论文部分内容阅读
[摘 要] 目的 探讨关节镜手术加内服益气补肾行血汤治疗膝骨性关节炎（OA）的临床疗效和对关节液、血清中IL-1、IL-6水平的影响。方法 将96例OA患者随机分成治疗组（47例）和对照组（49例）。治疗组采用关节镜手术配合内服益气补肾行血汤4个疗程（7d为1个疗程），对照组单纯采用关节镜手术，然后观察术后1个月的临床疗效和随访1年的复发情况，并检测术前和术后1个月血清与关节液中的IL-1、IL-6的含量。结果 治疗组疗效优于对照组（P<0．05），两组关节液、血清中IL-1、IL-6含量水平均明显下降（P<0．01），且治疗组下降幅度优于对照组（P<0．05）。随访1年治疗组复发率7．9％，对照组复发率30．3％。结论 中药内服配合关节镜手术治疗OA近期疗效满意，能明显改善膝关节功能。
关键词: 骨关节炎膝 外科手术关节镜 中药
中图分类号：R322.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0168-02
骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是指关节的症状和体征与关节软骨的完整性受损，软骨下骨板及关节边缘骨病变有关的一组异质性疾病，即关节软骨的退变和继发性骨质增生的一种慢性关节病。2008年1月～2010年11月，采用关节镜手术结合内服中药益气补肾行血汤治疗膝骨性关节炎，进行临床对比研究，现将其研究内容报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组96例，随机分成2组，治疗组47例，男22例，女25例；年龄40～60岁25例，61～80岁22例，平均（56．1±12．9）岁；病程6个月以内16例，6～24个月17例，24个月以上14例；X线分级：初期14例，中期24例，晚期9例。对照组49例，男25例，女24例；年龄40～60岁27例，61～80岁22例，平均（57．2±13．7）岁；病程6个月以内15例，6～24个月20例，24个月以上14例；X线分级：初期17例，中期24例，晚期8例。两组之间年龄、性别、病程、X线分级经两独立样本t检验，无显著性差异（P>0．05），具有可比性。其中X线分级标准：初期，骨硬化或骨赘形成，无关节间隙狭窄；中期，关节间隙有狭窄；晚期，胫骨负重面磨损或缺损。
1.2 膝骨性关节炎诊断标准
依据美国风湿病学会1995年对膝骨性关节炎的诊断标准[1]。
1.3 纳入标准
符合诊断标准，无明显手术禁忌证，并能自愿配合临床观察者。
1.4 排除标准
①不能坚持服中药和配合随访者，影响长期疗效观察；②近2年之内已接受过关节镜手术治疗者；③关节间隙显著狭窄或关节之间形成骨桥而无法插入关节镜器械者；④有严重心、肝、肾疾病者；⑤妊娠妇女及哺乳妇女；⑥年龄低于40岁或超过80岁者。
1.5 治疗方法
1.5.1 关节镜手术 全部病例均接受关节镜手术治疗。采用Stryker关节镜系统，连续硬外麻后，患者取仰卧位，大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾，抽取关节液2ml备检。采用常规前内、前外侧入路，先自前外侧入路置入4mm关节镜进行关节腔全面检查，自髌上囊、膝内侧间隙、髁间切迹、膝外侧间隙，然后前内侧入路放入探针协助检查或放入手术器械进行手术操作。在详细检查后，结合术前检查将其分为5型：滑膜炎型、软骨破坏型、游离体型、半月板型和复杂型，然后分别行滑膜刨削、部分切除，软骨修整、钻孔、骨赘切除、游离体摘除、半月板部分或全部切除成形术，术中大量生理盐水灌洗，术毕各切口缝合1针并加压包扎，术后第3天开始功能锻炼。全部病例术后7 d拆线，平均住院时间为8d。
1.5.2 中药内服 治疗组除关节镜手术外，同时还内服4个疗程（7d为1个疗程）的中药，方用益气补肾行血汤加减：黄芪60g，牛膝20g，石斛15g，狗脊15g，红花6g，芍药30g，骨碎补10g，青风藤10g。偏肾阴虚加熟地黄15g；偏肾阳虚加淫羊藿15g，巴戟天15g；偏血虚加芍药15g；寒湿胜加桂枝10g，泽泻30g；湿热偏盛加黄柏15g，薏苡仁30g；痛甚者加制川乌15g，地龙10g；寒重者加附子10g，干姜6g；湿重者加汉防己20g，苍术15g。每日1剂，每剂煎2次，术后第2天开始服用，连服4个疗程。对照组不服中药，单纯关节镜治疗。
1.6 检测方法
两组病例均于术中和术后1个月抽取外周血与膝关节滑液，-20℃保存，分批集体检测，采用ELISA双抗体夹心法，分别测定IL-1和IL-6，试剂盒由湖北武汉博士德公司提供。
1.7 统计学处理
所有数据用均数±标准差（χ±s），采用SPSS 10，0软件包进行配对样本和独立样本t检验和Ridit检验。
2 结果
2.1 临床疗效评估结果
根据临床疗效评定标准，治疗组内服4个疗程中药后，所有病例均按照上述标准进行疗效评估。治疗组：优17例，良21例，可6例，差3例；对照组：优13例，良17例，可11例，差8例。经Ridit分析，治疗组疗效优于对照组（P<0．05）。随访1年后治疗组复发率7．9％，对照组复发率30．3％，其差异有统计学意义（P<0．05）。
2.2 治疗前后血清及关节液IL-1和IL-6的变化术前关节液和血清IL-1和IL-6含量水平，两组无显著性差异（P>0．05）；术后1个月，各组前后比较，有显著性差异（P<0．01）；与对照组比较，下降值有显著性差异（P<0．05）（见表1，2）。在随访病例中，由于有些关节液抽不出来，还有一些免疫组化没有检测出阳性结果，所以统计时样本量也相应减少。
3 讨论
3.1 关节镜术诊治OA的评价
由于关节镜镜下视野清晰，能很好的解释其临床表现，所以关节镜技术能使诊治达到完美的结合。本组病例中，滑膜炎型51例，游离体型26例，软骨破坏型23例，半月板型15例，复杂型20例。对以上5型分别予以滑膜刨削、部分切除，骨赘切除，游离体摘除，半月板部分或全部切除成形等处理，这样就将使疼痛的各种机械因素予以清除，为关节提供了较为平滑的运动表面；通过软骨下钻孔或打磨成形从而刺激软骨的修复；再者通过生理盐水的反复灌洗，可以冲洗掉大量的炎性介质及软骨碎屑，改善关节内环境，从而有效的延缓了OA病程的进展。但关节镜手术也有一定的局限性，如果膝关节出现严重畸形，关节间隙明显狭窄，截骨术或胫骨结节抬高术可能是最佳选择；而对于关节间隙消失、活动严重受限、疼痛是人工关节置换最理想的指征。
3.2 中药在OA辅助治疗中的意义
OA属于中医学“骨痹”范畴，主要病机是肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿邪侵袭、痹阻经络为标。因此，确立OA的中医内治法则要从益气、补肾、活血等方面入手。本研究中益气补肾行血汤是在古方四神煎基础上加减而来，具有健脾益气、补肝益肾、活血化瘀的作用。由于治疗组在临床疗效、血清及关节液IL-1和IL-6含量变化、复发率等方面，均优于对照组，所以我们认为关节镜下微创手术如再辅以中药的全身调理治疗膝骨性关节炎，疗效优于单纯关节镜手术，这也体现了中医的整体观念和辩证论治的优势。本研究也证明了中药对于抑制滑膜炎性改变和调节异常的细胞因子水平等方面有一定疗效。
参考文献
[1] 孙瑛．实用关节炎诊断治疗学[M]．北京：北京大学医学出版社，2002，333．
[2] 黄聚恩，王万胜，许建中，等．关节镜清理加髓腔减压治疗膝骨性关节炎[J]．中国骨伤，2003，16（10）：622．
关键词: 骨关节炎膝 外科手术关节镜 中药
中图分类号：R322.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0168-02
骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是指关节的症状和体征与关节软骨的完整性受损，软骨下骨板及关节边缘骨病变有关的一组异质性疾病，即关节软骨的退变和继发性骨质增生的一种慢性关节病。2008年1月～2010年11月，采用关节镜手术结合内服中药益气补肾行血汤治疗膝骨性关节炎，进行临床对比研究，现将其研究内容报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组96例，随机分成2组，治疗组47例，男22例，女25例；年龄40～60岁25例，61～80岁22例，平均（56．1±12．9）岁；病程6个月以内16例，6～24个月17例，24个月以上14例；X线分级：初期14例，中期24例，晚期9例。对照组49例，男25例，女24例；年龄40～60岁27例，61～80岁22例，平均（57．2±13．7）岁；病程6个月以内15例，6～24个月20例，24个月以上14例；X线分级：初期17例，中期24例，晚期8例。两组之间年龄、性别、病程、X线分级经两独立样本t检验，无显著性差异（P>0．05），具有可比性。其中X线分级标准：初期，骨硬化或骨赘形成，无关节间隙狭窄；中期，关节间隙有狭窄；晚期，胫骨负重面磨损或缺损。
1.2 膝骨性关节炎诊断标准
依据美国风湿病学会1995年对膝骨性关节炎的诊断标准[1]。
1.3 纳入标准
符合诊断标准，无明显手术禁忌证，并能自愿配合临床观察者。
1.4 排除标准
①不能坚持服中药和配合随访者，影响长期疗效观察；②近2年之内已接受过关节镜手术治疗者；③关节间隙显著狭窄或关节之间形成骨桥而无法插入关节镜器械者；④有严重心、肝、肾疾病者；⑤妊娠妇女及哺乳妇女；⑥年龄低于40岁或超过80岁者。
1.5 治疗方法
1.5.1 关节镜手术 全部病例均接受关节镜手术治疗。采用Stryker关节镜系统，连续硬外麻后，患者取仰卧位，大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾，抽取关节液2ml备检。采用常规前内、前外侧入路，先自前外侧入路置入4mm关节镜进行关节腔全面检查，自髌上囊、膝内侧间隙、髁间切迹、膝外侧间隙，然后前内侧入路放入探针协助检查或放入手术器械进行手术操作。在详细检查后，结合术前检查将其分为5型：滑膜炎型、软骨破坏型、游离体型、半月板型和复杂型，然后分别行滑膜刨削、部分切除，软骨修整、钻孔、骨赘切除、游离体摘除、半月板部分或全部切除成形术，术中大量生理盐水灌洗，术毕各切口缝合1针并加压包扎，术后第3天开始功能锻炼。全部病例术后7 d拆线，平均住院时间为8d。
1.5.2 中药内服 治疗组除关节镜手术外，同时还内服4个疗程（7d为1个疗程）的中药，方用益气补肾行血汤加减：黄芪60g，牛膝20g，石斛15g，狗脊15g，红花6g，芍药30g，骨碎补10g，青风藤10g。偏肾阴虚加熟地黄15g；偏肾阳虚加淫羊藿15g，巴戟天15g；偏血虚加芍药15g；寒湿胜加桂枝10g，泽泻30g；湿热偏盛加黄柏15g，薏苡仁30g；痛甚者加制川乌15g，地龙10g；寒重者加附子10g，干姜6g；湿重者加汉防己20g，苍术15g。每日1剂，每剂煎2次，术后第2天开始服用，连服4个疗程。对照组不服中药，单纯关节镜治疗。
1.6 检测方法
两组病例均于术中和术后1个月抽取外周血与膝关节滑液，-20℃保存，分批集体检测，采用ELISA双抗体夹心法，分别测定IL-1和IL-6，试剂盒由湖北武汉博士德公司提供。
1.7 统计学处理
所有数据用均数±标准差（χ±s），采用SPSS 10，0软件包进行配对样本和独立样本t检验和Ridit检验。
2 结果
2.1 临床疗效评估结果
根据临床疗效评定标准，治疗组内服4个疗程中药后，所有病例均按照上述标准进行疗效评估。治疗组：优17例，良21例，可6例，差3例；对照组：优13例，良17例，可11例，差8例。经Ridit分析，治疗组疗效优于对照组（P<0．05）。随访1年后治疗组复发率7．9％，对照组复发率30．3％，其差异有统计学意义（P<0．05）。
2.2 治疗前后血清及关节液IL-1和IL-6的变化术前关节液和血清IL-1和IL-6含量水平，两组无显著性差异（P>0．05）；术后1个月，各组前后比较，有显著性差异（P<0．01）；与对照组比较，下降值有显著性差异（P<0．05）（见表1，2）。在随访病例中，由于有些关节液抽不出来，还有一些免疫组化没有检测出阳性结果，所以统计时样本量也相应减少。
3 讨论
3.1 关节镜术诊治OA的评价
由于关节镜镜下视野清晰，能很好的解释其临床表现，所以关节镜技术能使诊治达到完美的结合。本组病例中，滑膜炎型51例，游离体型26例，软骨破坏型23例，半月板型15例，复杂型20例。对以上5型分别予以滑膜刨削、部分切除，骨赘切除，游离体摘除，半月板部分或全部切除成形等处理，这样就将使疼痛的各种机械因素予以清除，为关节提供了较为平滑的运动表面；通过软骨下钻孔或打磨成形从而刺激软骨的修复；再者通过生理盐水的反复灌洗，可以冲洗掉大量的炎性介质及软骨碎屑，改善关节内环境，从而有效的延缓了OA病程的进展。但关节镜手术也有一定的局限性，如果膝关节出现严重畸形，关节间隙明显狭窄，截骨术或胫骨结节抬高术可能是最佳选择；而对于关节间隙消失、活动严重受限、疼痛是人工关节置换最理想的指征。
3.2 中药在OA辅助治疗中的意义
OA属于中医学“骨痹”范畴，主要病机是肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿邪侵袭、痹阻经络为标。因此，确立OA的中医内治法则要从益气、补肾、活血等方面入手。本研究中益气补肾行血汤是在古方四神煎基础上加减而来，具有健脾益气、补肝益肾、活血化瘀的作用。由于治疗组在临床疗效、血清及关节液IL-1和IL-6含量变化、复发率等方面，均优于对照组，所以我们认为关节镜下微创手术如再辅以中药的全身调理治疗膝骨性关节炎，疗效优于单纯关节镜手术，这也体现了中医的整体观念和辩证论治的优势。本研究也证明了中药对于抑制滑膜炎性改变和调节异常的细胞因子水平等方面有一定疗效。
参考文献
[1] 孙瑛．实用关节炎诊断治疗学[M]．北京：北京大学医学出版社，2002，333．
[2] 黄聚恩，王万胜，许建中，等．关节镜清理加髓腔减压治疗膝骨性关节炎[J]．中国骨伤，2003，16（10）：622．