论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨基层医院急性心肌梗死（AMI）的救治方法。方法：10年来收治AMI患者106例，回顾性分析临床资料。结果：85例溶栓治疗者再通68例，再通率800%，死亡6例，死亡率71%。21例未进行溶栓治疗者死亡5例，死亡率238%。结论：在不能开展PCI的基层医院，溶栓治疗能明显降低AMI的死亡率，而且溶栓时间越早越好，微量泵的使用和体液平衡亦应得到重视。
关键词 AMI 溶栓 死亡率 微量泵 体液平衡
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.108
心脑血管病是人类的第1位死亡原因1，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是心血管系统的常见病，在心血管系统的疾病中发病率处于前两位，且呈逐年增高的趋势2，而急性心肌梗死（AMI）是CHD中病性凶险，死亡率高的一种类型，在国内的发病率也在逐年增多。2002年2月～2012年2月收治AMI患者106例，诊疗情况报告如下。
资料与方法
本组患者106例，男78例，女28例，年龄38～84岁，平均57.6岁，其中心源性休克9例。进行尿激酶溶栓治疗85例，其中≥2个导联ST段抬高（胸前导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传到阻滞（影响ST段分析）年龄<75岁，起病时间<3小时9例（ACC/AHA列为Ⅰ类适应证）；其他条件同上，起病时间在3～6小时64例（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）；其他条件同上，时间在6～12小时8例（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）；ST段抬高，发病时间12～24小时，仍有缺血性胸疼3例（ACC/AH A指南列为Ⅱb适应证）；ST段抬高，年龄≥75岁2例（ACC/AHA指南列为Ⅱa适应证）；未进行溶栓治疗21例，其中出血性脑卒中病史7例，缺血性脑卒中不足1年6例，脑肿瘤1例，慢性严重的高血压病史6例，25分钟CPR 1例。所有病例均符合WHO有关AMI的诊断标准。
治疗方法：入院确诊后常规给予卧床休息、吸氧、镇静、心电及生命体征监测、改善心肌代谢及活血化瘀中成药、极化液、低分子右旋糖酐等应用。无禁忌者给予阿司匹林肠溶片、小剂量ACEI类、小剂量β受体阻滞剂、他汀类药物口服、硝酸甘油泵入、低分子肝素钙皮下注射。9例心源性休克患者酌情给予多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素泵入以维持适当的血压和心率。85例符合ACC/AHA指南一类Ⅱa类，Ⅱb类适应证的患者给予尿激酶150万～200万U加入100～150ml生理盐水30分钟静滴完毕。
观察指标：①患者胸疼缓解情况；②心电监护是否有心律失常；③监测心肌酶谱及心电图动态演变过程（溶栓前及溶栓后每半小时检查1次全导心电图，直至溶栓后3小时；溶栓前及溶栓后每1小时检查1次心肌酶谱，直至发病后24小时）；④发病至溶栓时间长短，血管再通率及死亡率。
冠状动脉再通的判断指标：①胸痛在溶栓开始后24小时内迅速缓解或消失；②溶栓开始后24小时内ST段抬高显著的导联迅速回降50%；③输注溶栓剂2小时内出现再灌注心律失常；④CK—MB峰值提前至发病14小时内；具备上述4项中的2项或2项以上判断为再通，仅1和3不能判断为再通。
结 果
溶栓治疗患者85例，有68例符合冠状动脉再通标准，再通率800%，其中起病时间<3小时9例，再通率100%（9/9）；起病时间3～6小时52例，再通率813%（52/64）；起病时间6～12小时5例，再通率625%（5/8）；起病时间12～24小时仍有缺血性胸痛的3例患者再通1例；年龄>75岁2例患者，再通1例。死亡6例，死亡率71%。21例未进行溶栓治疗的患者死亡5例，死亡率238%。
讨 论
AMI的治疗近几年取得了很大的进展，尤其是三级医院PCI的开展，使死亡率有所下降，但在基层医院短时间内尚不能开展PCI，且很多患者由于路程、交通等诸多因素不能及时转运到已开展PCI的三级医院治疗，因此早起溶栓治疗在基层医院就显得非常重要。然而，早期溶栓治疗在基层医院还存在着诸多的问题，分述如下：溶栓治疗的时间窗非常重要，本研究显示3小时内开始溶栓再通率100%，3～6小时再通率813%，6～12小时再通率625%，12～24小时仍有缺血性胸痛，溶栓再通率则更低，显然溶栓治疗的时间越早越好。然而在基层医院早期诊断就有很多困难：①公众对AMI的认识不足，不了解其初发症状及危险性，得不到足够的重视而导致就诊不及时，延误治疗；②基层医院的医师水平参差不齐，急诊科医师大多不是专科医师，阅读ECG能力较差，只有少说医师能够做出早期诊断。
在治疗方面有些医师过多的考虑溶栓的风险，而低估了溶栓的效益，甚至错误的认为溶栓一旦造成出血等并发症不便向患者家属解释，而作一般治疗，患者死亡属于正常。对风险和效益的评估不充分，对溶栓治疗的适应证和禁忌证掌握不牢固。
体液平衡是机体得以生存的必要条件，对危重患者来说更是一个永恒的主题。AMI患者亦不例外。一般认为AMI应维持体液平衡或适当负平衡，但部分医师补液仍较保守，应予注意。
陈灏珠等3认为，AMI急性期住院患者死亡率过去一般30%，采用监护治疗后下降至15%。显然这个死亡率的下降与ICU的严密监测，细微的观察治疗，特别是微量泵的使用有明显关系，AMI就应该接受这样的治疗。但在基层医院的普通病房由于条件所限，仍然将某些应该使用微量泵泵入的药物，如硝酸甘油、多巴胺等静滴。陈灏珠还说，采用溶栓后死亡率由15%降至8%左右，住院治疗后90分钟内施行PCI进一步降至4%左右，强调了溶栓治疗和PCI的重要性。
摘 要 目的：探讨基层医院急性心肌梗死（AMI）的救治方法。方法：10年来收治AMI患者106例，回顾性分析临床资料。结果：85例溶栓治疗者再通68例，再通率800%，死亡6例，死亡率71%。21例未进行溶栓治疗者死亡5例，死亡率238%。结论：在不能开展PCI的基层医院，溶栓治疗能明显降低AMI的死亡率，而且溶栓时间越早越好，微量泵的使用和体液平衡亦应得到重视。
关键词 AMI 溶栓 死亡率 微量泵 体液平衡
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.108
心脑血管病是人类的第1位死亡原因1，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是心血管系统的常见病，在心血管系统的疾病中发病率处于前两位，且呈逐年增高的趋势2，而急性心肌梗死（AMI）是CHD中病性凶险，死亡率高的一种类型，在国内的发病率也在逐年增多。2002年2月～2012年2月收治AMI患者106例，诊疗情况报告如下。
资料与方法
本组患者106例，男78例，女28例，年龄38～84岁，平均57.6岁，其中心源性休克9例。进行尿激酶溶栓治疗85例，其中≥2个导联ST段抬高（胸前导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传到阻滞（影响ST段分析）年龄<75岁，起病时间<3小时9例（ACC/AHA列为Ⅰ类适应证）；其他条件同上，起病时间在3～6小时64例（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）；其他条件同上，时间在6～12小时8例（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）；ST段抬高，发病时间12～24小时，仍有缺血性胸疼3例（ACC/AH A指南列为Ⅱb适应证）；ST段抬高，年龄≥75岁2例（ACC/AHA指南列为Ⅱa适应证）；未进行溶栓治疗21例，其中出血性脑卒中病史7例，缺血性脑卒中不足1年6例，脑肿瘤1例，慢性严重的高血压病史6例，25分钟CPR 1例。所有病例均符合WHO有关AMI的诊断标准。
治疗方法：入院确诊后常规给予卧床休息、吸氧、镇静、心电及生命体征监测、改善心肌代谢及活血化瘀中成药、极化液、低分子右旋糖酐等应用。无禁忌者给予阿司匹林肠溶片、小剂量ACEI类、小剂量β受体阻滞剂、他汀类药物口服、硝酸甘油泵入、低分子肝素钙皮下注射。9例心源性休克患者酌情给予多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素泵入以维持适当的血压和心率。85例符合ACC/AHA指南一类Ⅱa类，Ⅱb类适应证的患者给予尿激酶150万～200万U加入100～150ml生理盐水30分钟静滴完毕。
观察指标：①患者胸疼缓解情况；②心电监护是否有心律失常；③监测心肌酶谱及心电图动态演变过程（溶栓前及溶栓后每半小时检查1次全导心电图，直至溶栓后3小时；溶栓前及溶栓后每1小时检查1次心肌酶谱，直至发病后24小时）；④发病至溶栓时间长短，血管再通率及死亡率。
冠状动脉再通的判断指标：①胸痛在溶栓开始后24小时内迅速缓解或消失；②溶栓开始后24小时内ST段抬高显著的导联迅速回降50%；③输注溶栓剂2小时内出现再灌注心律失常；④CK—MB峰值提前至发病14小时内；具备上述4项中的2项或2项以上判断为再通，仅1和3不能判断为再通。
结 果
溶栓治疗患者85例，有68例符合冠状动脉再通标准，再通率800%，其中起病时间<3小时9例，再通率100%（9/9）；起病时间3～6小时52例，再通率813%（52/64）；起病时间6～12小时5例，再通率625%（5/8）；起病时间12～24小时仍有缺血性胸痛的3例患者再通1例；年龄>75岁2例患者，再通1例。死亡6例，死亡率71%。21例未进行溶栓治疗的患者死亡5例，死亡率238%。
讨 论
AMI的治疗近几年取得了很大的进展，尤其是三级医院PCI的开展，使死亡率有所下降，但在基层医院短时间内尚不能开展PCI，且很多患者由于路程、交通等诸多因素不能及时转运到已开展PCI的三级医院治疗，因此早起溶栓治疗在基层医院就显得非常重要。然而，早期溶栓治疗在基层医院还存在着诸多的问题，分述如下：溶栓治疗的时间窗非常重要，本研究显示3小时内开始溶栓再通率100%，3～6小时再通率813%，6～12小时再通率625%，12～24小时仍有缺血性胸痛，溶栓再通率则更低，显然溶栓治疗的时间越早越好。然而在基层医院早期诊断就有很多困难：①公众对AMI的认识不足，不了解其初发症状及危险性，得不到足够的重视而导致就诊不及时，延误治疗；②基层医院的医师水平参差不齐，急诊科医师大多不是专科医师，阅读ECG能力较差，只有少说医师能够做出早期诊断。
在治疗方面有些医师过多的考虑溶栓的风险，而低估了溶栓的效益，甚至错误的认为溶栓一旦造成出血等并发症不便向患者家属解释，而作一般治疗，患者死亡属于正常。对风险和效益的评估不充分，对溶栓治疗的适应证和禁忌证掌握不牢固。
体液平衡是机体得以生存的必要条件，对危重患者来说更是一个永恒的主题。AMI患者亦不例外。一般认为AMI应维持体液平衡或适当负平衡，但部分医师补液仍较保守，应予注意。
陈灏珠等3认为，AMI急性期住院患者死亡率过去一般30%，采用监护治疗后下降至15%。显然这个死亡率的下降与ICU的严密监测，细微的观察治疗，特别是微量泵的使用有明显关系，AMI就应该接受这样的治疗。但在基层医院的普通病房由于条件所限，仍然将某些应该使用微量泵泵入的药物，如硝酸甘油、多巴胺等静滴。陈灏珠还说，采用溶栓后死亡率由15%降至8%左右，住院治疗后90分钟内施行PCI进一步降至4%左右，强调了溶栓治疗和PCI的重要性。