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【摘 要】目的：探讨股骨髁解剖型锁定钛板治疗股骨髁上并髁间粉碎性骨折疗效。方法：采用股骨髁解剖型锁定钛板内固定治疗股骨髁上并髁间骨折46例。结果：所有病例都获得随访，随访8～24月，术后6～12月全部愈合，膝关节功能优良率为85.84% 结论：解剖型锁定钛板是治疗股骨髁上并髁间骨折的有效方法。
【关键词】解剖型锁定钛板；股骨髁上骨折；骨折内固定
【文章编号】1004-7484（2014）06-3443-01
Outcomes of Anatomy Locking Titanium Plate for the Treatment of Comminuted Femora Supracondylar and Intercondylar fractures
Deng He-sheng
（Department of Orthopaedics， the second people’s hospital of Yongxing， Yongxing Hunan 423300， China）
【Abstract】Objective：To explore the outcomes of anatomy locking titanium plate for the treatment of comminuted femoral supracondylar and intercondylar fractures. Methods：46 cases with comminuted femoral supracondylar and Intercondylar fractures were treated with anatomy locking titanium plate.Resluts：All of the cases were followed up for 8～24 months. All fractures healed in 6～12 months.The rate of both the excellent and good knees function is 85.84%. Conclusion：Anatomy locking titanium plate for the treatment of comminuted femoral supracondylar and intercondylar fractures is optimal for comminuted femoral condyle fractures.
【Key words】Anatomy locking plate， Femoral supracondylar and intercondylar fractures， Internal fixation of fracture
股骨髁上和髁間骨折是一种严重的创伤，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折，其内固定仍是一个探讨中的难题[1]，2010年1月～2013年1月，我院对46例股骨髁上粉碎性骨折行有限切开股骨髁解剖型锁定钛板内固定治疗，临床效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年1月～2013年1月收治的46例股骨裸上并髁间粉碎性骨折患者， 其中男25例，女21例； 年龄22～63岁，平均34.5岁。致伤原因：交通事故伤30例，非交通事故伤16例。开放性骨折20例，闭合性骨折26例。依据AO分类A3型15例、B2型21例、C1型10例，合并脑挫裂伤3例，失血性休克3例，合并其他部位骨折2例，所有病例均无神经、血管损伤，受伤至手术时间4 h～14 d。
1.2 手术方法 手术常规取大腿远端外侧切口，显露骨折端，将股四头肌连同髌骨向内侧牵开，充分显露髁部关节面；对C型骨折，先将股骨内外髁及碎骨片对合，整复关节面，用克氏针临时固定；有骨缺损者取自体髂骨植骨，然后植入解剖型锁定钛板，解剖型锁定钛板远端扩展部置于骨折线以远，呈半环形支持股骨外髁，拧入松质骨锁定或加压螺钉，近端杆部以皮质骨锁定螺钉固定。
1.3 术后处理 术后抗生素使用原则为闭合骨折使用24 h，开放性骨折使用5～7 d，术后6 h开始使用抗凝药物，术后第3天在患者可忍受的情况下行患肢气压治疗，术后24～48小时拔出引流管，术后第1天可在止痛剂镇痛下行股四头肌的等长收缩运动，术后7 d开始膝关节主动伸屈及CPM功能锻炼，术后2周后行拄拐患肢不负重走动，术后8～16周复查X线片见骨折线较前模糊开始部分负重行走，证实骨折骨性愈合后可弃拐正常行走。
2 结果
所有46患者随访8～24月，平均14.8月。根据回院复查结果按Merchan评分标准[2]，优：膝关节可伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍。本组最终临床随访时，优13例，良6例，差1例，优良率为92.9%。本组最终临床随访时，优：25例，良：15例，可：4例，差2例，优良率为85.84%，其中感染1例，内固定断裂1例。
3 讨论
股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部，其髓腔逐渐增宽，骨皮质渐薄，以骨松质为主，滋养孔多，血供丰富骨折生长快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损，需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎，骨折线累及关节面，造成关节面的不平整，属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折，非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果，同时也难以行早期功能锻炼，造成伸膝装置黏连，致使膝关节功能障碍。 股骨髁上和髁间骨折多见于高能量交通伤，由于损伤严重或骨质疏松，此类骨折多为粉碎性，骨折伤及关节面， 保守治疗难以达到解剖复位，效果常不满意。因此，人们一直在探寻较为有效的内固定方法[3]。对于近关节面的低位髁上和髁间骨折，常规内固定的治疗就更为困难，当髁部骨折线距关节面小于3cm，或关节面严重粉碎性骨折，由于远侧骨块太短小，角钢板和动力髁螺钉等均无法有效地将骨块复位并坚强固定，对于该类骨折，股骨髁锁定接骨板是最为合适的内固定物。
锁定接骨板是一类螺钉帽和钛板孔都带有螺纹孔的骨折固定装置，它利用螺钉帽和钛板孔螺纹咬合，使得固定在钛板的所有螺钉与钛板形成一个整体，对粉碎性骨折起到固定及支架作用，抗旋转及成角较强；它不依靠钢板和骨之间的摩擦力起到固定作用，所以术中可以步行骨膜剥离，保护骨折端血运，此外在手术过程中可使用有限切口复位骨折，尽可能地减少暴露骨折两端，这樣进一步保护骨折端血运，保证骨折后期愈合[4]。锁定接骨板要求板长及螺钉少，笔者在近端使用经皮螺钉固定，这样降低对大腿肌肉分离，减少术后肌肉间的粘黏，有利于术后患肢功能的恢复[5]。
良好的骨折复位和牢靠的内固定是膝关节早期活动的基础，早期可采用CPM机锻炼，促进静脉血液回流，减轻疼痛，增加关节软骨细胞的营养和代谢活动，促进关节软骨的修复，使膝关节功能逐渐改善恢复。笔者体会到术中股骨远端髁支撑钢板固定前先用克氏针或松质骨螺钉临时固定，注意克氏针或螺钉不应妨碍股骨远端髁锁定钢板的放置；b）螺钉的位置要准确，否则股骨远端髁锁定钢板与骨面接触不紧密，影响固定强度；c）对骨折处因骨折块的丢失或松质骨的压缩造成的骨缺损必须植骨，特别是内侧。d）对开放性出血多及软组织损伤较重者，应加强围手术期抗生素的应用。本组结果中出现1例伤口感染，患者为开放性骨折且，患者在术后伤口一直无红肿，术后10 d发现伤口肿胀，分层穿刺发现是脓肿，细菌培养为大肠埃希菌感染，经清创及负压装置吸引治疗后患者伤口感染控制；1例出现内固定断裂，患者未按医嘱扶拐行患肢功能锻炼，出现跌倒致内固定断裂，对于所有患者围手术期及回院复查时需要反复强调术后注意事项，争取配合治疗；有1例患者对疼痛耐受较差，术后患者患者不配合主动患膝功能锻炼及行CPM治疗总是抬高患者臀部，未达到患膝功能锻炼的目的，本组患者未出现深静脉血栓并发症，可能得益于积极预防的结果。
参考文献：
[1] 谭红略， 王生介， 钱臣，等. 髁支持钢板固定加植骨治疗股骨远端粉碎骨折[J]. 实用骨科杂志，2008，14（3）：170-171.
[2] Merchan CR， Maestu P， Rblance RP. Blade-platmg of close displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system[J]. J Trauma， 1992， 32（2）：174-178
[3] 卢永春， 谢 波， 刘文玲， 等. 动力髁钉板治疗股骨髁间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：60-61
[4] Heiney JP， Barnett MD， Vrabec GA， et al. Distal femoral fixation： a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary nail， dynamic condylar screw（DCS）， and locking compression plate（LCP） condylar plate[J]. J Trauma，2009，66（2）：443-449.
[5] 江 敞. 双切口LISS 钢板治疗股骨髁间和髁上骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：840-841.
【关键词】解剖型锁定钛板；股骨髁上骨折；骨折内固定
【文章编号】1004-7484（2014）06-3443-01
Outcomes of Anatomy Locking Titanium Plate for the Treatment of Comminuted Femora Supracondylar and Intercondylar fractures
Deng He-sheng
（Department of Orthopaedics， the second people’s hospital of Yongxing， Yongxing Hunan 423300， China）
【Abstract】Objective：To explore the outcomes of anatomy locking titanium plate for the treatment of comminuted femoral supracondylar and intercondylar fractures. Methods：46 cases with comminuted femoral supracondylar and Intercondylar fractures were treated with anatomy locking titanium plate.Resluts：All of the cases were followed up for 8～24 months. All fractures healed in 6～12 months.The rate of both the excellent and good knees function is 85.84%. Conclusion：Anatomy locking titanium plate for the treatment of comminuted femoral supracondylar and intercondylar fractures is optimal for comminuted femoral condyle fractures.
【Key words】Anatomy locking plate， Femoral supracondylar and intercondylar fractures， Internal fixation of fracture
股骨髁上和髁間骨折是一种严重的创伤，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折，其内固定仍是一个探讨中的难题[1]，2010年1月～2013年1月，我院对46例股骨髁上粉碎性骨折行有限切开股骨髁解剖型锁定钛板内固定治疗，临床效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2010年1月～2013年1月收治的46例股骨裸上并髁间粉碎性骨折患者， 其中男25例，女21例； 年龄22～63岁，平均34.5岁。致伤原因：交通事故伤30例，非交通事故伤16例。开放性骨折20例，闭合性骨折26例。依据AO分类A3型15例、B2型21例、C1型10例，合并脑挫裂伤3例，失血性休克3例，合并其他部位骨折2例，所有病例均无神经、血管损伤，受伤至手术时间4 h～14 d。
1.2 手术方法 手术常规取大腿远端外侧切口，显露骨折端，将股四头肌连同髌骨向内侧牵开，充分显露髁部关节面；对C型骨折，先将股骨内外髁及碎骨片对合，整复关节面，用克氏针临时固定；有骨缺损者取自体髂骨植骨，然后植入解剖型锁定钛板，解剖型锁定钛板远端扩展部置于骨折线以远，呈半环形支持股骨外髁，拧入松质骨锁定或加压螺钉，近端杆部以皮质骨锁定螺钉固定。
1.3 术后处理 术后抗生素使用原则为闭合骨折使用24 h，开放性骨折使用5～7 d，术后6 h开始使用抗凝药物，术后第3天在患者可忍受的情况下行患肢气压治疗，术后24～48小时拔出引流管，术后第1天可在止痛剂镇痛下行股四头肌的等长收缩运动，术后7 d开始膝关节主动伸屈及CPM功能锻炼，术后2周后行拄拐患肢不负重走动，术后8～16周复查X线片见骨折线较前模糊开始部分负重行走，证实骨折骨性愈合后可弃拐正常行走。
2 结果
所有46患者随访8～24月，平均14.8月。根据回院复查结果按Merchan评分标准[2]，优：膝关节可伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸至40°，屈<90°，经常疼痛，严重行走障碍。本组最终临床随访时，优13例，良6例，差1例，优良率为92.9%。本组最终临床随访时，优：25例，良：15例，可：4例，差2例，优良率为85.84%，其中感染1例，内固定断裂1例。
3 讨论
股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部，其髓腔逐渐增宽，骨皮质渐薄，以骨松质为主，滋养孔多，血供丰富骨折生长快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损，需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎，骨折线累及关节面，造成关节面的不平整，属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折，非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果，同时也难以行早期功能锻炼，造成伸膝装置黏连，致使膝关节功能障碍。 股骨髁上和髁间骨折多见于高能量交通伤，由于损伤严重或骨质疏松，此类骨折多为粉碎性，骨折伤及关节面， 保守治疗难以达到解剖复位，效果常不满意。因此，人们一直在探寻较为有效的内固定方法[3]。对于近关节面的低位髁上和髁间骨折，常规内固定的治疗就更为困难，当髁部骨折线距关节面小于3cm，或关节面严重粉碎性骨折，由于远侧骨块太短小，角钢板和动力髁螺钉等均无法有效地将骨块复位并坚强固定，对于该类骨折，股骨髁锁定接骨板是最为合适的内固定物。
锁定接骨板是一类螺钉帽和钛板孔都带有螺纹孔的骨折固定装置，它利用螺钉帽和钛板孔螺纹咬合，使得固定在钛板的所有螺钉与钛板形成一个整体，对粉碎性骨折起到固定及支架作用，抗旋转及成角较强；它不依靠钢板和骨之间的摩擦力起到固定作用，所以术中可以步行骨膜剥离，保护骨折端血运，此外在手术过程中可使用有限切口复位骨折，尽可能地减少暴露骨折两端，这樣进一步保护骨折端血运，保证骨折后期愈合[4]。锁定接骨板要求板长及螺钉少，笔者在近端使用经皮螺钉固定，这样降低对大腿肌肉分离，减少术后肌肉间的粘黏，有利于术后患肢功能的恢复[5]。
良好的骨折复位和牢靠的内固定是膝关节早期活动的基础，早期可采用CPM机锻炼，促进静脉血液回流，减轻疼痛，增加关节软骨细胞的营养和代谢活动，促进关节软骨的修复，使膝关节功能逐渐改善恢复。笔者体会到术中股骨远端髁支撑钢板固定前先用克氏针或松质骨螺钉临时固定，注意克氏针或螺钉不应妨碍股骨远端髁锁定钢板的放置；b）螺钉的位置要准确，否则股骨远端髁锁定钢板与骨面接触不紧密，影响固定强度；c）对骨折处因骨折块的丢失或松质骨的压缩造成的骨缺损必须植骨，特别是内侧。d）对开放性出血多及软组织损伤较重者，应加强围手术期抗生素的应用。本组结果中出现1例伤口感染，患者为开放性骨折且，患者在术后伤口一直无红肿，术后10 d发现伤口肿胀，分层穿刺发现是脓肿，细菌培养为大肠埃希菌感染，经清创及负压装置吸引治疗后患者伤口感染控制；1例出现内固定断裂，患者未按医嘱扶拐行患肢功能锻炼，出现跌倒致内固定断裂，对于所有患者围手术期及回院复查时需要反复强调术后注意事项，争取配合治疗；有1例患者对疼痛耐受较差，术后患者患者不配合主动患膝功能锻炼及行CPM治疗总是抬高患者臀部，未达到患膝功能锻炼的目的，本组患者未出现深静脉血栓并发症，可能得益于积极预防的结果。
参考文献：
[1] 谭红略， 王生介， 钱臣，等. 髁支持钢板固定加植骨治疗股骨远端粉碎骨折[J]. 实用骨科杂志，2008，14（3）：170-171.
[2] Merchan CR， Maestu P， Rblance RP. Blade-platmg of close displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system[J]. J Trauma， 1992， 32（2）：174-178
[3] 卢永春， 谢 波， 刘文玲， 等. 动力髁钉板治疗股骨髁间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：60-61
[4] Heiney JP， Barnett MD， Vrabec GA， et al. Distal femoral fixation： a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary nail， dynamic condylar screw（DCS）， and locking compression plate（LCP） condylar plate[J]. J Trauma，2009，66（2）：443-449.
[5] 江 敞. 双切口LISS 钢板治疗股骨髁间和髁上骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：840-841.