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【摘要】 目的 探讨连续性静脉 静脉血液滤过(CVVH)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的效果。方法 对20例采用CVVH治疗的SAP患者的细胞因子测定、部分生化指标、APACHEII评分等资料进行回顾性分析。结果 应用CVVH后,患者体温、腹胀、腹痛等症状明显减轻,APACHEII评分明显下降,血中TNF α、IL 8明显减少,K+、Cr有明显的改善,尤以治疗后24 h为著,并能维持血流动力学的稳定。结论 CVVH在重症急性胰腺炎早期治疗时可以显著改善患者的各项指标及临床症状。
【关键词】连续性血液净化;重症急性胰腺炎
Effect of continuous veno venous hemofiltration in treatment of severe acute pancreatitis
LIU Hong wen,LI Qian jing,SONG Rui feng.Department of gastroenterology,the firstpeople’s hospitalof shangqiu,Henan,Shangqiu 476000,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of continuous veno venous hemofiltration(CVVH)on patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods Twenty patients with severe acute pancreatitis were treated with CVVH.Their clinical data including cell gene mensuration、part of biochemistry index、APACHEIIscore etcwere analysed.Results All patients’temperature and abdominal distention、bellyachewereevidently easely after the CVVH treat ment,TNF α、IL 8 in blood were declined,K+、Crwere also improved to some extent.Exactly after treated 24 hours.The steadiness of haemodynamics was maintainable.Conclusion The early CVVH treatment in patients with SAP could alleviate clinical sign obviously in acute reactive period.
【Key words】 Continuous veno venous hemofileration;Ssevere acute pancreatitis
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见多发病,临床表现为来势凶猛的急腹症,并发症多,特别是重症急性胰腺炎(severe acutepancreatitis,SAP)死亡率高达20%~30%[1]。随着医学的进步,重症急性胰腺炎的非手术治疗有了显著的进展,近年研究认为,治疗早期应用连续静脉 静脉血液滤过(CVVH)可能具有重要的临床价值。笔者对20例SAP患者在应用CVVH治疗中的临床变化进行了观察。
1 资料与方法
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.02.18
作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院消化内科
1.1 一般资料 20例患者中,男12例,女8例,年龄24~77岁,平均(54.71±16.32)岁。发病诱因:胆石症10例,酗酒、高脂饮食9例,妊娠1例。合并症:全身炎症反应综合征(SIRS)20例,急性肾功能不全2例,成人呼吸窘迫综合征6例,肝功能不全5例,6例并发胰性脑病。治愈18例,死亡2例。
1.2 临床诊断和分级标准 SAP诊断均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[2]。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的诊断标准参照1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会联席会议制定的诊断标准[3]。异性脑病依据为SAP患者出现烦躁、幻觉、定向力障碍或意识模糊等精神紊乱症状并除外其他原因引起的精神障碍。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗方法 患者均给予禁食、胃肠减压、解痉、抑制胰腺分泌、补充血容量、抗生素治疗和营养支持等。对10例患者在B超引导下行腹腔穿刺置管术引流胰性腹水;对6例已经出现呼吸功能障碍的患者,在单纯吸氧不能纠正其低氧血症时,早期给予人工机械通气支持。呼吸机方式包括SIMV加PEEP、PS加PEEP或BiPAP,潮气量8~10 ml•kg 1,压力支持水平15~22 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP5~10 cmH2O,FiO235%~70%,并随病情变化调整。
1.3.2 CVVH方法 所有患者均在72 h内实施CVVH,持续时间为3 d。采用途径为经股静脉、左侧锁骨下静脉置管。使用PRISMA血液净化机器(Hospal,瑞典),Gambro聚酰胺膜AN69HF型滤器,血路为一般透析管路。置换液采用Port配方并加以改良,CVVH连续进行,血流量为180 ml•min 1,置换液流速为1~4 L/h,液体清除量为200 ml/h,每24 h更换滤器。
1.4 观察指标 ①APACHEII评分:根据各项指标综合评定病情;②细胞因子测定,如白介素(IL) 8、肿瘤坏死因子(TNF) α;③部分生化指标,如K+、Cr等。
1.5 统计学方法 采用计量资料t检验,结果以均数±标准差(x±s)表示,P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 临床表现 所以患者经临床综合治疗及CVVH治疗后,腹胀、腹痛、发热、心动过速、气急等症状均有所好转,具有显著意义的变化大多出现于24 h后。治愈18例,存活率88.9%,其中3例合并胰腺假性囊肿。2例死亡病例:1例高龄患者死于多脏器功能衰竭,1例死于败血症。
2.2 CVVH开始前后各项指标的变化见下表,与CVVH开始前相比,P<0.05。
表1
CVVH开始前后各项指标的变化
时间APACHEIIK+(mmol/L)Cr(μmol/L)白介素(IL) 8肿瘤坏死因子(TNF) α
开始前15.2±4.34.11±0.81192.66±122.887.3±34.254.3±25.6
CVVH开始后12 h6.8±1.24.20±0.98193.15±123.636.4±6.736.5±12.5
CVVH开始后24 h5.8±2.34.54±0.54172.65±73.622.5±8.718.6±11.9
CVVH开始后36 h6.2±1.14.38±0.65152.3±98.421.3±6.519.8±16.5
CVVH开始后72 h5.9±1.24.42±0.63122.6±99.320.3±5.816.8±9.8
3 讨论
SAP是一种并发症发生率及死亡率极高的重症疾病,常常导致休克、消化道出血、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等多器官功能衰竭,近年研究发现SAP患者体内肿瘤坏死因子(TNF α)、白细胞介素 8(IL 8)和白细胞介素 6(IL 6)的浓度明显高于AP,TNF α,IL 6,IL 8可诱导机体产生过度的炎症反应[4],继而导致MODS,其中TNF α是启动炎症反应的促动因子。因此在全身炎症启动阶段针对过度释放的促炎性细胞因子来治疗,可阻断SAP病情的加重,本组病例治疗后较治疗前,TNF α、IL 8有明显减少,尤以治疗后24 h为显著,有统计学意义。在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗,此时清除细胞因子对SAP治疗更有效[5],因此,CVVH治疗SAP在时机选择上十分重要,专家认为,主要适用于发病72 h内,无手术指征的患者[6]。在稳定内环境方面,有以下几个方面:①液体平衡:CVVH清除体内过多的液体,促进组织水肿消退;同时,将更有效地维持患者有效循环血量在理想范围;②电解质、酸碱平衡:CVVH可以及时补充患者所缺少的离子,维持其浓度在正常范围,使用碳酸氢根置换液可调节患者酸碱平衡;③营养支持治疗:CVVH可以排出因胃肠外营养而输入体内过多的水分,保证营养支持得以顺利进行;在患者出现高血糖时,可以在置换液内加用胰岛素,维持血糖在满意水平;④控制高分解代谢:CBP可以通过清除炎症介质、降低患者体温,胃肠外营养的实施提供患者所需的营养物质,使患者的高分解代谢得以控制;⑤清除代谢产物更彻底:因为CVVH治疗时间较长,在清除血液中的代谢产物时,组织细胞内的代谢产物不断从组织细胞内进入血液中,再从血液中清除,因此,清除代谢产物更彻底。本组病例CVVH治疗后血K+、Cr较治疗前有明显改善,有统计学意义。在临床症状改善上,通过消除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧力,从而改善了组织的氧利用; 同时通过吸附柱清除血中内毒素;改善脓毒症相关的免疫麻痹作用[7]。本组病例CVVH治疗后APACHEII评分显著降低,有统计学意义。
从表1可以看出:血液滤过后患者体内的细胞因子得到了很好的清除,血钾、血肌酐回复正常,也观察到水电解质紊乱及酸碱平衡得到了纠正,其血流动力学稳定,因此连续血液滤过治疗对急性重症胰腺炎有较好的治疗作用。本组病例均为持续72 h血液滤过,但查阅资料发现血滤在开始后4~6 h内对TNF,IL 6,IL 8的消除最为显著[8],结合本组病例,血滤时间为24 h即可明显改善患者的各项指标及临床症状,鉴于经济原因,建议血滤时间为24 h,经济条件允许或病重患者可延长血滤时间。
参考文献
[1] Karne S,Gorelick FS.Etiopathogenesis of acute pancreatitis.Surg Clin North Am,1999,79:699 710.
[2] 林洪远,盛志勇.全身炎症反应和MODS认识的变化及现状.中国危重病急救医学,2001,13(11):643 646.
[3] 林瑶光,覃绵耀,陈远能,等.重症急性胰腺炎血清IL 6,IL 8和T细胞亚群的变化及临床意义.医师进修杂志,2001,24(11):26 28.
[4] MCKAY C J,GALLAGHER G,BROOK B,et al.Increascd monocyte cytokine production association with systemic complicanbion in pancreatitis.Br J Surg,1996,83(7):919.
[5] Bhatia M,Neoptolemos JP,Slavin J.Inflammatory mediators as therapeutic targets in acute pancreatitis.Curr Opin Investig Drugs,2001,2(4):496 501.
[6] 汤耀卿.血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的作用.中国实用外科杂志,1999,19(9):527 528.
[7] Yekebass EF,Eisenberger CF,Ohnesorge H,et al.Attenuation of sepsis related immunoparalysis by continuous veno venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis.Crit Care Med,2001,29(7):1423 1430.
[8] 袁伟杰,吴灏,于光,等.连续高容量血液滤过对重症急性肾衰患者外周血红细胞因子的影响.中国实用内科杂志,2002,22(5):295.
【关键词】连续性血液净化;重症急性胰腺炎
Effect of continuous veno venous hemofiltration in treatment of severe acute pancreatitis
LIU Hong wen,LI Qian jing,SONG Rui feng.Department of gastroenterology,the firstpeople’s hospitalof shangqiu,Henan,Shangqiu 476000,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of continuous veno venous hemofiltration(CVVH)on patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods Twenty patients with severe acute pancreatitis were treated with CVVH.Their clinical data including cell gene mensuration、part of biochemistry index、APACHEIIscore etcwere analysed.Results All patients’temperature and abdominal distention、bellyachewereevidently easely after the CVVH treat ment,TNF α、IL 8 in blood were declined,K+、Crwere also improved to some extent.Exactly after treated 24 hours.The steadiness of haemodynamics was maintainable.Conclusion The early CVVH treatment in patients with SAP could alleviate clinical sign obviously in acute reactive period.
【Key words】 Continuous veno venous hemofileration;Ssevere acute pancreatitis
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见多发病,临床表现为来势凶猛的急腹症,并发症多,特别是重症急性胰腺炎(severe acutepancreatitis,SAP)死亡率高达20%~30%[1]。随着医学的进步,重症急性胰腺炎的非手术治疗有了显著的进展,近年研究认为,治疗早期应用连续静脉 静脉血液滤过(CVVH)可能具有重要的临床价值。笔者对20例SAP患者在应用CVVH治疗中的临床变化进行了观察。
1 资料与方法
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.02.18
作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院消化内科
1.1 一般资料 20例患者中,男12例,女8例,年龄24~77岁,平均(54.71±16.32)岁。发病诱因:胆石症10例,酗酒、高脂饮食9例,妊娠1例。合并症:全身炎症反应综合征(SIRS)20例,急性肾功能不全2例,成人呼吸窘迫综合征6例,肝功能不全5例,6例并发胰性脑病。治愈18例,死亡2例。
1.2 临床诊断和分级标准 SAP诊断均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[2]。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的诊断标准参照1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会联席会议制定的诊断标准[3]。异性脑病依据为SAP患者出现烦躁、幻觉、定向力障碍或意识模糊等精神紊乱症状并除外其他原因引起的精神障碍。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗方法 患者均给予禁食、胃肠减压、解痉、抑制胰腺分泌、补充血容量、抗生素治疗和营养支持等。对10例患者在B超引导下行腹腔穿刺置管术引流胰性腹水;对6例已经出现呼吸功能障碍的患者,在单纯吸氧不能纠正其低氧血症时,早期给予人工机械通气支持。呼吸机方式包括SIMV加PEEP、PS加PEEP或BiPAP,潮气量8~10 ml•kg 1,压力支持水平15~22 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP5~10 cmH2O,FiO235%~70%,并随病情变化调整。
1.3.2 CVVH方法 所有患者均在72 h内实施CVVH,持续时间为3 d。采用途径为经股静脉、左侧锁骨下静脉置管。使用PRISMA血液净化机器(Hospal,瑞典),Gambro聚酰胺膜AN69HF型滤器,血路为一般透析管路。置换液采用Port配方并加以改良,CVVH连续进行,血流量为180 ml•min 1,置换液流速为1~4 L/h,液体清除量为200 ml/h,每24 h更换滤器。
1.4 观察指标 ①APACHEII评分:根据各项指标综合评定病情;②细胞因子测定,如白介素(IL) 8、肿瘤坏死因子(TNF) α;③部分生化指标,如K+、Cr等。
1.5 统计学方法 采用计量资料t检验,结果以均数±标准差(x±s)表示,P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 临床表现 所以患者经临床综合治疗及CVVH治疗后,腹胀、腹痛、发热、心动过速、气急等症状均有所好转,具有显著意义的变化大多出现于24 h后。治愈18例,存活率88.9%,其中3例合并胰腺假性囊肿。2例死亡病例:1例高龄患者死于多脏器功能衰竭,1例死于败血症。
2.2 CVVH开始前后各项指标的变化见下表,与CVVH开始前相比,P<0.05。
表1
CVVH开始前后各项指标的变化
时间APACHEIIK+(mmol/L)Cr(μmol/L)白介素(IL) 8肿瘤坏死因子(TNF) α
开始前15.2±4.34.11±0.81192.66±122.887.3±34.254.3±25.6
CVVH开始后12 h6.8±1.24.20±0.98193.15±123.636.4±6.736.5±12.5
CVVH开始后24 h5.8±2.34.54±0.54172.65±73.622.5±8.718.6±11.9
CVVH开始后36 h6.2±1.14.38±0.65152.3±98.421.3±6.519.8±16.5
CVVH开始后72 h5.9±1.24.42±0.63122.6±99.320.3±5.816.8±9.8
3 讨论
SAP是一种并发症发生率及死亡率极高的重症疾病,常常导致休克、消化道出血、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等多器官功能衰竭,近年研究发现SAP患者体内肿瘤坏死因子(TNF α)、白细胞介素 8(IL 8)和白细胞介素 6(IL 6)的浓度明显高于AP,TNF α,IL 6,IL 8可诱导机体产生过度的炎症反应[4],继而导致MODS,其中TNF α是启动炎症反应的促动因子。因此在全身炎症启动阶段针对过度释放的促炎性细胞因子来治疗,可阻断SAP病情的加重,本组病例治疗后较治疗前,TNF α、IL 8有明显减少,尤以治疗后24 h为显著,有统计学意义。在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗,此时清除细胞因子对SAP治疗更有效[5],因此,CVVH治疗SAP在时机选择上十分重要,专家认为,主要适用于发病72 h内,无手术指征的患者[6]。在稳定内环境方面,有以下几个方面:①液体平衡:CVVH清除体内过多的液体,促进组织水肿消退;同时,将更有效地维持患者有效循环血量在理想范围;②电解质、酸碱平衡:CVVH可以及时补充患者所缺少的离子,维持其浓度在正常范围,使用碳酸氢根置换液可调节患者酸碱平衡;③营养支持治疗:CVVH可以排出因胃肠外营养而输入体内过多的水分,保证营养支持得以顺利进行;在患者出现高血糖时,可以在置换液内加用胰岛素,维持血糖在满意水平;④控制高分解代谢:CBP可以通过清除炎症介质、降低患者体温,胃肠外营养的实施提供患者所需的营养物质,使患者的高分解代谢得以控制;⑤清除代谢产物更彻底:因为CVVH治疗时间较长,在清除血液中的代谢产物时,组织细胞内的代谢产物不断从组织细胞内进入血液中,再从血液中清除,因此,清除代谢产物更彻底。本组病例CVVH治疗后血K+、Cr较治疗前有明显改善,有统计学意义。在临床症状改善上,通过消除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧力,从而改善了组织的氧利用; 同时通过吸附柱清除血中内毒素;改善脓毒症相关的免疫麻痹作用[7]。本组病例CVVH治疗后APACHEII评分显著降低,有统计学意义。
从表1可以看出:血液滤过后患者体内的细胞因子得到了很好的清除,血钾、血肌酐回复正常,也观察到水电解质紊乱及酸碱平衡得到了纠正,其血流动力学稳定,因此连续血液滤过治疗对急性重症胰腺炎有较好的治疗作用。本组病例均为持续72 h血液滤过,但查阅资料发现血滤在开始后4~6 h内对TNF,IL 6,IL 8的消除最为显著[8],结合本组病例,血滤时间为24 h即可明显改善患者的各项指标及临床症状,鉴于经济原因,建议血滤时间为24 h,经济条件允许或病重患者可延长血滤时间。
参考文献
[1] Karne S,Gorelick FS.Etiopathogenesis of acute pancreatitis.Surg Clin North Am,1999,79:699 710.
[2] 林洪远,盛志勇.全身炎症反应和MODS认识的变化及现状.中国危重病急救医学,2001,13(11):643 646.
[3] 林瑶光,覃绵耀,陈远能,等.重症急性胰腺炎血清IL 6,IL 8和T细胞亚群的变化及临床意义.医师进修杂志,2001,24(11):26 28.
[4] MCKAY C J,GALLAGHER G,BROOK B,et al.Increascd monocyte cytokine production association with systemic complicanbion in pancreatitis.Br J Surg,1996,83(7):919.
[5] Bhatia M,Neoptolemos JP,Slavin J.Inflammatory mediators as therapeutic targets in acute pancreatitis.Curr Opin Investig Drugs,2001,2(4):496 501.
[6] 汤耀卿.血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的作用.中国实用外科杂志,1999,19(9):527 528.
[7] Yekebass EF,Eisenberger CF,Ohnesorge H,et al.Attenuation of sepsis related immunoparalysis by continuous veno venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis.Crit Care Med,2001,29(7):1423 1430.
[8] 袁伟杰,吴灏,于光,等.连续高容量血液滤过对重症急性肾衰患者外周血红细胞因子的影响.中国实用内科杂志,2002,22(5):295.