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【摘要】目的我国心血管疾病人群有 3.3 亿人，农村地区不仅患病率仍呈上升趋势，死亡率也高于城市，提示我国亟须加强心血管疾病的预防和康复治疗，而且重点在基层农村地区。心脏康复是目前指南推荐的心血管疾病慢性期最佳的治疗方案，基层医院应是心血管疾病预防和康复治疗的主要场所，是心血管疾病管理成败的关键环节。制定适合基层医院使用的心脏康复指南，将有利于心脏康复在基层的推广普及，《冠心病心脏康复基层指南（2020 年）》正是在这一背景下应运而生。本文对普及心脏康复基层指南 ， 提高基层心血管疾病管理能力进行阐述。
【关键词】普及;心脏康复;基层指南;基层心血管疾病;管理能力
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.248
引 言
2015 年《中国营养与慢性病状况报告》显示，中国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例达 86.6%，心血管疾病是第一大致死病因。因此，加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状的重要突破口。不健康生活方式（包括缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、吸烟、精神应激）是所有慢性病的共同致病因素。改善不健康生活方式，进而改善心血管危险因素（包括血压、血糖、血脂、肥胖），是目前证明最有效的心血管疾病防治措施。心血管预防康复体系通过疾病管理模型和行为干预理论，将心血管疾病防治措施有机整合，不仅为每个患者提供全面和个体化的心脏康复药物和非药物干预处方，而且让心血管疾病患者掌握生活方式自我管理技能，从而实现对心血管疾病的长期有效控制。目前的临床证据显示，心脏康复治疗可以在现有心血管疾病常规干预基础上，进一步降低心血管疾病事件率和死亡率。
1 心脏康复治疗
其一，在患者监护病房阶段，在心脏监测的情况下，进行床上主动辅助运动，训练其呼吸功能 ; 其二，在患者转入普通病房后，24h 内患者保持卧床休息，第 2d 开始进行康复训练，在心脏监测的情况下，鼓励患者在床上进行小范围主动运动，再指导患者在床上洗漱，逐渐从仰卧位到坐位、进行坐位到站立位训练、床边进行缓慢步行训练等，每次5min ～ 10min，做好室内活动，再过渡到室外活动。在患者康复运动过程中予以严密监测，如果患者运动时心率增加 10 次 /min ～ 20 次 /min为正常反应，如果心率增加未超过 10 次/min 则需加大运动量。如果患者出现面色苍白或呼吸困难等症状时，需立即停止活动 ; 其三，患者出院后，根据其实际情况逐渐增加康复训练内容，让患者平地步行，速度从慢到快，运动时间在 20min/ 次～ 45min/ 次。平地步行运动结束之后，让急性心肌梗死患者进行放松运动，以期让患者的心率和血压等恢复至正常水平，运动频率为 1 周 2 ～ 3 次。
2 心脏康复护理现状
心脏康复是一个涉及医疗、康复、营养、心理、护理等多个学科的综合康复体系，护理人员作为心脏康复过程中的重要纽带，既参与了医疗康复计划的制定，又直接指導、监督患者康复过程的实施，并在整个康复过程中不断进行评估、制定、执行、反馈、修订、再执行的动态循环。由于护理工作的连续性、协调性以及护患之间更多的沟通和互动时间，护士能为患者提供更加个性化的服务计划，提供更多的教育和心理支持。目前二、三级医院心脏康复开展服务仍存在诸多不足，患者对心脏康复方案不了解、不重视，知识及态度得分处于中下水平，参与率及中途退出率较高。近年来，随着介入技术的发展，PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）用于治疗冠心病、心肌梗死日益广泛。手术治疗能够快速解除狭窄，重建冠脉血流，极大地降低了患者的病死率。但是，手术并未改变动脉粥样硬化的疾病基础和进程，术后患者再狭窄率仍然很高。研究显示，心脏康复运动可使 PCI 术后患者血压、血脂、血糖得到良好的控制，从而延缓动脉粥样硬化进程，降低心血管不良事件发生率。但是，术后患者危险因素控制并不理想，PCI 及 CABG 手术后大约有一半的患者不遵守饮食及运动建议，心脏康复依从性较差。这提示护理人员应早期评估患者的身体状况、康复知识需求及心理状况等影响心脏康复参与的障碍因素，并根据评估结果给予针对性的支持干预，以提高患者的参与率及依从性水平。
3 讨论
近年来 ， 随着人们生活方式的改变及生活水平的提高 ， 心血管疾病的发病率逐年上升 ， 已发展成为威胁我国人们健康的首要疾病。心脏康复是一项包括患者评估、药物处方、心理处方、戒烟睡眠处方、营养处方、运动训练等干预项目的综合性治疗方案 ， 能使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态 ， 在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量 ， 其中运动训练是其核心组成部位 ， 而心肺运动测试是运动训练的基础理论支持。心肺运动测试可对冠心病患者进行心脏康复时的运动强度提出可靠建议 ， 对减少不良事件的发生有重要意义。周期性有氧运动降低静息时冠状动脉的血流量、增强冠状动脉血管扩张性能 ， 从而提高心肌血流储备 （ 充血时和静息时血流量之比 ）， 并且 ， 有氧运动能提高血液中的儿茶酚胺 ， 刺激交感神经兴奋 ， 从而改善心输出量 ， 增强心肌收缩力 ， 以及可提高瓣膜弹性 ， 使心肌纤维变粗 ， 从而改变心肌微细结构 ， 共同达到提高心脏泵血能力的目的。基于心肺功能测试的心脏康复干预 ， 根据基线数据给予患者合适的运动处方 ， 当机体适应低强度的有氧运动 ， 将有所提高机体血液循环系统对氧气的输送能力 ， 以及肌肉细胞对氧气的利用能力 ， 从而降低心肌耗氧量。有氧运动强度的有效增加 ， 不仅能提高患者的迷走神经和交感神经系统调节能力 ， 促进两者保持相对平衡的状态， 还能增强患者的有氧代谢效率， 提高肺功能， 从而有效提高冠心病患者的生活质量。
4 结束语
综上所述，开展心血管疾病临床护理教学的最终目标，是为临床培养一批能为心血管疾病患者提供良好护理服务的护理人才。而在心血管疾病患者护理工作中，早期心脏康复护理是其重要环节，也是改善患者预后质量的关键环节。综上所述，心脏康复理念融入心血管疾病临床护理教学中的实践应用效果显著，值得推广。
参考文献：
[1] 卜利. 心脏骤停患者急诊心肺复苏成功的影响因素分析[J]. 中国现代药物应用 ，2019，13（24）：55-57.
[2] 谭莉 ， 梁琦爽 ， 邢绣荣 ， 梁潇 . 针对不同人群进行心肺复苏培训的方法分析 [J]. 中国临床研究 ，2019，32（10）：1417-1418+1422.
[3] 李 军 . 心 肺 复 苏 心 脏 胸 外 按 压 原 理 教 学 工 具 [P]. CN110335525A，2019-10-15.
【关键词】普及;心脏康复;基层指南;基层心血管疾病;管理能力
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.248
引 言
2015 年《中国营养与慢性病状况报告》显示，中国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例达 86.6%，心血管疾病是第一大致死病因。因此，加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状的重要突破口。不健康生活方式（包括缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、吸烟、精神应激）是所有慢性病的共同致病因素。改善不健康生活方式，进而改善心血管危险因素（包括血压、血糖、血脂、肥胖），是目前证明最有效的心血管疾病防治措施。心血管预防康复体系通过疾病管理模型和行为干预理论，将心血管疾病防治措施有机整合，不仅为每个患者提供全面和个体化的心脏康复药物和非药物干预处方，而且让心血管疾病患者掌握生活方式自我管理技能，从而实现对心血管疾病的长期有效控制。目前的临床证据显示，心脏康复治疗可以在现有心血管疾病常规干预基础上，进一步降低心血管疾病事件率和死亡率。
1 心脏康复治疗
其一，在患者监护病房阶段，在心脏监测的情况下，进行床上主动辅助运动，训练其呼吸功能 ; 其二，在患者转入普通病房后，24h 内患者保持卧床休息，第 2d 开始进行康复训练，在心脏监测的情况下，鼓励患者在床上进行小范围主动运动，再指导患者在床上洗漱，逐渐从仰卧位到坐位、进行坐位到站立位训练、床边进行缓慢步行训练等，每次5min ～ 10min，做好室内活动，再过渡到室外活动。在患者康复运动过程中予以严密监测，如果患者运动时心率增加 10 次 /min ～ 20 次 /min为正常反应，如果心率增加未超过 10 次/min 则需加大运动量。如果患者出现面色苍白或呼吸困难等症状时，需立即停止活动 ; 其三，患者出院后，根据其实际情况逐渐增加康复训练内容，让患者平地步行，速度从慢到快，运动时间在 20min/ 次～ 45min/ 次。平地步行运动结束之后，让急性心肌梗死患者进行放松运动，以期让患者的心率和血压等恢复至正常水平，运动频率为 1 周 2 ～ 3 次。
2 心脏康复护理现状
心脏康复是一个涉及医疗、康复、营养、心理、护理等多个学科的综合康复体系，护理人员作为心脏康复过程中的重要纽带，既参与了医疗康复计划的制定，又直接指導、监督患者康复过程的实施，并在整个康复过程中不断进行评估、制定、执行、反馈、修订、再执行的动态循环。由于护理工作的连续性、协调性以及护患之间更多的沟通和互动时间，护士能为患者提供更加个性化的服务计划，提供更多的教育和心理支持。目前二、三级医院心脏康复开展服务仍存在诸多不足，患者对心脏康复方案不了解、不重视，知识及态度得分处于中下水平，参与率及中途退出率较高。近年来，随着介入技术的发展，PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）用于治疗冠心病、心肌梗死日益广泛。手术治疗能够快速解除狭窄，重建冠脉血流，极大地降低了患者的病死率。但是，手术并未改变动脉粥样硬化的疾病基础和进程，术后患者再狭窄率仍然很高。研究显示，心脏康复运动可使 PCI 术后患者血压、血脂、血糖得到良好的控制，从而延缓动脉粥样硬化进程，降低心血管不良事件发生率。但是，术后患者危险因素控制并不理想，PCI 及 CABG 手术后大约有一半的患者不遵守饮食及运动建议，心脏康复依从性较差。这提示护理人员应早期评估患者的身体状况、康复知识需求及心理状况等影响心脏康复参与的障碍因素，并根据评估结果给予针对性的支持干预，以提高患者的参与率及依从性水平。
3 讨论
近年来 ， 随着人们生活方式的改变及生活水平的提高 ， 心血管疾病的发病率逐年上升 ， 已发展成为威胁我国人们健康的首要疾病。心脏康复是一项包括患者评估、药物处方、心理处方、戒烟睡眠处方、营养处方、运动训练等干预项目的综合性治疗方案 ， 能使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态 ， 在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量 ， 其中运动训练是其核心组成部位 ， 而心肺运动测试是运动训练的基础理论支持。心肺运动测试可对冠心病患者进行心脏康复时的运动强度提出可靠建议 ， 对减少不良事件的发生有重要意义。周期性有氧运动降低静息时冠状动脉的血流量、增强冠状动脉血管扩张性能 ， 从而提高心肌血流储备 （ 充血时和静息时血流量之比 ）， 并且 ， 有氧运动能提高血液中的儿茶酚胺 ， 刺激交感神经兴奋 ， 从而改善心输出量 ， 增强心肌收缩力 ， 以及可提高瓣膜弹性 ， 使心肌纤维变粗 ， 从而改变心肌微细结构 ， 共同达到提高心脏泵血能力的目的。基于心肺功能测试的心脏康复干预 ， 根据基线数据给予患者合适的运动处方 ， 当机体适应低强度的有氧运动 ， 将有所提高机体血液循环系统对氧气的输送能力 ， 以及肌肉细胞对氧气的利用能力 ， 从而降低心肌耗氧量。有氧运动强度的有效增加 ， 不仅能提高患者的迷走神经和交感神经系统调节能力 ， 促进两者保持相对平衡的状态， 还能增强患者的有氧代谢效率， 提高肺功能， 从而有效提高冠心病患者的生活质量。
4 结束语
综上所述，开展心血管疾病临床护理教学的最终目标，是为临床培养一批能为心血管疾病患者提供良好护理服务的护理人才。而在心血管疾病患者护理工作中，早期心脏康复护理是其重要环节，也是改善患者预后质量的关键环节。综上所述，心脏康复理念融入心血管疾病临床护理教学中的实践应用效果显著，值得推广。
参考文献：
[1] 卜利. 心脏骤停患者急诊心肺复苏成功的影响因素分析[J]. 中国现代药物应用 ，2019，13（24）：55-57.
[2] 谭莉 ， 梁琦爽 ， 邢绣荣 ， 梁潇 . 针对不同人群进行心肺复苏培训的方法分析 [J]. 中国临床研究 ，2019，32（10）：1417-1418+1422.
[3] 李 军 . 心 肺 复 苏 心 脏 胸 外 按 压 原 理 教 学 工 具 [P]. CN110335525A，2019-10-15.