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摘要：目的：探讨骶管封闭对胶原酶溶核术后的增效作用。方法：对20例腰椎间盘突出症(其中中央型7例，单侧型9例，伴椎管狭窄2例，极外侧型1例，游离型1例)行胶原酶溶栓术后，2～7 d内再行骶管注射封闭2次。结果：术后2 wk优良率达95％，1月优良率为90％，3月后优良率为85％，6月后优良率为80％。结论：胶原酶具有特异性溶核作用，适用于单纯性椎间盘突出症，骶管封闭注射主要是镇痛消炎、改善神经的血循环，是溶核术的辅助措施，能提高溶核术的早期疗效。
关键词：腰突症 骶管封闭 溶核术后 增效
中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2008)09-0418-02
腰椎间盘突出症是一种常见病，发生在腰椎间盘退行病变的基础上，遇扭伤、劳累、受寒等外因，使纤维环破裂、松弛。髓核突出于椎管或神经根，刺激或压迫神经，引起神经组织发生变性及功能障碍，从而引起一系列临床症状，给患者生活造成极大的不便和痛苦。笔者于1998～2006年对20例腰椎间盘突出症患者行胶原酶溶核术后2～7 d内再行骶管注射封闭增效治疗，并观察其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998～2006年间来我院就诊的腰椎间盘突出症患者20例，男12例，女8例。年龄最小16岁，最大70岁，平均51岁。病程1～21年，平均5．6年。腰痛伴单侧下肢放射痛13例，双侧下肢放射痛7例，间歇性跛行5例，腰部活动受限12例，腰椎侧弯12例，直腿抬举试验阳性20例。CT显示腰椎间盘突出，中央型7例，单侧型9例，伴椎管狭窄2例，游离型1例，极外侧型1例。
1.2 方法
术前行碘过敏试验，胶原酶溶核术采用盘外注射法，行局麻在电视透视x光机监视下，患者取健侧向下侧卧位，屈髋屈膝，确定穿刺间隙后取腰椎旁6 cm，针体与人体冠状面成45～60度角进针，并向头端斜约20度进入，正侧位电透证实针尖位于硬膜外前间隙后，缓慢注射600 U胶原酶+5 mL生理盐水。术后第二天行第一次骶管注射封闭治疗。用1％利多卡因15 mL+曲安奈德2 mL，骶管注射穿刺时应该注意勿损伤骶管血管丛，以避免药物被吸收进入血管淋巴循环发生中毒症状，1 wk后再给予一次骶管注射封闭治疗。注药后取绝对卧位6 h，常规应用抗生素药2 d。
2 结果
根据患者疼痛缓解程度，参照改良Macnab标准。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作、生活。良：偶有疼痛，能做工作。可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：仍有神经根受压症状，需要进一步治疗。所有病例术后2 wk，优良率达95％，1月后优良率为90％，3月后优良率为85％，6月后优良率为80％。
3 讨论
骶管注射封闭镇痛，主要是通过局部麻醉药物和类固醇皮质激素阻断疼痛的神经传导，阻滞腰部交感神经兴奋以减轻炎症，松解黏连，从而改善受压迫的组织与神经根周围血液循环，解除脊神经支配区域的肌肉痉挛，使腰部肌肉松弛，促进突出的椎间盘髓核还纳及纤维炎性水肿吸收，促进已损伤的神经根恢复，减少炎性渗出，达到缓解腰腿痛的目的。在胶原酶溶核术后再给予骶管注射封闭治疗目的是在化学溶解作用后，协同消炎镇痛治疗，能在溶核术后早期产生较为显著的临床效应，迅速缓解疼痛，这类症状的早期缓解主要是骶管注射作用。
胶原酶是从微生物发酵液中提取的一种酶，即胶原蛋白水解酶。胶原酶对退行性病变突出的椎间纤维环和髓核内的胶原有特异性溶解作用，胶原酶能够通过破裂的纤维环直接渗透或经弥散进入椎间盘选择性溶解组织，降低纤维环内压力，使突出的椎间盘或髓核缩小、吸收，因为血管、神经、骨、肌肉组织不含胶原蛋白，故不损伤这些组织。突出的椎间盘被溶解后，分解为各种氨基酸，随后被毛细血管和毛细淋巴管吸收，彻底解除对神经的压迫，达到治愈目的。有学者认为，胶原酶对髓核和纤维核溶解达65％～90％。但胶原酶溶核术治疗早期疗效不明显，中、远期疗效优于近期疗效。术后数天有的患者会出现腰腿痛加剧，多数学者认为，其发生机理主要是因为注射的胶原酶促使周围神经根产生充血水肿以及炎性介质所致的痛觉过敏，另一方面是胶原酶溶核作用早期有抑制磷酯酶A2的活性，理论上也可减轻和消除神经根炎症反应。而实际上，此类患者很少能缓解症状，远不如骶管注射镇痛迅速。因而，在术后2～7 d内积极采用骶管注射镇痛治疗，对缓解症状、提高疗效具有充分的积极意义。
本组治疗过程中，可观察到患者在术后2 wk优良率达95％。随着时间的延长疗效降至80％，可以提示早期的疗效主要是骶管注射，随后的疗效是胶原酶化学溶解作用，同时从结果中看到，2例椎间盘突出伴椎管狭窄者，1例极外侧型椎间盘突出者，1例游离型椎间盘突出者，采用此治疗方法疗效不理想。早期除极外侧型椎间盘突出者疗效不明显外，其余3例均有效，这主要是骶管注射对神经根周围无菌性炎症的作用，暂时缓解炎症性水肿，另外由于液体冲击解除了炎性物质的堆积，随着时间的延长，消炎镇痛作用消失使这部分症状复发。所以，椎间盘突出伴椎管狭窄不是本治疗方法的适应证，临床疗效不佳，从而得出一个结论，胶原酶溶核术主要适应单纯性椎间盘突出者，骶管注射增效是溶核术的辅助。
关键词：腰突症 骶管封闭 溶核术后 增效
中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2008)09-0418-02
腰椎间盘突出症是一种常见病，发生在腰椎间盘退行病变的基础上，遇扭伤、劳累、受寒等外因，使纤维环破裂、松弛。髓核突出于椎管或神经根，刺激或压迫神经，引起神经组织发生变性及功能障碍，从而引起一系列临床症状，给患者生活造成极大的不便和痛苦。笔者于1998～2006年对20例腰椎间盘突出症患者行胶原酶溶核术后2～7 d内再行骶管注射封闭增效治疗，并观察其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998～2006年间来我院就诊的腰椎间盘突出症患者20例，男12例，女8例。年龄最小16岁，最大70岁，平均51岁。病程1～21年，平均5．6年。腰痛伴单侧下肢放射痛13例，双侧下肢放射痛7例，间歇性跛行5例，腰部活动受限12例，腰椎侧弯12例，直腿抬举试验阳性20例。CT显示腰椎间盘突出，中央型7例，单侧型9例，伴椎管狭窄2例，游离型1例，极外侧型1例。
1.2 方法
术前行碘过敏试验，胶原酶溶核术采用盘外注射法，行局麻在电视透视x光机监视下，患者取健侧向下侧卧位，屈髋屈膝，确定穿刺间隙后取腰椎旁6 cm，针体与人体冠状面成45～60度角进针，并向头端斜约20度进入，正侧位电透证实针尖位于硬膜外前间隙后，缓慢注射600 U胶原酶+5 mL生理盐水。术后第二天行第一次骶管注射封闭治疗。用1％利多卡因15 mL+曲安奈德2 mL，骶管注射穿刺时应该注意勿损伤骶管血管丛，以避免药物被吸收进入血管淋巴循环发生中毒症状，1 wk后再给予一次骶管注射封闭治疗。注药后取绝对卧位6 h，常规应用抗生素药2 d。
2 结果
根据患者疼痛缓解程度，参照改良Macnab标准。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作、生活。良：偶有疼痛，能做工作。可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：仍有神经根受压症状，需要进一步治疗。所有病例术后2 wk，优良率达95％，1月后优良率为90％，3月后优良率为85％，6月后优良率为80％。
3 讨论
骶管注射封闭镇痛，主要是通过局部麻醉药物和类固醇皮质激素阻断疼痛的神经传导，阻滞腰部交感神经兴奋以减轻炎症，松解黏连，从而改善受压迫的组织与神经根周围血液循环，解除脊神经支配区域的肌肉痉挛，使腰部肌肉松弛，促进突出的椎间盘髓核还纳及纤维炎性水肿吸收，促进已损伤的神经根恢复，减少炎性渗出，达到缓解腰腿痛的目的。在胶原酶溶核术后再给予骶管注射封闭治疗目的是在化学溶解作用后，协同消炎镇痛治疗，能在溶核术后早期产生较为显著的临床效应，迅速缓解疼痛，这类症状的早期缓解主要是骶管注射作用。
胶原酶是从微生物发酵液中提取的一种酶，即胶原蛋白水解酶。胶原酶对退行性病变突出的椎间纤维环和髓核内的胶原有特异性溶解作用，胶原酶能够通过破裂的纤维环直接渗透或经弥散进入椎间盘选择性溶解组织，降低纤维环内压力，使突出的椎间盘或髓核缩小、吸收，因为血管、神经、骨、肌肉组织不含胶原蛋白，故不损伤这些组织。突出的椎间盘被溶解后，分解为各种氨基酸，随后被毛细血管和毛细淋巴管吸收，彻底解除对神经的压迫，达到治愈目的。有学者认为，胶原酶对髓核和纤维核溶解达65％～90％。但胶原酶溶核术治疗早期疗效不明显，中、远期疗效优于近期疗效。术后数天有的患者会出现腰腿痛加剧，多数学者认为，其发生机理主要是因为注射的胶原酶促使周围神经根产生充血水肿以及炎性介质所致的痛觉过敏，另一方面是胶原酶溶核作用早期有抑制磷酯酶A2的活性，理论上也可减轻和消除神经根炎症反应。而实际上，此类患者很少能缓解症状，远不如骶管注射镇痛迅速。因而，在术后2～7 d内积极采用骶管注射镇痛治疗，对缓解症状、提高疗效具有充分的积极意义。
本组治疗过程中，可观察到患者在术后2 wk优良率达95％。随着时间的延长疗效降至80％，可以提示早期的疗效主要是骶管注射，随后的疗效是胶原酶化学溶解作用，同时从结果中看到，2例椎间盘突出伴椎管狭窄者，1例极外侧型椎间盘突出者，1例游离型椎间盘突出者，采用此治疗方法疗效不理想。早期除极外侧型椎间盘突出者疗效不明显外，其余3例均有效，这主要是骶管注射对神经根周围无菌性炎症的作用，暂时缓解炎症性水肿，另外由于液体冲击解除了炎性物质的堆积，随着时间的延长，消炎镇痛作用消失使这部分症状复发。所以，椎间盘突出伴椎管狭窄不是本治疗方法的适应证，临床疗效不佳，从而得出一个结论，胶原酶溶核术主要适应单纯性椎间盘突出者，骶管注射增效是溶核术的辅助。