论文部分内容阅读
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3883-01
脑出血（CH）是指原发于脑实质内的出血，高血压动脉硬化是常见病因。其他原因包括动静脉畸形、抗凝剂或溶栓治疗、淀粉样血管病和血液病。常为突然发病，以头痛、呕吐及意识障碍和局限性神经症状（昏迷、偏瘫、失语、抽搐、大小便失禁）为主要表现，是急诊临床常见的急危重症。该类病例往往起病急，病情重，来势凶猛，有较高的死亡率和致残率。因此该类患者及时正确的急诊救治水平对患者的预后起着至关重要的作用。现将我院急诊科2009年1月—2013年12月收治的68例脑出血患者的急诊诊治情况总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男51例，女17例；年龄38～79岁，平均57岁，全部病例经头颅CT检查确诊。多表现为突发意识障碍、偏瘫、血压显著升高，部分伴呕吐或呕血、头痛、抽搐、失语、大小便失禁、瞳孔不等大、眩晕、发热等症状。有高血压病史46例，糖尿病14例，冠心病9例，COPD16例，并发急性上消化道出血4例，脑疝8例。
1.2 发病时间及诱因 脑出血全年均有发病，但以冬春寒冷季节发病数较多，尤以9、10、11、12、及次年1月发病居多，为24例，占全部发病数的35.3%。发病时间多集中在白天和上半夜（30例），占44%。观察发现发病多与情绪激动、劳累、用力及未控制好血压有关。
1.3 头颅CT检查 出血主要部位有基底节区、脑叶、丘脑、小脑、脑室和蛛网膜下腔。出血量10～100ml。部分病例有2个以上部位的出血，主要为脑实质合并脑室或蛛网膜下腔出血。
1.4 急诊治疗方法 ①控制脑水肿，有头痛、呕吐及倦睡者，提示早期脑水肿。意识障碍加深，提示有严重脑水肿或脑疝形成。应及时适度使用脱水剂，静滴20%甘露醇首剂250ml控制脑水肿，以后125ml，没4～6小时1次。②稳定血压，血压宜控制在8.0～20.0kpa水平。血压超过180/100mmHg者，酌情使用硝普钠或心痛定、乌拉地尔控制血压，但不宜选用钙通道抑制剂。③酌情使用6-氨基己酸、止血芳酸或立止血等止血剂；④静滴H2受体拮抗剂或H+，K+—ATP酶（质子泵）抑制剂预防上消化道出血；⑤控制血糖，应控制在6～9mmol/L水平为宜。⑥吸氧、保持呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症。
2 结果
本组病例急诊死亡10例，其余58例病情稳定后转神经内科或神经外科继续治疗。
3 讨论
本组脑出血病例发病特点：①多发生于冬春寒冷季节，可能与寒冷时血管收缩，血压升高有关；②人群中以老年、男性特别是有高血压病史及糖尿病病史的患者发病比例最高，可能与老年男性高血压发病率较高、病程较长、病变较严重有关；③发病时间多集中在白天活动时起病，可能与血压改变除受生理因素影响外，还与工作、运动、情绪激动、进餐、饮酒、用力、劳累等致交感神经活性改变，血压急骤升高有关。对具有典型临床表现的病例诊断并不困难，但对不典型病例，要结合病史、症状、体征等进行全面分析，必要时做头颅CT检查，以避免误诊误治。本组有4例患者急诊时仅有头昏、头痛、呕吐及高血压，而无偏瘫及意识障碍，被首诊医生误诊为高血压、高血压脑病；5例患者初诊时仅有眩晕、呕吐症状，被误诊为眩晕症；2例昏迷伴发热的患者未做头颅CT检查前被误诊为急性脑炎。因此思维开阔，警惕脑出血并掌握其不典型的临床表现和及时做头颅CT检查是避免误诊的关键。对降低死亡率和残废率十分重要。
观察显示，高血压性脑出血6～7h开始出现血肿周围组织学改变，包括水肿，8～12h为水肿重期，24h小时更为显著，72h出现如海绵样变性、坏死和继发出血等周围组织继发病理改变。有主张出血后6～12h内争取应用脱水剂以减轻脑水肿，阻斷血肿形成后的恶性循环。而相反的研究却认为，脑出血后早期应用甘露醇（6h内）可使血肿内渗透压升高而致体积增大，且颅内压的急剧下降有导致再出血的可能，故应慎重。但通过临床对患者的治疗及随访，发现早期积极使用脱水剂对有头痛、呕吐及视乳头水肿等颅内高压的患者仍有至关重要的意义，可以有效的控制脑水肿，防止脑疝形成而威胁生命。
脑出血患者大部分都合并有高血压，一方面是由于部分患者本身有基础高血压病，另一方面是颅内高压所致，处理原则是：在有效控制颅内高压后，血压仍高于180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa） 以上者，可酌情给于硝普钠或心痛定等降压治疗，但降压一定要平稳，避免过大的波动起伏。血压太高会加重脑出血，血压过低又会影响脑血流灌注，一般血压控制在180/100mmHg左右即可。
脑出血时部分患者存在着高血糖，高血糖与患者本身合并有基础糖尿病或应激状态下儿茶酚胺、、胰高血糖素、生长激素等拮抗胰岛素激素分泌增加有关。研究表明脑出血患者的预后与血糖高低有一定的关系，即血糖浓度越高、脑组织损伤越严重，预后就越差。因此在抢救脑出血时一般都采用静滴生理盐水，同时避免高渗葡萄糖溶液的使用，以免加重病情。对于发病后血糖>10.0mmol/L者，应控制糖的入量，并积极给于降糖治疗，可酌情使用胰岛素。
对于血肿>30ml者，可早期采用微创颅内血肿清除术，这对防止血肿压迫脑组织及血肿对脑实质的不可逆性损害或产生脑水肿、降低病死率和致残率、提高生存质量均有重要意义。
脑出血的预后与年龄、血压、出血量、出血部位（脑室、脑干、小脑）意识障碍的程度、基础疾病及并发症的多少有密切的关系。本组急诊死亡的10例患者，平均年龄均在60岁以上，且出血量大，意识障碍重，平均血压>200/100mmHg，且对降压治疗效果差，其中3例并发急性上消化道出血。而早期及时合理的救治，可阻止病情的恶化，降低病死率和致残率，为后期治疗创造条件。
参考文献：
[1] 黄如训，苏镇培、脑卒中[M].北京人民卫生出版社，2001：247–253
[2] Brott，Broderick J，Kothari B，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28（1）：1-5
[3] 许俊堂，胡大一.高血压危象不同临床类型的处理[J].中国医刊，2002，37（10）：22
[4] 李正侠，老年性脑出血血糖变化与预后的关系[J].临床荟萃，2003，18（4）：207
[5] 易俊，张清忠.高血压性脑出血微创清除术的临床应用[J].临床荟萃，200217（7）：434
脑出血（CH）是指原发于脑实质内的出血，高血压动脉硬化是常见病因。其他原因包括动静脉畸形、抗凝剂或溶栓治疗、淀粉样血管病和血液病。常为突然发病，以头痛、呕吐及意识障碍和局限性神经症状（昏迷、偏瘫、失语、抽搐、大小便失禁）为主要表现，是急诊临床常见的急危重症。该类病例往往起病急，病情重，来势凶猛，有较高的死亡率和致残率。因此该类患者及时正确的急诊救治水平对患者的预后起着至关重要的作用。现将我院急诊科2009年1月—2013年12月收治的68例脑出血患者的急诊诊治情况总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男51例，女17例；年龄38～79岁，平均57岁，全部病例经头颅CT检查确诊。多表现为突发意识障碍、偏瘫、血压显著升高，部分伴呕吐或呕血、头痛、抽搐、失语、大小便失禁、瞳孔不等大、眩晕、发热等症状。有高血压病史46例，糖尿病14例，冠心病9例，COPD16例，并发急性上消化道出血4例，脑疝8例。
1.2 发病时间及诱因 脑出血全年均有发病，但以冬春寒冷季节发病数较多，尤以9、10、11、12、及次年1月发病居多，为24例，占全部发病数的35.3%。发病时间多集中在白天和上半夜（30例），占44%。观察发现发病多与情绪激动、劳累、用力及未控制好血压有关。
1.3 头颅CT检查 出血主要部位有基底节区、脑叶、丘脑、小脑、脑室和蛛网膜下腔。出血量10～100ml。部分病例有2个以上部位的出血，主要为脑实质合并脑室或蛛网膜下腔出血。
1.4 急诊治疗方法 ①控制脑水肿，有头痛、呕吐及倦睡者，提示早期脑水肿。意识障碍加深，提示有严重脑水肿或脑疝形成。应及时适度使用脱水剂，静滴20%甘露醇首剂250ml控制脑水肿，以后125ml，没4～6小时1次。②稳定血压，血压宜控制在8.0～20.0kpa水平。血压超过180/100mmHg者，酌情使用硝普钠或心痛定、乌拉地尔控制血压，但不宜选用钙通道抑制剂。③酌情使用6-氨基己酸、止血芳酸或立止血等止血剂；④静滴H2受体拮抗剂或H+，K+—ATP酶（质子泵）抑制剂预防上消化道出血；⑤控制血糖，应控制在6～9mmol/L水平为宜。⑥吸氧、保持呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症。
2 结果
本组病例急诊死亡10例，其余58例病情稳定后转神经内科或神经外科继续治疗。
3 讨论
本组脑出血病例发病特点：①多发生于冬春寒冷季节，可能与寒冷时血管收缩，血压升高有关；②人群中以老年、男性特别是有高血压病史及糖尿病病史的患者发病比例最高，可能与老年男性高血压发病率较高、病程较长、病变较严重有关；③发病时间多集中在白天活动时起病，可能与血压改变除受生理因素影响外，还与工作、运动、情绪激动、进餐、饮酒、用力、劳累等致交感神经活性改变，血压急骤升高有关。对具有典型临床表现的病例诊断并不困难，但对不典型病例，要结合病史、症状、体征等进行全面分析，必要时做头颅CT检查，以避免误诊误治。本组有4例患者急诊时仅有头昏、头痛、呕吐及高血压，而无偏瘫及意识障碍，被首诊医生误诊为高血压、高血压脑病；5例患者初诊时仅有眩晕、呕吐症状，被误诊为眩晕症；2例昏迷伴发热的患者未做头颅CT检查前被误诊为急性脑炎。因此思维开阔，警惕脑出血并掌握其不典型的临床表现和及时做头颅CT检查是避免误诊的关键。对降低死亡率和残废率十分重要。
观察显示，高血压性脑出血6～7h开始出现血肿周围组织学改变，包括水肿，8～12h为水肿重期，24h小时更为显著，72h出现如海绵样变性、坏死和继发出血等周围组织继发病理改变。有主张出血后6～12h内争取应用脱水剂以减轻脑水肿，阻斷血肿形成后的恶性循环。而相反的研究却认为，脑出血后早期应用甘露醇（6h内）可使血肿内渗透压升高而致体积增大，且颅内压的急剧下降有导致再出血的可能，故应慎重。但通过临床对患者的治疗及随访，发现早期积极使用脱水剂对有头痛、呕吐及视乳头水肿等颅内高压的患者仍有至关重要的意义，可以有效的控制脑水肿，防止脑疝形成而威胁生命。
脑出血患者大部分都合并有高血压，一方面是由于部分患者本身有基础高血压病，另一方面是颅内高压所致，处理原则是：在有效控制颅内高压后，血压仍高于180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa） 以上者，可酌情给于硝普钠或心痛定等降压治疗，但降压一定要平稳，避免过大的波动起伏。血压太高会加重脑出血，血压过低又会影响脑血流灌注，一般血压控制在180/100mmHg左右即可。
脑出血时部分患者存在着高血糖，高血糖与患者本身合并有基础糖尿病或应激状态下儿茶酚胺、、胰高血糖素、生长激素等拮抗胰岛素激素分泌增加有关。研究表明脑出血患者的预后与血糖高低有一定的关系，即血糖浓度越高、脑组织损伤越严重，预后就越差。因此在抢救脑出血时一般都采用静滴生理盐水，同时避免高渗葡萄糖溶液的使用，以免加重病情。对于发病后血糖>10.0mmol/L者，应控制糖的入量，并积极给于降糖治疗，可酌情使用胰岛素。
对于血肿>30ml者，可早期采用微创颅内血肿清除术，这对防止血肿压迫脑组织及血肿对脑实质的不可逆性损害或产生脑水肿、降低病死率和致残率、提高生存质量均有重要意义。
脑出血的预后与年龄、血压、出血量、出血部位（脑室、脑干、小脑）意识障碍的程度、基础疾病及并发症的多少有密切的关系。本组急诊死亡的10例患者，平均年龄均在60岁以上，且出血量大，意识障碍重，平均血压>200/100mmHg，且对降压治疗效果差，其中3例并发急性上消化道出血。而早期及时合理的救治，可阻止病情的恶化，降低病死率和致残率，为后期治疗创造条件。
参考文献：
[1] 黄如训，苏镇培、脑卒中[M].北京人民卫生出版社，2001：247–253
[2] Brott，Broderick J，Kothari B，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28（1）：1-5
[3] 许俊堂，胡大一.高血压危象不同临床类型的处理[J].中国医刊，2002，37（10）：22
[4] 李正侠，老年性脑出血血糖变化与预后的关系[J].临床荟萃，2003，18（4）：207
[5] 易俊，张清忠.高血压性脑出血微创清除术的临床应用[J].临床荟萃，200217（7）：434