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目的探讨临床护士用药错误的根本原因和安全管理措施。方法应用根本原因分析方法回顾性地对51例用药错误事件进行分析,从护理人员、系统、环境等方面查找失误原因并制定改进措施。结果实施根本原因分析法后,通过在系统及过程方面加强安全管理,用药错误发生率低于实施前。结论根本原因分析法在临床护士用药错误安全管理中起到关键性作用,提高了患者用药安全。