论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨在采用乳癌改良根治术中皮瓣和切口改进处理对疾病恢复的影响和临床体会。 方法：将近几年行乳癌改良根治术的患者分成观察和对照两组，对照组采取传统的常规手术治疗，观察组在其基础上对皮瓣游离和切口缝合采取改进措施；分别观察两组的疗效，分析手术体会。 结果：将两组的手术和恢复情况进行比较，在手术时间、置管引流时间、住院时间、VAS、SSD评分以及并发症发生率等方面，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。 结论：在采用乳癌改良根治术中皮瓣和切口改进处理，能减轻患者的痛苦、促进术后恢复、减少并发症率、提高了患者的依从性，操作简便、疗效确切、安全可靠，是一种较好的手术治疗方法。
关键词：乳癌改良根治；皮瓣；切口；改进措施；疗效
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等西方国家已经成为女性肿瘤的首位。近年来在中国的发病率也呈逐年上升的趋势，且呈年轻化趋势，严重影响着广大妇女的身心健康甚至危及生命。乳腺癌改良根治术因其手术创伤较小，保持了良好的胸壁外形和患侧上肢的功能，一直是治疗早中期乳腺癌的金标准【1】。但是该手术的术后并发症相对较多，易致心律失常、切口出血、皮下积液、皮瓣坏死、淋巴水肿、患侧上肢活动功能影响等并发症，这些并发症的防治和处理，是临床外科医生的一项重大任务。近年来，我们在乳癌改良根治术中进行皮瓣和切口改进处理，取得了理想的效果，现分析讨论并报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院普外科甲乳病区2012年1月～2015年1月收治的行乳癌改良根治术的乳腺癌女性患者，共90例；术前经过乳腺钼靶和穿刺行组织细胞病理检查初诊，术后经病理组织切片检查确诊。均为女性病人；年龄36～72y，平均（47.3±6.8）y；病程0.3～6.4m，平均（2.6±0.9）m。均为单侧乳腺癌，左侧38例，右侧52例；肿块直径1.3～6.7cm，平均（3.7±1.8）cm；腋窝淋巴结转移46例。1期12例，2A期29例，2B期37例，3A期10例，3B期2例。早期浸润性癌58例，乳头状癌24例，浸润性导管癌4例，其他4例。术前按照入院单双日分成分为观察组和对照组，每组45例。将两组患者年龄、体重、病程和病情等一般资料进行比较，P>0.05，无显著差异，具有可比性。
1.2 手术方法 术前按需给予营养支持，纠正贫血、低蛋白血症等；如有手术区域皮肤炎症，应先予治疗；全部采用气管插管、全身麻醉。①对照组：根据患者肿瘤的具体情况和手术方式，设计好皮肤切口，并做好标记。采用斜行的梭状切口，切口距肿瘤边缘约2～3cm；将高频电刀调整至40～50W，利用电刀的混切和电凝的功能，进行皮瓣游离，整个皮瓣下方只留一薄层的皮下脂肪层，保留真皮下毛细血管网。术毕胸壁内乳区及腋窝各置引流管一根接负压球行持续负压引流，皮下间断缝合后于腋窝处予棉垫填塞使腋窝成形美观，胸壁垫少许棉垫，整个创面加压包扎，持续负压引流处理。②观察组：切口距肿瘤边缘约2～3cm，确保乳房切除术后拉拢两侧皮瓣能保持适宜的松紧度；将1/400的肾上腺盐水均匀注入切口边缘3～4cm的皮下，使皮瓣與皮下组织相对分离；用布巾钳钳夹悬吊切口两侧的皮瓣，每隔3cm钳夹一把，嘱助手牵拉形成张力，将皮瓣均匀展开，使被游离的部位与皮肤呈一平面；术者用弧形的圆弯组织剪采用快速开合推进方法，均匀分离皮瓣；皮瓣厚度约为0.5cm，皮下脂肪不予保留【2】。游离后的渗血处用棉垫压迫，出血点用电凝点状止血；电刀的功率不可过大，电凝止血的时间要尽可能段防治皮下毛细血管网被破坏【3】。术毕先将胸壁切口的皮瓣提起拉紧，用4号丝线相隔3～4cm行U型缝合数针，深层穿过胸大肌少许，将皮肤紧贴与胸大肌表面；打结前缝线间先垫置预备好的酒精小棉包，降低缝线张力切割皮肤和避免线结反应。将负压吸引球的引流管末端剪几个侧孔，置入腋窝切口内进行负压吸引；切口用4-0可吸收缝线间断缝合皮下组织，连续内翻缝合皮肤。胸部切口用棉垫轻度加压，腋窝不放置棉垫加压。
1.3 观察指标 术后密切观察患者胸部和腋部切口肿胀、皮肤颜色，引流管是否通畅，引流液的性质、数量和颜色等情况；一般引流量每天少于10ml时，即可拔出引流管。术后5天内，应将患肢上臂内收临时固定，并垫以软枕，以促进患侧上肢静脉与淋巴的回流；5天后，逐渐开始患侧上肢的功能锻炼。患者出院时，统计两组的手术时间、置管引流时间和住院时间，行视觉模拟评分（VAS）和舒适指数评分（SSD）的测评，统计两组心律失常、切口出血、皮下积液、皮瓣坏死、淋巴水肿、患侧上肢活动功能影响等并发症发生率。
1.4 统计处理 文中计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用x2检验及Fisher′s确切概率法；代SPSS 20.0软件统计中处理，当P<0.05时，为差异显著有统计学意义。
2 结果
全组患者均手术顺利，康复出院。两组均有少数切口皮下积液，经处理后治愈；无皮瓣严重坏死和感染，无血管神经损伤，无上肢活动严重障碍病例。将两组在手术时间、置管引流时间、住院时间、VAS、SSD评分以及并发症发生率等方面，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。（见表1）
表1：两组治疗和恢复数据的比较
3 讨论
乳腺癌是指发生在乳腺腺体上皮组织的恶性肿瘤，99%以上为女性，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。随着人民生活水平的提高，生活方式和饮食习惯的改变；广大妇女积极参加工作和劳动，工作节奏加快、压力增大；部分妇女性生活和生育行为的改变等因素，近十几年来呈逐年上升趋势，且呈年轻化趋势发展，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。乳腺癌家族史，乳腺腺体致密，月经初潮<12岁，绝经期>55岁，未婚未哺乳，晚育未育，绝经后肥胖，长期饮酒等，是乳腺癌的危险高发因素。目前最常用的治疗方法是早期行乳癌改良根治术，是治疗乳腺癌的标准和理想术式。术毕为了预防切口下和腋窝处积液，常规放置引流，但较多患者难免会出现程度不同的皮下积液、皮瓣坏死、切口感染，患侧上肢水肿、活动功能受限等并发症和后遗症【4】。将会增加患者的生理和心理创伤，延长住院时间，降低生存质量，影响后续治疗依从性和临床治疗效果。 皮下积液、皮瓣坏死和患侧上肢水肿，是乳癌改良根治术后较早出现的并发症。皮下积液一般发生于术后4～5d，大多见于腋窝处和切口内上方靠近锁骨下方。原因多为术中过多的使用电刀分离和切割，导致脂肪液化；术中止血不够彻底，术后切口内有慢性渗血和渗液；皮瓣游离时创面较大或不光整，切口下方有潜在的空隙，容易使液体集聚等。术后皮瓣坏死多见于切口中段的胸骨外侧，可能是皮下脂肪保留过多，此处的皮瓣张力较大【5】；胸部切口下方放置了烟卷或乳胶管引流，加大了对局部皮肤的压迫；较阔的棉垫对切口进行加压，造成局部皮肤血运障碍，易致皮瓣坏死。患侧上肢水肿和活动受限是由于腋窝清扫范围不当，腋血管鞘去除后侧枝循环受损；使用大块纱布抖开后加压包扎，局部血液循环受阻，血液回流障碍；腋窝积液、组织水肿、淋巴结压迫血管神经等因素。
我们对皮瓣游离和引流进行改良，术中先在皮下注射经稀释的肾上腺素溶液，减少了出血；提起皮瓣后，用剪刀锐性游离，缩短了手术时间；将靠近切口两侧的皮下脂肪不予保留，皮肤厚度保持在0.5cm左右，切口周围比较平整，术后胸部切口只要用棉垫稍稍加压，就能使皮瓣紧贴胸壁，减少了切口下积液，而无需使弹力绷带加压固定【6】。胸壁切口U型间断缝合数针，深层穿过胸大肌少许，将皮肤紧贴与胸大肌表面；打结前缝线间先垫置预备好的酒精小棉包，降低缝线张力切割皮肤和避免线结反应。腋窝下放置负压吸引球，腋窝内一直保持负压状态，渗血渗液可以通畅地引流出来，皮瓣能够紧贴腋窝顶部，大大减少潜在间隙的可能；引流管可以作为异物刺激腋窝内肉芽组织生长，间隙因负压存在而加速缩小，显著缩短愈合时间。切口用4-0可吸收缝线间断缝合皮下组织，连续内翻缝合皮肤，减少异物存在，利于切口愈合。腋窝处无需用棉垫和弹力绷带加压包扎，有利于上肢血液循环和运动，使皮瓣坏死的几率显著降低，减少了术后患者上肢水肿和活动受限的可能。
综上所述，在乳癌改良根治术中对皮瓣游离和引流进行改良，能显著缩短手术时间，减轻患者的痛苦、促进术后恢复、减少并发症率、提高了患者的依從性，具有操作简便、疗效确切、安全可靠等优点，是一种较好的手术治疗方法，值得临床推广和使用。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：308-313.
[2]魏春生，花红碧，孙宝林，等. 乳腺癌改良根治术中两种不同皮瓣处理方法的临床研究[J].实用癌症杂志，2013，28（6）：652-653.
[3]张季. 乳腺癌手术后皮瓣坏死的原因及预防方法[J].医学信息，2011，24（8）：5456-5457.
[4]丁波，刘元直，徐毅，等. 剪刀游离皮瓣在乳腺癌手术中的应用[J].中国社区医师，2012，14（14）：104.
[5]刘勇，李强. 乳腺癌改良根治术后并发症的防治[J].中国实用医药，2010，5（2）：102-103.
[6]徐敬立. 乳腺癌改良根治术并发症的原因分析和预防对策[J].中国医药指南，2014，29（12）：90-91.
关键词：乳癌改良根治；皮瓣；切口；改进措施；疗效
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等西方国家已经成为女性肿瘤的首位。近年来在中国的发病率也呈逐年上升的趋势，且呈年轻化趋势，严重影响着广大妇女的身心健康甚至危及生命。乳腺癌改良根治术因其手术创伤较小，保持了良好的胸壁外形和患侧上肢的功能，一直是治疗早中期乳腺癌的金标准【1】。但是该手术的术后并发症相对较多，易致心律失常、切口出血、皮下积液、皮瓣坏死、淋巴水肿、患侧上肢活动功能影响等并发症，这些并发症的防治和处理，是临床外科医生的一项重大任务。近年来，我们在乳癌改良根治术中进行皮瓣和切口改进处理，取得了理想的效果，现分析讨论并报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院普外科甲乳病区2012年1月～2015年1月收治的行乳癌改良根治术的乳腺癌女性患者，共90例；术前经过乳腺钼靶和穿刺行组织细胞病理检查初诊，术后经病理组织切片检查确诊。均为女性病人；年龄36～72y，平均（47.3±6.8）y；病程0.3～6.4m，平均（2.6±0.9）m。均为单侧乳腺癌，左侧38例，右侧52例；肿块直径1.3～6.7cm，平均（3.7±1.8）cm；腋窝淋巴结转移46例。1期12例，2A期29例，2B期37例，3A期10例，3B期2例。早期浸润性癌58例，乳头状癌24例，浸润性导管癌4例，其他4例。术前按照入院单双日分成分为观察组和对照组，每组45例。将两组患者年龄、体重、病程和病情等一般资料进行比较，P>0.05，无显著差异，具有可比性。
1.2 手术方法 术前按需给予营养支持，纠正贫血、低蛋白血症等；如有手术区域皮肤炎症，应先予治疗；全部采用气管插管、全身麻醉。①对照组：根据患者肿瘤的具体情况和手术方式，设计好皮肤切口，并做好标记。采用斜行的梭状切口，切口距肿瘤边缘约2～3cm；将高频电刀调整至40～50W，利用电刀的混切和电凝的功能，进行皮瓣游离，整个皮瓣下方只留一薄层的皮下脂肪层，保留真皮下毛细血管网。术毕胸壁内乳区及腋窝各置引流管一根接负压球行持续负压引流，皮下间断缝合后于腋窝处予棉垫填塞使腋窝成形美观，胸壁垫少许棉垫，整个创面加压包扎，持续负压引流处理。②观察组：切口距肿瘤边缘约2～3cm，确保乳房切除术后拉拢两侧皮瓣能保持适宜的松紧度；将1/400的肾上腺盐水均匀注入切口边缘3～4cm的皮下，使皮瓣與皮下组织相对分离；用布巾钳钳夹悬吊切口两侧的皮瓣，每隔3cm钳夹一把，嘱助手牵拉形成张力，将皮瓣均匀展开，使被游离的部位与皮肤呈一平面；术者用弧形的圆弯组织剪采用快速开合推进方法，均匀分离皮瓣；皮瓣厚度约为0.5cm，皮下脂肪不予保留【2】。游离后的渗血处用棉垫压迫，出血点用电凝点状止血；电刀的功率不可过大，电凝止血的时间要尽可能段防治皮下毛细血管网被破坏【3】。术毕先将胸壁切口的皮瓣提起拉紧，用4号丝线相隔3～4cm行U型缝合数针，深层穿过胸大肌少许，将皮肤紧贴与胸大肌表面；打结前缝线间先垫置预备好的酒精小棉包，降低缝线张力切割皮肤和避免线结反应。将负压吸引球的引流管末端剪几个侧孔，置入腋窝切口内进行负压吸引；切口用4-0可吸收缝线间断缝合皮下组织，连续内翻缝合皮肤。胸部切口用棉垫轻度加压，腋窝不放置棉垫加压。
1.3 观察指标 术后密切观察患者胸部和腋部切口肿胀、皮肤颜色，引流管是否通畅，引流液的性质、数量和颜色等情况；一般引流量每天少于10ml时，即可拔出引流管。术后5天内，应将患肢上臂内收临时固定，并垫以软枕，以促进患侧上肢静脉与淋巴的回流；5天后，逐渐开始患侧上肢的功能锻炼。患者出院时，统计两组的手术时间、置管引流时间和住院时间，行视觉模拟评分（VAS）和舒适指数评分（SSD）的测评，统计两组心律失常、切口出血、皮下积液、皮瓣坏死、淋巴水肿、患侧上肢活动功能影响等并发症发生率。
1.4 统计处理 文中计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用x2检验及Fisher′s确切概率法；代SPSS 20.0软件统计中处理，当P<0.05时，为差异显著有统计学意义。
2 结果
全组患者均手术顺利，康复出院。两组均有少数切口皮下积液，经处理后治愈；无皮瓣严重坏死和感染，无血管神经损伤，无上肢活动严重障碍病例。将两组在手术时间、置管引流时间、住院时间、VAS、SSD评分以及并发症发生率等方面，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。（见表1）
表1：两组治疗和恢复数据的比较
3 讨论
乳腺癌是指发生在乳腺腺体上皮组织的恶性肿瘤，99%以上为女性，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。随着人民生活水平的提高，生活方式和饮食习惯的改变；广大妇女积极参加工作和劳动，工作节奏加快、压力增大；部分妇女性生活和生育行为的改变等因素，近十几年来呈逐年上升趋势，且呈年轻化趋势发展，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。乳腺癌家族史，乳腺腺体致密，月经初潮<12岁，绝经期>55岁，未婚未哺乳，晚育未育，绝经后肥胖，长期饮酒等，是乳腺癌的危险高发因素。目前最常用的治疗方法是早期行乳癌改良根治术，是治疗乳腺癌的标准和理想术式。术毕为了预防切口下和腋窝处积液，常规放置引流，但较多患者难免会出现程度不同的皮下积液、皮瓣坏死、切口感染，患侧上肢水肿、活动功能受限等并发症和后遗症【4】。将会增加患者的生理和心理创伤，延长住院时间，降低生存质量，影响后续治疗依从性和临床治疗效果。 皮下积液、皮瓣坏死和患侧上肢水肿，是乳癌改良根治术后较早出现的并发症。皮下积液一般发生于术后4～5d，大多见于腋窝处和切口内上方靠近锁骨下方。原因多为术中过多的使用电刀分离和切割，导致脂肪液化；术中止血不够彻底，术后切口内有慢性渗血和渗液；皮瓣游离时创面较大或不光整，切口下方有潜在的空隙，容易使液体集聚等。术后皮瓣坏死多见于切口中段的胸骨外侧，可能是皮下脂肪保留过多，此处的皮瓣张力较大【5】；胸部切口下方放置了烟卷或乳胶管引流，加大了对局部皮肤的压迫；较阔的棉垫对切口进行加压，造成局部皮肤血运障碍，易致皮瓣坏死。患侧上肢水肿和活动受限是由于腋窝清扫范围不当，腋血管鞘去除后侧枝循环受损；使用大块纱布抖开后加压包扎，局部血液循环受阻，血液回流障碍；腋窝积液、组织水肿、淋巴结压迫血管神经等因素。
我们对皮瓣游离和引流进行改良，术中先在皮下注射经稀释的肾上腺素溶液，减少了出血；提起皮瓣后，用剪刀锐性游离，缩短了手术时间；将靠近切口两侧的皮下脂肪不予保留，皮肤厚度保持在0.5cm左右，切口周围比较平整，术后胸部切口只要用棉垫稍稍加压，就能使皮瓣紧贴胸壁，减少了切口下积液，而无需使弹力绷带加压固定【6】。胸壁切口U型间断缝合数针，深层穿过胸大肌少许，将皮肤紧贴与胸大肌表面；打结前缝线间先垫置预备好的酒精小棉包，降低缝线张力切割皮肤和避免线结反应。腋窝下放置负压吸引球，腋窝内一直保持负压状态，渗血渗液可以通畅地引流出来，皮瓣能够紧贴腋窝顶部，大大减少潜在间隙的可能；引流管可以作为异物刺激腋窝内肉芽组织生长，间隙因负压存在而加速缩小，显著缩短愈合时间。切口用4-0可吸收缝线间断缝合皮下组织，连续内翻缝合皮肤，减少异物存在，利于切口愈合。腋窝处无需用棉垫和弹力绷带加压包扎，有利于上肢血液循环和运动，使皮瓣坏死的几率显著降低，减少了术后患者上肢水肿和活动受限的可能。
综上所述，在乳癌改良根治术中对皮瓣游离和引流进行改良，能显著缩短手术时间，减轻患者的痛苦、促进术后恢复、减少并发症率、提高了患者的依從性，具有操作简便、疗效确切、安全可靠等优点，是一种较好的手术治疗方法，值得临床推广和使用。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：308-313.
[2]魏春生，花红碧，孙宝林，等. 乳腺癌改良根治术中两种不同皮瓣处理方法的临床研究[J].实用癌症杂志，2013，28（6）：652-653.
[3]张季. 乳腺癌手术后皮瓣坏死的原因及预防方法[J].医学信息，2011，24（8）：5456-5457.
[4]丁波，刘元直，徐毅，等. 剪刀游离皮瓣在乳腺癌手术中的应用[J].中国社区医师，2012，14（14）：104.
[5]刘勇，李强. 乳腺癌改良根治术后并发症的防治[J].中国实用医药，2010，5（2）：102-103.
[6]徐敬立. 乳腺癌改良根治术并发症的原因分析和预防对策[J].中国医药指南，2014，29（12）：90-91.