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【摘要】 目的 探讨显微外科手术夹闭前交通动脉瘤的手术时机，术式选择和预后情况。方法 回顾分析我院自2005年1月至2012年10月间收治的62例前交通动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的患者临床资料。所有患者均行翼点或扩大翼点入路开颅夹闭动脉瘤。结果 手术夹闭术后恢复良好（改良Rankin评分0-2分）35例，功能障碍（改良Rankin评分3-5分）20例，死亡7例。结论 早期大脑开颅手术夹闭动脉瘤有效降低再出血风险，术后并发症少，手术疗效确切。
【关键词】 自发性蛛网膜下腔出血；前交通动脉瘤；显微外科手术夹闭
文章编号：1004-7484（2013）-02-0600-01
自发性蛛网膜下腔出血每年的发病率为10.5∕100000，由动脉瘤所引起的蛛网膜下腔出血约占病因的2∕3，是严重危害人类生命的急性脑血管病[1]。前交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤的30%，近年来显微手术夹闭前交通动脉动脉瘤已被神经外科医生所共同接受。研究前交通动脉瘤不同的手术时机、手术方式以及怎样减少术后并发症的发生进而取得最优的临床效果显得尤为重要，以便为患者选择更为有利的治疗方案。
1 对象与方法
1.1 一般资料 62例前交通动脉瘤病人均为本院住院收治的病人，男41例，女21例；年龄29-71岁，平均45岁。入院时头CT均确诊蛛网膜下腔出血，按Hunt-Hess分级：I级22例，Ⅱ级17例，Ⅲ級14例，Ⅳ级9例，按Fisher分级：I级26例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。
1.2 临床表现 主要表现为突发性头痛、恶心、呕吐，明显的脑膜刺激征，伴或不伴有意识障碍。26例患者神志清楚，16例患者呈嗜睡状态，12例呈浅昏迷状态，8例呈深昏迷状态，其中23例患者存在语言，肢体活动障碍。16例患者合并高血压，10例患者合并糖尿病。
1.3 影像学检查 所有确诊为蛛网膜下腔出血的患者待生命体征平稳后行3D-CTA或3D-DSA进一步确诊为前交通动脉瘤。其中小型（<5mm）9例，中型（5-15mm）23例，大型（15-25mm）21例，巨大型（>25mm）9例，其中合并脑内血肿15例，轻度脑积水10例。
1.4 治疗方法 早期手术（72h内）46例，延期手术（2周后）16例。全部患者气管插管静脉复合麻醉，采用常规翼点或扩大翼点入路，尽可能咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中颅窝底及眶顶。在显微镜下仔细解剖侧裂池，沿大脑中动脉M1段分离至分叉部，打开颈动脉池及视交叉池、终板池等鞍周脑池，充分、缓慢释放脑脊液使脑压充分降低。在辨清动脉瘤的大小，指向及瘤颈与周围结构的关系后，再选择适合的动脉瘤夹闭瘤颈。术后常规止血、抗炎、脱水、降颅压治疗、预防脑血管痉挛及预防应用抗癫痫药物等治疗。患者出院2个月及半年分别复查脑血管造影，以了解动脉瘤是否夹闭良好，动脉瘤夹是否有移位。
2 结果
本组62例动脉瘤均经手术夹闭成功，治愈出院55例，死亡7例，病死率12.7%。手术恢复良好（改良Rankin评分0-2分）35例，功能障碍（改良Rankin评分3-5分）20例，死亡7例。早期手术中9例动脉瘤发生破裂出血，占19.5%；晚期手术中5例发生破裂，占31%。延期手术16例中保守治疗期间发生再次出血3例，Hunt-Hess分级为V级，无手术指征治疗过程中死亡。10例出现交通性脑积水，后行脑室一腹腔分流术后治愈。
3 讨论
动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的常见病因。动脉瘤确诊后若不予以外科治疗还会再次破裂出血，动脉瘤第1次破裂的死亡率在55%左右，第2次出血的死亡率为30%-60%，第3次出血死亡率几乎是100%，严重危及生命安全。动脉瘤的开颅手术夹闭或介入栓塞治疗防止再次破裂出血是其根本治疗原则[2]。经改良翼点显微手术夹闭作为一种传统的、经典的手术，不仅可以有效夹闭动脉瘤，还可清除基底池的血液，有助于缓解或者防止脑血管痉挛的发生。随着显微神经外科技术的发展，手术风险不断下降，生活质量显著改善。
3.1 手术时机 多数研究表明一期手术可以最大限度地防止动脉瘤在等待手术过程中再次破裂出血。早期手术比晚期手术能减少再出血的危险性，但早期手术组死亡率较高，尤其在Hunt-Hess分级Ⅴ级明显，而总死亡率无差异；同时早期和晚期手术患者各级恢复良好无差异，因此认为Ⅰ、Ⅱ级破裂动脉瘤手术时机的选择不是决定手术结果的主要因素，仅Ⅲ、Ⅳ级患者早期手术比晚期手术有利。早期手术（出血后3日内）与晚期手术（出血后14日内）相比，具有降低等待手术期间再次出血的几率，有利于神经功能恢复和改善预后[3]。
3.2 手术方式的选择 开颅手术夹闭和血管内栓塞是处理颅内动脉瘤的两大主要方法[4-5]。对于两种手术方式均适合的患者，我们倾向于大脑开颅手术夹闭，开颅手术夹闭动脉瘤可以术中清除积血以减轻术后脑血管痉挛的程度，术中调整动脉瘤夹可以做到有无确切夹闭。由于介入栓塞动脉瘤有较高的术后再出血，对于这样的患者不可避免需行大脑开颅手术夹闭动脉瘤。
3.3 术中Heubner回返动脉 前交通动脉瘤有许多穿支血管，损伤后会导致神经功能障碍。术中仔细辨别Heubner回返动脉和大脑前动脉A1段，如Heubner回返动脉损伤，可导致内囊前部下肢及苍白球前部缺血，造成偏瘫，在优势半球可导致失语[6]。我们常规应用术中多普勒超声检查各主要动脉血流情况，了解有无主要血管误夹，以便及时调整瘤夹。
3.4 术中动脉瘤破裂的处理 我们的经验是分离动脉瘤时麻醉要加深，显微镜下用锐性分离，夹闭时动脉瘤夹张开的间距要大于瘤颈的宽度。当动脉瘤破裂时要镇静，不要盲目分离瘤颈，动脉瘤破裂出血的危险性往往不是出血量，而是因出血量导致术野不清盲目操作损害脑组织及脑血管。术中助手和主刀密切合作，助手用大号吸引器迅速吸除瘤周积血暴露破口，主刀用小号吸引器吸附明胶海绵填塞破口，外敷棉片再吸引止血，迅速分离瘤颈予以夹闭。避免出血流向脑深部发生脑膨出使手术难以进行。如需临时阻断夹夹闭载瘤动脉止血不宜超过15分钟[7]。
动脉瘤的显微外科手术夹闭能够减少术后复发的风险，由于开颅手术是直视手术，术者对于瘤颈的夹闭是否确切心中有数，术中即使不确定是否完全夹闭瘤颈也可通过调整瘤夹予以纠正。近年来大宗病例研究表明，开颅外科手术夹闭术后复发少于动脉瘤血管内介入，可见开颅手术夹闭具有优越性。对于颅内有较大血肿的患者我们更倾向手术夹闭，主要是由于术中尽量清除血肿，减轻对周围脑组织压迫所致神经功能障碍发生。
参考文献
[1] 刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：106-107.
[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：812
[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2005：776-777.
[4] 邹安琪，胡观成，况建国，等.前交通动脉瘤的显微手术治疗139例[J].中国脑血管病杂志，2005，2：123.
[5] 粱国标，李志清，魏学忠，等.颅内动脉瘤急性期微弹簧圈栓塞治疗的临床分析[J].中华神经外科杂志，2004，20：334.
[6] 高鹏，陈左权，顾斌贤，等.大脑前动脉A1段优势和前交通动脉瘤相关性研究[J].同济大学学报（医学版），2007，28：41-45.
[7] 孟祥靖，汪建军，郭建，等.前交通动脉瘤158例疗效评价与手术技巧探讨.中国综合临床，2011，27：683-685.
【关键词】 自发性蛛网膜下腔出血；前交通动脉瘤；显微外科手术夹闭
文章编号：1004-7484（2013）-02-0600-01
自发性蛛网膜下腔出血每年的发病率为10.5∕100000，由动脉瘤所引起的蛛网膜下腔出血约占病因的2∕3，是严重危害人类生命的急性脑血管病[1]。前交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤的30%，近年来显微手术夹闭前交通动脉动脉瘤已被神经外科医生所共同接受。研究前交通动脉瘤不同的手术时机、手术方式以及怎样减少术后并发症的发生进而取得最优的临床效果显得尤为重要，以便为患者选择更为有利的治疗方案。
1 对象与方法
1.1 一般资料 62例前交通动脉瘤病人均为本院住院收治的病人，男41例，女21例；年龄29-71岁，平均45岁。入院时头CT均确诊蛛网膜下腔出血，按Hunt-Hess分级：I级22例，Ⅱ级17例，Ⅲ級14例，Ⅳ级9例，按Fisher分级：I级26例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。
1.2 临床表现 主要表现为突发性头痛、恶心、呕吐，明显的脑膜刺激征，伴或不伴有意识障碍。26例患者神志清楚，16例患者呈嗜睡状态，12例呈浅昏迷状态，8例呈深昏迷状态，其中23例患者存在语言，肢体活动障碍。16例患者合并高血压，10例患者合并糖尿病。
1.3 影像学检查 所有确诊为蛛网膜下腔出血的患者待生命体征平稳后行3D-CTA或3D-DSA进一步确诊为前交通动脉瘤。其中小型（<5mm）9例，中型（5-15mm）23例，大型（15-25mm）21例，巨大型（>25mm）9例，其中合并脑内血肿15例，轻度脑积水10例。
1.4 治疗方法 早期手术（72h内）46例，延期手术（2周后）16例。全部患者气管插管静脉复合麻醉，采用常规翼点或扩大翼点入路，尽可能咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中颅窝底及眶顶。在显微镜下仔细解剖侧裂池，沿大脑中动脉M1段分离至分叉部，打开颈动脉池及视交叉池、终板池等鞍周脑池，充分、缓慢释放脑脊液使脑压充分降低。在辨清动脉瘤的大小，指向及瘤颈与周围结构的关系后，再选择适合的动脉瘤夹闭瘤颈。术后常规止血、抗炎、脱水、降颅压治疗、预防脑血管痉挛及预防应用抗癫痫药物等治疗。患者出院2个月及半年分别复查脑血管造影，以了解动脉瘤是否夹闭良好，动脉瘤夹是否有移位。
2 结果
本组62例动脉瘤均经手术夹闭成功，治愈出院55例，死亡7例，病死率12.7%。手术恢复良好（改良Rankin评分0-2分）35例，功能障碍（改良Rankin评分3-5分）20例，死亡7例。早期手术中9例动脉瘤发生破裂出血，占19.5%；晚期手术中5例发生破裂，占31%。延期手术16例中保守治疗期间发生再次出血3例，Hunt-Hess分级为V级，无手术指征治疗过程中死亡。10例出现交通性脑积水，后行脑室一腹腔分流术后治愈。
3 讨论
动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的常见病因。动脉瘤确诊后若不予以外科治疗还会再次破裂出血，动脉瘤第1次破裂的死亡率在55%左右，第2次出血的死亡率为30%-60%，第3次出血死亡率几乎是100%，严重危及生命安全。动脉瘤的开颅手术夹闭或介入栓塞治疗防止再次破裂出血是其根本治疗原则[2]。经改良翼点显微手术夹闭作为一种传统的、经典的手术，不仅可以有效夹闭动脉瘤，还可清除基底池的血液，有助于缓解或者防止脑血管痉挛的发生。随着显微神经外科技术的发展，手术风险不断下降，生活质量显著改善。
3.1 手术时机 多数研究表明一期手术可以最大限度地防止动脉瘤在等待手术过程中再次破裂出血。早期手术比晚期手术能减少再出血的危险性，但早期手术组死亡率较高，尤其在Hunt-Hess分级Ⅴ级明显，而总死亡率无差异；同时早期和晚期手术患者各级恢复良好无差异，因此认为Ⅰ、Ⅱ级破裂动脉瘤手术时机的选择不是决定手术结果的主要因素，仅Ⅲ、Ⅳ级患者早期手术比晚期手术有利。早期手术（出血后3日内）与晚期手术（出血后14日内）相比，具有降低等待手术期间再次出血的几率，有利于神经功能恢复和改善预后[3]。
3.2 手术方式的选择 开颅手术夹闭和血管内栓塞是处理颅内动脉瘤的两大主要方法[4-5]。对于两种手术方式均适合的患者，我们倾向于大脑开颅手术夹闭，开颅手术夹闭动脉瘤可以术中清除积血以减轻术后脑血管痉挛的程度，术中调整动脉瘤夹可以做到有无确切夹闭。由于介入栓塞动脉瘤有较高的术后再出血，对于这样的患者不可避免需行大脑开颅手术夹闭动脉瘤。
3.3 术中Heubner回返动脉 前交通动脉瘤有许多穿支血管，损伤后会导致神经功能障碍。术中仔细辨别Heubner回返动脉和大脑前动脉A1段，如Heubner回返动脉损伤，可导致内囊前部下肢及苍白球前部缺血，造成偏瘫，在优势半球可导致失语[6]。我们常规应用术中多普勒超声检查各主要动脉血流情况，了解有无主要血管误夹，以便及时调整瘤夹。
3.4 术中动脉瘤破裂的处理 我们的经验是分离动脉瘤时麻醉要加深，显微镜下用锐性分离，夹闭时动脉瘤夹张开的间距要大于瘤颈的宽度。当动脉瘤破裂时要镇静，不要盲目分离瘤颈，动脉瘤破裂出血的危险性往往不是出血量，而是因出血量导致术野不清盲目操作损害脑组织及脑血管。术中助手和主刀密切合作，助手用大号吸引器迅速吸除瘤周积血暴露破口，主刀用小号吸引器吸附明胶海绵填塞破口，外敷棉片再吸引止血，迅速分离瘤颈予以夹闭。避免出血流向脑深部发生脑膨出使手术难以进行。如需临时阻断夹夹闭载瘤动脉止血不宜超过15分钟[7]。
动脉瘤的显微外科手术夹闭能够减少术后复发的风险，由于开颅手术是直视手术，术者对于瘤颈的夹闭是否确切心中有数，术中即使不确定是否完全夹闭瘤颈也可通过调整瘤夹予以纠正。近年来大宗病例研究表明，开颅外科手术夹闭术后复发少于动脉瘤血管内介入，可见开颅手术夹闭具有优越性。对于颅内有较大血肿的患者我们更倾向手术夹闭，主要是由于术中尽量清除血肿，减轻对周围脑组织压迫所致神经功能障碍发生。
参考文献
[1] 刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：106-107.
[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：812
[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2005：776-777.
[4] 邹安琪，胡观成，况建国，等.前交通动脉瘤的显微手术治疗139例[J].中国脑血管病杂志，2005，2：123.
[5] 粱国标，李志清，魏学忠，等.颅内动脉瘤急性期微弹簧圈栓塞治疗的临床分析[J].中华神经外科杂志，2004，20：334.
[6] 高鹏，陈左权，顾斌贤，等.大脑前动脉A1段优势和前交通动脉瘤相关性研究[J].同济大学学报（医学版），2007，28：41-45.
[7] 孟祥靖，汪建军，郭建，等.前交通动脉瘤158例疗效评价与手术技巧探讨.中国综合临床，2011，27：683-685.