖结构清晰；②操作方便，尤其是需切取鼻中隔软骨，或移植肋软骨、耳廓软骨进行鼻尖重建术时；③适合于各种较复杂的鼻整形手术，如鼻综合整形、鼻延长、歪鼻、驼峰鼻等鼻畸形整复。但其缺点也是显而易见的：①手术创伤大，出血多；②鼻小柱皮肤完整性被破坏，影响皮瓣血运，特别是注射隆鼻后注射物取出，行二期鼻整形术或鼻尖需置入软骨、真皮等组织时，可能因血运不佳造成皮瓣坏死、伤口不愈；③术后鼻小柱可见瘢痕；④术后恢复时间较长。
4.7 经双鼻翼侧缘闭合切口施行鼻综合整形术的优点：①切口隐蔽，不损伤鼻小柱皮肤，不影响皮肤血运，有利于移植组织的成活；②手术创伤小，术后恢复时间短；③主要通过调整双侧鼻翼软骨内侧脚穹窿部抬高鼻尖，缩小鼻头，加上软骨、自身真皮移植，使鼻尖组织得以重塑，术前低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷术后均能有明显改善，塑形鼻尖的同时，也塑形鼻孔等整鼻比例，鼻尖抬高效果明显，鼻形自然，鼻部美学完美呈现，鼻尖形态稳固；④术后外鼻尤其是鼻小柱无手术瘢痕，患者满意。
4.8 经双鼻翼侧缘闭合切口施行鼻综合整形术的不足：①术野不佳，操作难度较大；②对短鼻、“朝天鼻”、鼻头过于扁平、鼻翼过宽、驼峰鼻、歪鼻等不适合；③目前随访病例最长仅2年，更长时间的远期鼻尖塑形效果尚有待观察。
5 小结
应用经双鼻翼侧缘闭合切口施行鼻综合整形术，目的是保护鼻小柱皮肤的血供和完整性，有利于自身移植组织（软骨、真皮）的成活，以塑造理想的鼻尖；该术式在不损伤鼻小柱皮肤，不影响皮肤血运的前提下，一样可以达到重塑鼻尖组织，改善低鼻尖、钝平鼻尖、肥厚鼻尖等缺陷的目的；在塑形鼻尖的同时，也可塑形鼻孔，鼻尖抬高效果明显，鼻形自然。并有利于移植组织的成活；手术创伤小，术后恢复时间短；切口隐蔽，术后外鼻无瘢痕，患者满意。
注意：该术式有一定的适应证，对手术医生的技术要求较高，应根据患者具体情况及医生的操作经验选择使用。笔者所做的病例还不太多，还有待于更多的病例观察及研究。
[参考文献]
[1]赵嘉琦，韦敏.鼻尖的形态美学测量分析方法[J].组织工程与重建外科杂志，2008，12 （4）：355-356.
[2]刘艳明.关于鼻尖整形手术的整形效果及临床应用分析[J].中国美容医学，2012，21（7）：106-107.
[3]李巍，陈伟华，刘明宇，等.外鼻的解剖与临床[J].黑龙江医学，2009，10 （33）：756-757.
[4]范启江，韦星，戴骏骏，等.鼻翼软骨解剖学观测的临床意义[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，12（13）：9846-9849.
[5]祖青，米丛波，李运科，等.中国美貌汉族女性鼻部特征的测量[J].中国组织工程研究，2012，2（16）：373-376.
[6]王琦，刘丹丹，谢群.东方女性综合鼻整形术[J].中国美容医学，2013， 22 （1）：17-18.
[7]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19 （1）：31-33.
[8]王保健，张跃辉，徐刚强，等.鼻翼软骨成形术在鼻尖精细整形中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，5（16）：779-780.
[9]刘海燕.鼻尖整形手术的整形效果和临床应用评价[J].白求恩医学杂志，2015，13（1）：52-53.
[收稿日期]2016-12-21 [修回日期]2017-09-18
编辑/张惠娟