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【中图分类号】R473.75 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0147—02
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，在正常的皮肤代谢过程中，毛囊皮脂腺导管上皮细胞脱屑，皮脂腺分泌皮脂，皮脂腺携带脱屑从毛囊口排除，其中毛囊可以寄生大量的皮肤正常菌群，例如痤疮丙酸杆菌、需氧葡萄球菌等。不正常的因素导致的性激素紊乱和皮脂腺痤疮丙酸杆菌（P.acnes）的大量繁殖、皮脂腺导管的异常角化、皮脂的大量分泌导致了痤疮的产生。本文就其致病因素方面的研究进展综述如下。
1 雄激素在痤疮发病中的作用
1.1 雄激素在皮肤中的合成及代谢
在皮脂腺中的代谢雄激素主要有睾酮（testosterone，T）、二氢睾酮（dihvdmtestostemne，DHT）、脱氢异雄酮（dehydroisoandrosterone。DHIA） 和雄烯二酮（androstenedione，AD），其中，以睾酮为主。皮脂腺可表达所有和雄激素代谢有关的酶类，如I型3β-羟甾类脱氢酶、Ⅱ型5a-还原酶、17β-羟甾类脱氢酶等。皮肤活性雄激素主要源于皮脂腺的分泌，通过肾上腺分泌的雄激素前体DHEA、DHEAs和雄烯二酮以雄激素受体蛋白（androgen receptor protein，ARP）为载体经血循环进入皮脂腺细胞，经细胞内各种代谢酶的作用产生活性雄激素睾酮和二氢睾酮，和细胞核内的雄激素受体（AR）相结合，激发相关基因的转录，引起相关生物活性效应。皮脂腺可以根据皮肤的需要调节雄激素合成[1]。
1.2 雄激素受体（AR）与痤疮发病
研究发现血清雄激素水平与痤疮发病无直接关系，而采用免疫组化检测细胞的雄激素受体的方法，发现患病部位的局部AR阳性百分率显著高于非患病部位[2]。而雄激素受体理论认为，受体敏感性的增加或分布的改变可能对痤疮的发病有重要的影响，
目前对AR的研究，主要集中在AR基因、CYP17基因和CYP11α 基因。AR第一外显子包括两个三核苷酸串联重复片段CAG和GGC的多态性。庞莹等[3]研究北方汉族痤疮患者238例，证实AR基因第一外显子CAG限制性片段长短与痤疮严重性呈负相关。研究还认为雄激素受体转录活性与CAG重复数目呈负相关。田黎明等[4]对雄激素受体基因CAG多态性研究结果显示，寻常性组雄激素受体基因CAG微卫星片段平均长度较囊肿性的长，AR转录活性较低，对雄激素的敏感性不如囊肿性，因此临床症状相对较轻。不同类型痤疮对AR的敏感性高低不同，直接表现为临床症状的轻重。雄激素受体的表达受诸多方面的影响，其中雄激素对其表达及功能方面的影响不可忽视。研究发现存在雄激素的情况下，AR的降解速度明显减慢，是无雄激素存在情况下降解速度的1/6，同时活化的AR也增加，约为无激素作用下AR水平的2-4倍，从而可增强雄激素的生物活性效应[5]。可以说雄激素及雄激素受体在痤疮发病过程中是相辅相成的关系。
1.3 雄激素与性激素结合蛋白（SHBG）
性激素结合球蛋白（SHBG）是一种由肝脏合成的β球蛋白，与雄激素有很高亲和力，也可以结合雌激素。血液中约80%一85%的睾酮与SHBG结合[6]，结合的睾酮无生物活性，只有1%-3%是游离活性雄激素。SHBG在调节血中游离雄激素的浓度中有重要意义。当性激素结合球蛋白浓度下降时，游离睾酮增多，其生物活性提高。而性激素结合球蛋白浓度增高时，睾酮结合状态增加，使游离的生物活性的睾酮浓度降低。雌激素及孕激素可刺激肝脏合成SHBG，降低血清中具有生物活性的游离睾酮（FT）水平，减少皮脂腺的分泌，改善痤疮的症状，而雄激素则起相反作用。
1.4 雄激素与脱氢表雄酮（DHEA）
脱氢表雄酮及其硫酸酯（DHEAS）是一种由人体肾上腺网状带中合成的C19类固醇激素。DHEA能转化成为雌激素、雄激素、孕激素和皮质醇等其他激素，被誉为多向性“激素缓冲剂”[7]。DHEA不但可直接经一系列酶的作用转变为睾酮，其本身也有雄激素样作用。DHEA在血液中主要以硫化物形式存在（DHEAS），DHEAS具有弱的雄激素样作用，为一种缓冲激素，DHEA和DHEAS可以相互转化[8]。DHEA在外周血组织中更加活跃，在成年（20～35岁）男性中DHEA、DHEAS的血浓度较女性高10%～20%。DHEAS血浓度比DHEA血浓度高300—500倍，比其它肾上腺激素高20倍[9]。同时人们在应用DHEA治疗衰老、抗癌、糖尿病、心血管疾病时发现，大剂量使用，短期副作用为痤疮样皮炎[10]。
2 细胞因子
细胞因子是一类由免疫细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞）和相关细胞（成纤维细胞、内皮细胞）产生的调节细胞功能的高活性多功能低分子蛋白质。各种细胞因子在痤疮发病过程的多个环节，如皮脂腺导管的角化过度、粉刺形成、炎症反应中起了重要的作用。研究发现多种细胞因子都和痤疮有关，包括（sIL-2R、TNF-α 、IL-1、IL-6、IL-8等 [11]体外培养皮质细胞研究中发现P.acnes和脂多糖（LPS）能明显上调促炎症因子的表达，脂多糖能刺激皮质细胞基質细胞源性因子（CXCL8）、TNF-α和IL-1α的释放，P.acnes能刺激CXCL8和TNF-α的释放[12]，而CRH可通过一个IL-1β依赖的信号通路增强IL-6和IL-8的释放[13]。在前阿片黑素细胞皮质激素（POMC）系统中，α-促黑激素（α-MSH）肽能抑制IL-1β诱导的IL-8的释放，在痤疮的炎症机制中，α-MSH被认为是一个中枢促炎症介质[14]。在皮脂细胞表面发现能表达活性血小板活性因子受体（PAF-R），PAF-R和调节炎性介质表达有关，包括环氧合酶-2、前列腺素E和IL-8。对比痤疮女性患者和正常女性血清sIL-2R的水平，发现患者的sIL-2的水平明显大于正常组（P<0.01），推测淋巴介导的迟发超敏反应可能参与痤疮致炎[15]。 花生四烯酸是一種重要的炎症介质，它是皮肤中的第二大不饱和脂肪酸，在维持皮肤的结构和功能的完整性中有重要作用。花生四烯酸一般以酯化的形式和细胞器膜中的磷脂相结合，当受到刺激后在磷脂酶A2的催化下从磷脂池中释放出来，变成游离的花生四烯酸。有研究认为花生四烯酸和钙离子载体A2387（Cai）的复合物在SZ95细胞中能增强IL-6的释放，IL-6在以往的研究中作为痤疮的炎症细胞因子，其作用已得到肯定，在培养的人皮脂腺细胞中，花生四烯酸和钙离子导入剂在蛋白和mRNA水平诱导了5一脂氧化酶生成，从而刺激白三烯B4的生成，同时促进皮脂腺细胞在蛋白和mRNA水平表达白三烯A4水解酶和过氧化物酶体增生物激活受体-α[16]，说明花生四烯酸能诱导炎症介质的产生，从而参与痤疮炎症反应环节，陈思华等[17]通过检测寻常痤疮患者和正常人血清中花生四烯酸的水平，发现痤疮患者血清中花生四烯酸的浓度均明显高于正常对照组（P<0.05），提示花生四烯酸可能参与痤疮炎症反应的发生。
3 痤疮丙酸杆菌（P.acnes）
痤疮丙酸杆菌（P.acnes）是革兰阳性无芽孢厌氧杆菌，主要定居在人类皮肤毛囊皮脂腺滤泡。它能产生蛋白酶、透明质酸酶和一些趋化因子，诱导产生抗体及激活补体，引起毛囊的炎症，并导致毛囊漏斗部的过度角化形成粉刺；皮脂的异常大量分泌，皮脂排泄不畅，又能为P.acnes提供良好的厌氧环境，从而引起炎症性丘疹。P.acnes可以刺激角质形成细胞产生大量的IL-1α、TNF-α和GM-CSF，并上调黏附分子的表达[18] ；诱导中性粒细胞和淋巴细胞聚集到毛囊皮脂腺上皮； 还可分泌多种蛋白酶和脂酶，破坏了毛囊壁的完整性；刺激皮脂腺周围组织产生肉芽肿反应 [19]。
4 皮脂腺导管异常角化
痤疮患者的角质细胞过度增生，引起皮脂腺导管上皮细胞层不断增厚、管径变小、通畅度减弱，最终导致毛囊皮脂腺导管急性闭塞，毛囊隆起而形成粉刺。皮脂的分泌抑制为P.acnes提供了良好的厌氧环境，导致了继发性的炎症痤疮。在电子显微镜下观察，角化部位可以见到透明角质颗粒数量和体积变大，脂质小滴积累。细胞因子IL-1α能诱导角质形成细胞的过度角化[20] ，漏斗部角蛋白细胞角化过度和增生过度伴随着角蛋白细胞（Keratin）6和K16的增生过度，IL-1α 能通过自分泌产物诱导K16表达激活基底的角蛋白形成细胞。在闭合粉刺中终端分化的异常对漏斗部的过度角化起了重要作用，雄激素依赖性的成纤维细胞生长因子受体（FGFR）-2信号系统也被认为和漏斗部的过度角化有关 [21]。免疫组化学研究证实，基底层的角质形成细胞和毛囊角质细胞异常分化，这些异常能导致皮脂中的亚油酸降低，而亚油酸是毛囊上皮细胞生长的必需脂肪酸。若亚油酸缺乏可使角质形成细胞变致密，形成粉刺[22]。皮脂腺的角化可能与5 -还原酶、局部维生素A缺乏有关。
5 其他因素
精神、心理因素在痤疮发病中的作用也越来越受重视，日本学者Hayashi等[23]比较了痤疮与湿疹和银屑病等被普遍认为能严重影响心理健康的皮肤病，发现前者造成的心理损害更为严重。Yazici等[24]的调查显示26.2%的患者存在焦虑，29.5% 的患者存在抑郁，而对照组仅7.9% 的患者存在抑郁，但不存在焦虑；国内一项调查显示有11.1%的患者常常感到焦虑，61.5% 的患者有时有焦虑，而抑郁倾向却不明显 [25]。表明痤疮患者会因为他/她们的皮损而产生焦虑、抑郁等心理问题，造成了一定的心理压力，影响了患者的心理健康。但痤疮的严重程度与焦虑、抑郁间无一定的相关性。精神、心理因素与调节神经肽P物质的分泌代谢有关，而调节神经肽P物质在痤疮炎性病变早期有着重要的控制作用。
除此之外，还与表皮脯氨酸过多症、遗传、、妇科月经失调、缺锌、饮食、吸烟等因素有关。
参考文献：
[1] 谢骏逸，陈力.雄激素及其相关因素对痤疮影响的研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，9（1）：62-63.
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[3] 庞莹，何春涤，刘勇，等.雄激素受体基因第一外显子CAG重复序列长度多态性与痤疮的相关性[J]. 中华皮肤科杂志，2008，41（12）：796—799.
[4] 田黎明，胡耀华.雄激素受体基因CAG多态性与囊肿型痤疮的相关性研究[J].北京医学，2009，31（2）：97-100.
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[25] 吳艳，毛越萍，郑捷，等.寻常痤疮对患者心理的影响[J].中国麻风皮肤病杂志，2004，20（6）：536-538.
作者简介：
卢艳红，女，1973.3出生，副主任医师，医学硕士，单位：包头市九原区医院（包头市扶贫医院）。
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，在正常的皮肤代谢过程中，毛囊皮脂腺导管上皮细胞脱屑，皮脂腺分泌皮脂，皮脂腺携带脱屑从毛囊口排除，其中毛囊可以寄生大量的皮肤正常菌群，例如痤疮丙酸杆菌、需氧葡萄球菌等。不正常的因素导致的性激素紊乱和皮脂腺痤疮丙酸杆菌（P.acnes）的大量繁殖、皮脂腺导管的异常角化、皮脂的大量分泌导致了痤疮的产生。本文就其致病因素方面的研究进展综述如下。
1 雄激素在痤疮发病中的作用
1.1 雄激素在皮肤中的合成及代谢
在皮脂腺中的代谢雄激素主要有睾酮（testosterone，T）、二氢睾酮（dihvdmtestostemne，DHT）、脱氢异雄酮（dehydroisoandrosterone。DHIA） 和雄烯二酮（androstenedione，AD），其中，以睾酮为主。皮脂腺可表达所有和雄激素代谢有关的酶类，如I型3β-羟甾类脱氢酶、Ⅱ型5a-还原酶、17β-羟甾类脱氢酶等。皮肤活性雄激素主要源于皮脂腺的分泌，通过肾上腺分泌的雄激素前体DHEA、DHEAs和雄烯二酮以雄激素受体蛋白（androgen receptor protein，ARP）为载体经血循环进入皮脂腺细胞，经细胞内各种代谢酶的作用产生活性雄激素睾酮和二氢睾酮，和细胞核内的雄激素受体（AR）相结合，激发相关基因的转录，引起相关生物活性效应。皮脂腺可以根据皮肤的需要调节雄激素合成[1]。
1.2 雄激素受体（AR）与痤疮发病
研究发现血清雄激素水平与痤疮发病无直接关系，而采用免疫组化检测细胞的雄激素受体的方法，发现患病部位的局部AR阳性百分率显著高于非患病部位[2]。而雄激素受体理论认为，受体敏感性的增加或分布的改变可能对痤疮的发病有重要的影响，
目前对AR的研究，主要集中在AR基因、CYP17基因和CYP11α 基因。AR第一外显子包括两个三核苷酸串联重复片段CAG和GGC的多态性。庞莹等[3]研究北方汉族痤疮患者238例，证实AR基因第一外显子CAG限制性片段长短与痤疮严重性呈负相关。研究还认为雄激素受体转录活性与CAG重复数目呈负相关。田黎明等[4]对雄激素受体基因CAG多态性研究结果显示，寻常性组雄激素受体基因CAG微卫星片段平均长度较囊肿性的长，AR转录活性较低，对雄激素的敏感性不如囊肿性，因此临床症状相对较轻。不同类型痤疮对AR的敏感性高低不同，直接表现为临床症状的轻重。雄激素受体的表达受诸多方面的影响，其中雄激素对其表达及功能方面的影响不可忽视。研究发现存在雄激素的情况下，AR的降解速度明显减慢，是无雄激素存在情况下降解速度的1/6，同时活化的AR也增加，约为无激素作用下AR水平的2-4倍，从而可增强雄激素的生物活性效应[5]。可以说雄激素及雄激素受体在痤疮发病过程中是相辅相成的关系。
1.3 雄激素与性激素结合蛋白（SHBG）
性激素结合球蛋白（SHBG）是一种由肝脏合成的β球蛋白，与雄激素有很高亲和力，也可以结合雌激素。血液中约80%一85%的睾酮与SHBG结合[6]，结合的睾酮无生物活性，只有1%-3%是游离活性雄激素。SHBG在调节血中游离雄激素的浓度中有重要意义。当性激素结合球蛋白浓度下降时，游离睾酮增多，其生物活性提高。而性激素结合球蛋白浓度增高时，睾酮结合状态增加，使游离的生物活性的睾酮浓度降低。雌激素及孕激素可刺激肝脏合成SHBG，降低血清中具有生物活性的游离睾酮（FT）水平，减少皮脂腺的分泌，改善痤疮的症状，而雄激素则起相反作用。
1.4 雄激素与脱氢表雄酮（DHEA）
脱氢表雄酮及其硫酸酯（DHEAS）是一种由人体肾上腺网状带中合成的C19类固醇激素。DHEA能转化成为雌激素、雄激素、孕激素和皮质醇等其他激素，被誉为多向性“激素缓冲剂”[7]。DHEA不但可直接经一系列酶的作用转变为睾酮，其本身也有雄激素样作用。DHEA在血液中主要以硫化物形式存在（DHEAS），DHEAS具有弱的雄激素样作用，为一种缓冲激素，DHEA和DHEAS可以相互转化[8]。DHEA在外周血组织中更加活跃，在成年（20～35岁）男性中DHEA、DHEAS的血浓度较女性高10%～20%。DHEAS血浓度比DHEA血浓度高300—500倍，比其它肾上腺激素高20倍[9]。同时人们在应用DHEA治疗衰老、抗癌、糖尿病、心血管疾病时发现，大剂量使用，短期副作用为痤疮样皮炎[10]。
2 细胞因子
细胞因子是一类由免疫细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞）和相关细胞（成纤维细胞、内皮细胞）产生的调节细胞功能的高活性多功能低分子蛋白质。各种细胞因子在痤疮发病过程的多个环节，如皮脂腺导管的角化过度、粉刺形成、炎症反应中起了重要的作用。研究发现多种细胞因子都和痤疮有关，包括（sIL-2R、TNF-α 、IL-1、IL-6、IL-8等 [11]体外培养皮质细胞研究中发现P.acnes和脂多糖（LPS）能明显上调促炎症因子的表达，脂多糖能刺激皮质细胞基質细胞源性因子（CXCL8）、TNF-α和IL-1α的释放，P.acnes能刺激CXCL8和TNF-α的释放[12]，而CRH可通过一个IL-1β依赖的信号通路增强IL-6和IL-8的释放[13]。在前阿片黑素细胞皮质激素（POMC）系统中，α-促黑激素（α-MSH）肽能抑制IL-1β诱导的IL-8的释放，在痤疮的炎症机制中，α-MSH被认为是一个中枢促炎症介质[14]。在皮脂细胞表面发现能表达活性血小板活性因子受体（PAF-R），PAF-R和调节炎性介质表达有关，包括环氧合酶-2、前列腺素E和IL-8。对比痤疮女性患者和正常女性血清sIL-2R的水平，发现患者的sIL-2的水平明显大于正常组（P<0.01），推测淋巴介导的迟发超敏反应可能参与痤疮致炎[15]。 花生四烯酸是一種重要的炎症介质，它是皮肤中的第二大不饱和脂肪酸，在维持皮肤的结构和功能的完整性中有重要作用。花生四烯酸一般以酯化的形式和细胞器膜中的磷脂相结合，当受到刺激后在磷脂酶A2的催化下从磷脂池中释放出来，变成游离的花生四烯酸。有研究认为花生四烯酸和钙离子载体A2387（Cai）的复合物在SZ95细胞中能增强IL-6的释放，IL-6在以往的研究中作为痤疮的炎症细胞因子，其作用已得到肯定，在培养的人皮脂腺细胞中，花生四烯酸和钙离子导入剂在蛋白和mRNA水平诱导了5一脂氧化酶生成，从而刺激白三烯B4的生成，同时促进皮脂腺细胞在蛋白和mRNA水平表达白三烯A4水解酶和过氧化物酶体增生物激活受体-α[16]，说明花生四烯酸能诱导炎症介质的产生，从而参与痤疮炎症反应环节，陈思华等[17]通过检测寻常痤疮患者和正常人血清中花生四烯酸的水平，发现痤疮患者血清中花生四烯酸的浓度均明显高于正常对照组（P<0.05），提示花生四烯酸可能参与痤疮炎症反应的发生。
3 痤疮丙酸杆菌（P.acnes）
痤疮丙酸杆菌（P.acnes）是革兰阳性无芽孢厌氧杆菌，主要定居在人类皮肤毛囊皮脂腺滤泡。它能产生蛋白酶、透明质酸酶和一些趋化因子，诱导产生抗体及激活补体，引起毛囊的炎症，并导致毛囊漏斗部的过度角化形成粉刺；皮脂的异常大量分泌，皮脂排泄不畅，又能为P.acnes提供良好的厌氧环境，从而引起炎症性丘疹。P.acnes可以刺激角质形成细胞产生大量的IL-1α、TNF-α和GM-CSF，并上调黏附分子的表达[18] ；诱导中性粒细胞和淋巴细胞聚集到毛囊皮脂腺上皮； 还可分泌多种蛋白酶和脂酶，破坏了毛囊壁的完整性；刺激皮脂腺周围组织产生肉芽肿反应 [19]。
4 皮脂腺导管异常角化
痤疮患者的角质细胞过度增生，引起皮脂腺导管上皮细胞层不断增厚、管径变小、通畅度减弱，最终导致毛囊皮脂腺导管急性闭塞，毛囊隆起而形成粉刺。皮脂的分泌抑制为P.acnes提供了良好的厌氧环境，导致了继发性的炎症痤疮。在电子显微镜下观察，角化部位可以见到透明角质颗粒数量和体积变大，脂质小滴积累。细胞因子IL-1α能诱导角质形成细胞的过度角化[20] ，漏斗部角蛋白细胞角化过度和增生过度伴随着角蛋白细胞（Keratin）6和K16的增生过度，IL-1α 能通过自分泌产物诱导K16表达激活基底的角蛋白形成细胞。在闭合粉刺中终端分化的异常对漏斗部的过度角化起了重要作用，雄激素依赖性的成纤维细胞生长因子受体（FGFR）-2信号系统也被认为和漏斗部的过度角化有关 [21]。免疫组化学研究证实，基底层的角质形成细胞和毛囊角质细胞异常分化，这些异常能导致皮脂中的亚油酸降低，而亚油酸是毛囊上皮细胞生长的必需脂肪酸。若亚油酸缺乏可使角质形成细胞变致密，形成粉刺[22]。皮脂腺的角化可能与5 -还原酶、局部维生素A缺乏有关。
5 其他因素
精神、心理因素在痤疮发病中的作用也越来越受重视，日本学者Hayashi等[23]比较了痤疮与湿疹和银屑病等被普遍认为能严重影响心理健康的皮肤病，发现前者造成的心理损害更为严重。Yazici等[24]的调查显示26.2%的患者存在焦虑，29.5% 的患者存在抑郁，而对照组仅7.9% 的患者存在抑郁，但不存在焦虑；国内一项调查显示有11.1%的患者常常感到焦虑，61.5% 的患者有时有焦虑，而抑郁倾向却不明显 [25]。表明痤疮患者会因为他/她们的皮损而产生焦虑、抑郁等心理问题，造成了一定的心理压力，影响了患者的心理健康。但痤疮的严重程度与焦虑、抑郁间无一定的相关性。精神、心理因素与调节神经肽P物质的分泌代谢有关，而调节神经肽P物质在痤疮炎性病变早期有着重要的控制作用。
除此之外，还与表皮脯氨酸过多症、遗传、、妇科月经失调、缺锌、饮食、吸烟等因素有关。
参考文献：
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[4] 田黎明，胡耀华.雄激素受体基因CAG多态性与囊肿型痤疮的相关性研究[J].北京医学，2009，31（2）：97-100.
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作者简介：
卢艳红，女，1973.3出生，副主任医师，医学硕士，单位：包头市九原区医院（包头市扶贫医院）。