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【摘要】 目的 探讨中心静脉导管在经皮肾造瘘术中的应用。方法 采用B超引导下中心静脉导管行经皮肾穿刺造瘘术。结果 96例患者一次性经皮肾穿刺造瘘成功，有3例在引流过程中由于血块阻塞引流不畅，后改用肾镜穿刺造瘘术，6例由于肾积脓而经用生理盐水冲洗后引流通畅，余87例静脉导管引流良好，术中术后未见明显大出血和其他并发症。结论 B超定位下中心静脉导管经皮肾穿刺造瘘术治疗肾积水效果肯定，安全可靠。
【关键词】 中心静脉导管；经皮肾造瘘术；肾积水上尿路
梗阻性肾积水是泌尿外科常见的疾病，解除肾积水的方法包括输尿管逆行插管引流和肾造瘘引流术，临床上常遇到插管失败而改用肾造瘘术引流的病例，肾造瘘术包括开放手术肾造瘘术、肾镜下经皮肾穿刺造瘘引流术和穿刺针穿刺造瘘术等。我院从2007年6月至2012年6月开展B超定位中心静脉导管微创经皮肾穿刺造瘘术96例，取得较好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，男62例，女34例，年龄19-61岁，平均39岁，单侧输尿管梗阻71例，双侧输尿管梗阻25例，肾积水91例，肾积脓5例，梗阻的原因为结石80例、输尿管狭窄3例、肿瘤侵犯输尿管8例、其他手术后引起的输尿管梗阻5例，肾盂肾盏积水1-5CM，既往有ESWL治疗史23例，曾有开放取石史12例。
1.2 儀器设备 采用美国ArrowInternationlInc.生产的中心静脉导管包，包括：导管（1.7mm×1.1mm，长度：20cm），导丝（直径：0.81mm，长度：60cm），穿刺针（内外径：1.07mm×1.22mm，长度：63.5mm），塑料扩张器（直径：1.9mm，长度：80mm），一次性5mL注射器1个，7号针头1个，吸水针头1个。
1.3 方法 患者取肾区腹侧垫高的完全俯卧位或仅患侧垫高30°的腹斜位，应用彩超仪对患侧肾脏进行仔细扫查，根据拟穿刺肾盏的方向及位置，选择合适穿刺路径，确定穿刺角度和深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用穿刺针按B超定位点和方向刺入，穿刺时嘱患者中度吸气后屏住呼吸，当穿刺针进入肾盏并有尿液（或脓液）流出时，经穿刺针侧孔插入导丝约10-18cm，退出穿刺针，保留导丝一端在肾盏内，以导丝作引导，将塑料扩张器插入穿刺孔扩张造瘘口，退出扩张器，沿导丝插入导管，送入约11-15cm后，拔出导丝，固定导管的护翼板于皮肤上，消毒造瘘孔及周围皮肤后用无菌敷料覆盖造瘘孔，将导管接尿袋引流尿液。置管成功后如尿液引流不畅或无尿液引出，可用无菌生理盐水冲洗管腔。如果仍不通畅则改行肾镜经皮肾穿刺造瘘术，放置硅胶肾造瘘管或者乳胶导尿管引流。定时开放或调节引流袋流量调节阀来控制尿液引流量。
2 结 果
本组96例患者均一次性穿刺造瘘成功，83例能顺利导出尿液，有3例患者由于血块阻塞引起引流不畅，后改用肾镜下经皮肾穿刺造瘘术，6例由于肾内脓液混有坏死组织阻塞而引起引流不畅，3例冲洗后仍不能引流通畅，改用肾镜经皮肾穿刺造瘘术，置入硅胶肾造瘘管，暂时解除上尿路梗阻，肾功能有所改善。病情好转后继续治疗引起梗阻的疾病。置管期间引流管通畅，造瘘口无红肿，无炎症反应，无腰痛、大出血等其他并发症。
3 讨 论
上尿路梗阻是泌尿外科常见的急症之一，梗阻之后尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。引起肾积水的原因很多，包括：先天性病变，泌尿系各部结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水。长时间梗阻引起的肾积水，终将导致肾功能逐渐减退。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可发生无尿，以致肾功能滚竭[1]。有学者观察到，36小时后解除梗阻，肾小球和肾小管功能可以完全恢复；2周后解除梗阻，可望恢复45%-50%功能；3周-4周后解除梗阻，只有l5-30%功能恢复；6周以后解除梗阻，则肾小球和肾小管功能很难恢复[2]因此在明确梗阻后应及时采取引流措施，尽早解除梗阻，减轻肾功能损害。解除梗阻的方法包括输尿管逆行插管和肾造瘘引流术，过往的治疗措施有很多缺点，其对患者的创伤非常的大，术后患者会形成很大的瘢痕，患者经治疗后恢复的时间也比较长，患者易于发生感染的并发疾病[3]。故现今多不建议实施此项措施。另外，传统筋膜扩张器、叠套式金属扩张器等穿刺方法均需反复多次逐级扩张肾穿刺通道易引起出血，金属扩张器质地坚硬容易误伤肾脏及邻近脏器。应用此措施对患者进行治疗具有很大的优势，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。利用中心静脉导管作肾穿刺造瘘术无需行皮肤切口，直接可以穿刺，创伤小，可减轻病人痛苦。本法对晚期癌症、恶病质或不愿或不能接受损伤较大手术的患者尤为适宜。而传统的经皮肾穿刺造瘘术或者用膀胱穿刺针穿刺进行的肾造瘘术常需要切开皮肤，创伤大、出血多、恢复慢、切口易感染等缺点，不易被患者接受。对一些长期的需要保留肾造瘘管的患者和过度肥胖、婴幼儿患者易导致并发症或穿刺失败而被迫改开放手术。中心静脉导管经皮肾穿刺造瘘术优势明显，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。故此措施可应用在危机操作时，如患者病情危重时刻实施此项措施。但用中心静脉导管穿刺造瘘，取材方便。该法穿刺针小，损伤肠管及血管的可能性小，穿刺过程中患者疼痛较轻，依从性强。穿刺口术后愈合较快，尿瘘的机率低。常规的肾造瘘管道较大，适合对肾积水较大，肾盂内有大量血块或者脓液粘稠密易引起引流管堵塞的引流，但是对于大部分患者，其管道较大，对肾脏刺激明显，更加容易加重穿刺后患者不适，影响患者日常生活和生活质量。如果是肾积脓患者也会容易出现引流不畅，本组患者中，就有3例患者由于血块阻塞引起引流不畅，6例由于肾内脓液粘稠或混有坏死组织阻塞而引起引流不畅，其中有3例冲洗后仍不能引流通畅，改用肾镜下经皮肾穿刺造瘘术。因此，对于在穿刺过程中如果发现出血明显或者脓液粘稠的患者，我们建议改常规的肾穿刺造瘘法或者进一步改进穿刺方法：经过造瘘管再次置入导丝，利用筋膜扩张器逐渐扩张造瘘口以达到我们更换更大管道的需要。
总之，应用此措施对患者进行治疗具有很大的优势，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。另外，因为导管的柔软度很高，很容易对其进行固定，故对患者的刺激比较小，患者多不会出现腰区疼痛、大出血等严重并发症，大大改善了患者的生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，（25）：169-171.
[2] 沈春花，张岚.中心静脉导管-胸腹引流瓶的简易连接法[J].中国医学创新，2012，28（3）：96-98.
[3] 梅骅，陈凌武，高新，主编.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：778-780.
【关键词】 中心静脉导管；经皮肾造瘘术；肾积水上尿路
梗阻性肾积水是泌尿外科常见的疾病，解除肾积水的方法包括输尿管逆行插管引流和肾造瘘引流术，临床上常遇到插管失败而改用肾造瘘术引流的病例，肾造瘘术包括开放手术肾造瘘术、肾镜下经皮肾穿刺造瘘引流术和穿刺针穿刺造瘘术等。我院从2007年6月至2012年6月开展B超定位中心静脉导管微创经皮肾穿刺造瘘术96例，取得较好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，男62例，女34例，年龄19-61岁，平均39岁，单侧输尿管梗阻71例，双侧输尿管梗阻25例，肾积水91例，肾积脓5例，梗阻的原因为结石80例、输尿管狭窄3例、肿瘤侵犯输尿管8例、其他手术后引起的输尿管梗阻5例，肾盂肾盏积水1-5CM，既往有ESWL治疗史23例，曾有开放取石史12例。
1.2 儀器设备 采用美国ArrowInternationlInc.生产的中心静脉导管包，包括：导管（1.7mm×1.1mm，长度：20cm），导丝（直径：0.81mm，长度：60cm），穿刺针（内外径：1.07mm×1.22mm，长度：63.5mm），塑料扩张器（直径：1.9mm，长度：80mm），一次性5mL注射器1个，7号针头1个，吸水针头1个。
1.3 方法 患者取肾区腹侧垫高的完全俯卧位或仅患侧垫高30°的腹斜位，应用彩超仪对患侧肾脏进行仔细扫查，根据拟穿刺肾盏的方向及位置，选择合适穿刺路径，确定穿刺角度和深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用穿刺针按B超定位点和方向刺入，穿刺时嘱患者中度吸气后屏住呼吸，当穿刺针进入肾盏并有尿液（或脓液）流出时，经穿刺针侧孔插入导丝约10-18cm，退出穿刺针，保留导丝一端在肾盏内，以导丝作引导，将塑料扩张器插入穿刺孔扩张造瘘口，退出扩张器，沿导丝插入导管，送入约11-15cm后，拔出导丝，固定导管的护翼板于皮肤上，消毒造瘘孔及周围皮肤后用无菌敷料覆盖造瘘孔，将导管接尿袋引流尿液。置管成功后如尿液引流不畅或无尿液引出，可用无菌生理盐水冲洗管腔。如果仍不通畅则改行肾镜经皮肾穿刺造瘘术，放置硅胶肾造瘘管或者乳胶导尿管引流。定时开放或调节引流袋流量调节阀来控制尿液引流量。
2 结 果
本组96例患者均一次性穿刺造瘘成功，83例能顺利导出尿液，有3例患者由于血块阻塞引起引流不畅，后改用肾镜下经皮肾穿刺造瘘术，6例由于肾内脓液混有坏死组织阻塞而引起引流不畅，3例冲洗后仍不能引流通畅，改用肾镜经皮肾穿刺造瘘术，置入硅胶肾造瘘管，暂时解除上尿路梗阻，肾功能有所改善。病情好转后继续治疗引起梗阻的疾病。置管期间引流管通畅，造瘘口无红肿，无炎症反应，无腰痛、大出血等其他并发症。
3 讨 论
上尿路梗阻是泌尿外科常见的急症之一，梗阻之后尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。引起肾积水的原因很多，包括：先天性病变，泌尿系各部结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水。长时间梗阻引起的肾积水，终将导致肾功能逐渐减退。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可发生无尿，以致肾功能滚竭[1]。有学者观察到，36小时后解除梗阻，肾小球和肾小管功能可以完全恢复；2周后解除梗阻，可望恢复45%-50%功能；3周-4周后解除梗阻，只有l5-30%功能恢复；6周以后解除梗阻，则肾小球和肾小管功能很难恢复[2]因此在明确梗阻后应及时采取引流措施，尽早解除梗阻，减轻肾功能损害。解除梗阻的方法包括输尿管逆行插管和肾造瘘引流术，过往的治疗措施有很多缺点，其对患者的创伤非常的大，术后患者会形成很大的瘢痕，患者经治疗后恢复的时间也比较长，患者易于发生感染的并发疾病[3]。故现今多不建议实施此项措施。另外，传统筋膜扩张器、叠套式金属扩张器等穿刺方法均需反复多次逐级扩张肾穿刺通道易引起出血，金属扩张器质地坚硬容易误伤肾脏及邻近脏器。应用此措施对患者进行治疗具有很大的优势，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。利用中心静脉导管作肾穿刺造瘘术无需行皮肤切口，直接可以穿刺，创伤小，可减轻病人痛苦。本法对晚期癌症、恶病质或不愿或不能接受损伤较大手术的患者尤为适宜。而传统的经皮肾穿刺造瘘术或者用膀胱穿刺针穿刺进行的肾造瘘术常需要切开皮肤，创伤大、出血多、恢复慢、切口易感染等缺点，不易被患者接受。对一些长期的需要保留肾造瘘管的患者和过度肥胖、婴幼儿患者易导致并发症或穿刺失败而被迫改开放手术。中心静脉导管经皮肾穿刺造瘘术优势明显，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。故此措施可应用在危机操作时，如患者病情危重时刻实施此项措施。但用中心静脉导管穿刺造瘘，取材方便。该法穿刺针小，损伤肠管及血管的可能性小，穿刺过程中患者疼痛较轻，依从性强。穿刺口术后愈合较快，尿瘘的机率低。常规的肾造瘘管道较大，适合对肾积水较大，肾盂内有大量血块或者脓液粘稠密易引起引流管堵塞的引流，但是对于大部分患者，其管道较大，对肾脏刺激明显，更加容易加重穿刺后患者不适，影响患者日常生活和生活质量。如果是肾积脓患者也会容易出现引流不畅，本组患者中，就有3例患者由于血块阻塞引起引流不畅，6例由于肾内脓液粘稠或混有坏死组织阻塞而引起引流不畅，其中有3例冲洗后仍不能引流通畅，改用肾镜下经皮肾穿刺造瘘术。因此，对于在穿刺过程中如果发现出血明显或者脓液粘稠的患者，我们建议改常规的肾穿刺造瘘法或者进一步改进穿刺方法：经过造瘘管再次置入导丝，利用筋膜扩张器逐渐扩张造瘘口以达到我们更换更大管道的需要。
总之，应用此措施对患者进行治疗具有很大的优势，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。另外，因为导管的柔软度很高，很容易对其进行固定，故对患者的刺激比较小，患者多不会出现腰区疼痛、大出血等严重并发症，大大改善了患者的生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，（25）：169-171.
[2] 沈春花，张岚.中心静脉导管-胸腹引流瓶的简易连接法[J].中国医学创新，2012，28（3）：96-98.
[3] 梅骅，陈凌武，高新，主编.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：778-780.