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[摘要]目的：探讨小儿食管腐蚀伤瘢痕狭窄的护理。方法：对小儿食管腐蚀伤瘢痕狭窄放置支架扩张术。结果：9例行食管重建术治疗后能进食，随访钡餐检查，效果良好。随访9例，随访时间1～5年，均恢复正常饮食，生长发育良好。结论：小儿食管腐蚀伤瘢痕狭窄，扩张术是一种简单、安全、有效、并发症少的治疗方法，但术前加强心理护理，术中术后密切观察生命体征变化，预防并发症，做好饮食护理及出院指导，有助于提高患儿的生存质量。
[关键词]儿童；食管狭窄；支架置入；护理
儿童常因误服强碱、强酸等化学腐蚀剂造成食管化学性灼伤。轻度或中度灼伤者可通过早期应用激素、食管扩张术等治疗获得好转或治愈。食管灼伤后未能获得及时正确的处理或严重的食管灼伤往往导致晚期食管瘢痕狭窄。治疗极其困难，2005年10月～2008年11月我科共收治9例食管腐蚀伤瘢痕狭窄患儿，放置支架后获得较为满意的临床效果。现将有关护理工作总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女3例，年龄2～7岁。其中吞服强碱，强酸，过氧乙酸7例，腐蚀剂不明确1例，农药1例。
1.2 支架置入法
先行常规胃镜检查，确定狭窄情况，再把活检钳从活检孔道伸出，夹住导丝连同胃镜一块进入食管，然后将导丝通过狭窄处，保留导丝取出活检钳，根据狭窄程度，选择不同直径的气囊扩张器探条进行扩张，扩张至0.8cm×1.0cm，推出扩张器，在导丝引导下将支架置入器送人预期位置，要求支架两端均超过狭窄段2～3cm为宜，缓慢退出置入器外管，直至支架完全释放，之后退出置入器和导丝。操作过程中用力适宜，动作柔和避免损伤食管致出血或穿孔。胃镜观察支架位置是否合适，但胃镜不能通过支架内，以免支架移位。在支架上缘观察，完全覆盖病变即可，如位置不合适，可利用支架回收器进行调整或取出重放。
1.3 治疗效果
本组9例患者中，9例一次性置入成功，未出现出血和穿孔，有效解决了患儿的吞咽困难问题改善患儿的进食状况，保证了营养供给，提高生活质量。
2 护理
2.1 心理护理
因食管内支架置入术是近几年开展的新技术，患儿家属对此了解甚少，且此类患儿伤后不能进食，存在不同程度的营养不良，体质极差，容易产生过度恐惧和期望值过高的心理。要多关心病人，向其家属解释手术的必要性，基本操作步骤，介绍支架的性能和优越性，消除其顾虑，取得病人及家属的配合与理解。
2.2 术前护理
做好血常规、凝血功能、胸片、心电图等检查。术前禁食、水6h，术前半小时肌肉注射地西洋，以解除患儿紧张情绪，松弛食管平滑肌，减少消化道分泌液，取左侧卧位置弯盘于口角，鼻导管持续低流量给氧。
2.3 术中护理
进行支架放置前，患儿宜采取全身麻醉，减少儿童对手术的恐惧与不配合。在置入支架过程中，护士可通过非语言沟通进行交流。比如：身体姿势、表情、目光接触以及对患儿触摸等方式传递爱的信息，在情感上让患儿得到支持与鼓励，使其身心放松，主动配合，有利于手术的顺利完成。
2.4 术后护理
2.4.1 病情观察患儿返回病房后，严密观察生命体征，每1h测一次，四次平稳后，改为每4h测一次，至术后24h。
2.4.2 饮食护理支架置入后禁食禁水2h，若无不适，12h后进食少量流质，以后逐渐过渡到半流质、软食、普食。进食时应细嚼慢咽，少量多餐，禁食质硬、粗纤维、粘性食物，进食后嘱患儿多饮温开水。以冲洗食管，减少食物滞留管腔。忌过热、酸冷食物，防止支架热胀冷缩，造成支架变形，移位。定期随访，了解支架位置。
2.4.3 并发症的观察及护理①胸痛及异物感：支架置人后多数患儿有不同程度的胸痛及异物感，是由于气囊扩张造成牯膜及肌层撕裂，置入支架膨胀所致，此时向患儿及家属解释，给予精神上的安慰和鼓励，绝大部分患儿症状1周内消失，如果疼痛严重者，应报告医师适当应用镇痛药物。②出血：一般为狭窄处瘫痕撕裂引起，向患儿及家属解释原因，减少患儿家属紧张，恐惧心理，常规应用止血及黏膜保护剂，一般于1周内缓解。③食管反流：食管支架置入后，胃内容物易反流，出现暖气、反酸、上腹部烧灼感等症状，可嘱患儿进餐时取坐位，饭后勿平卧，饮食不宜过饱。睡眠时取半卧位或高枕位，减少反流。反流特别严重的患者，可给以胃动力药、抑酸护胃药等。④支架移位和梗阻：有报道术后支架移位率为31％。支架置入后可因吞咽硬，粘性食物时推动支架或饮用冰冷食物引起支架变形移位。置入支架后由于食管内壁不光滑，大量进食后易发生梗阻，可嘱患者少量多餐细嚼慢咽，饭前饭后均应喝些温开水，以冲净食管内的食物残渣，应禁食粘性，粗纤维的食物。
2.5 出院指导
2.5.1 勿做剧烈活动，注意休息。
2.5.2 合理調整饮食，告诫患儿避免进食粗糙，质硬、过冷或过热食物，进食时应细嚼慢咽。
2.5.3 定期复查，了解支架位置是否移位、脱落等情况，一旦出现不适应及时就诊。支架置入后完全膨胀有个过程，若在这段时间进食。由于食管的节律性蠕动及食物的冲拉，处于未完全膨胀而稳定性差的支架与食管未完全嵌合，从而导致支架移位。
3 讨论
食管支架置入解决了患儿的进食困难，保证食物的摄入，改善了患儿的营养状况和生活质量，使患儿增强了治疗的信心。术后及出院应加强饮食指导。防止因饮食不当引起支架移位和或梗阻造成重新放置等不良后果。
[关键词]儿童；食管狭窄；支架置入；护理
儿童常因误服强碱、强酸等化学腐蚀剂造成食管化学性灼伤。轻度或中度灼伤者可通过早期应用激素、食管扩张术等治疗获得好转或治愈。食管灼伤后未能获得及时正确的处理或严重的食管灼伤往往导致晚期食管瘢痕狭窄。治疗极其困难，2005年10月～2008年11月我科共收治9例食管腐蚀伤瘢痕狭窄患儿，放置支架后获得较为满意的临床效果。现将有关护理工作总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女3例，年龄2～7岁。其中吞服强碱，强酸，过氧乙酸7例，腐蚀剂不明确1例，农药1例。
1.2 支架置入法
先行常规胃镜检查，确定狭窄情况，再把活检钳从活检孔道伸出，夹住导丝连同胃镜一块进入食管，然后将导丝通过狭窄处，保留导丝取出活检钳，根据狭窄程度，选择不同直径的气囊扩张器探条进行扩张，扩张至0.8cm×1.0cm，推出扩张器，在导丝引导下将支架置入器送人预期位置，要求支架两端均超过狭窄段2～3cm为宜，缓慢退出置入器外管，直至支架完全释放，之后退出置入器和导丝。操作过程中用力适宜，动作柔和避免损伤食管致出血或穿孔。胃镜观察支架位置是否合适，但胃镜不能通过支架内，以免支架移位。在支架上缘观察，完全覆盖病变即可，如位置不合适，可利用支架回收器进行调整或取出重放。
1.3 治疗效果
本组9例患者中，9例一次性置入成功，未出现出血和穿孔，有效解决了患儿的吞咽困难问题改善患儿的进食状况，保证了营养供给，提高生活质量。
2 护理
2.1 心理护理
因食管内支架置入术是近几年开展的新技术，患儿家属对此了解甚少，且此类患儿伤后不能进食，存在不同程度的营养不良，体质极差，容易产生过度恐惧和期望值过高的心理。要多关心病人，向其家属解释手术的必要性，基本操作步骤，介绍支架的性能和优越性，消除其顾虑，取得病人及家属的配合与理解。
2.2 术前护理
做好血常规、凝血功能、胸片、心电图等检查。术前禁食、水6h，术前半小时肌肉注射地西洋，以解除患儿紧张情绪，松弛食管平滑肌，减少消化道分泌液，取左侧卧位置弯盘于口角，鼻导管持续低流量给氧。
2.3 术中护理
进行支架放置前，患儿宜采取全身麻醉，减少儿童对手术的恐惧与不配合。在置入支架过程中，护士可通过非语言沟通进行交流。比如：身体姿势、表情、目光接触以及对患儿触摸等方式传递爱的信息，在情感上让患儿得到支持与鼓励，使其身心放松，主动配合，有利于手术的顺利完成。
2.4 术后护理
2.4.1 病情观察患儿返回病房后，严密观察生命体征，每1h测一次，四次平稳后，改为每4h测一次，至术后24h。
2.4.2 饮食护理支架置入后禁食禁水2h，若无不适，12h后进食少量流质，以后逐渐过渡到半流质、软食、普食。进食时应细嚼慢咽，少量多餐，禁食质硬、粗纤维、粘性食物，进食后嘱患儿多饮温开水。以冲洗食管，减少食物滞留管腔。忌过热、酸冷食物，防止支架热胀冷缩，造成支架变形，移位。定期随访，了解支架位置。
2.4.3 并发症的观察及护理①胸痛及异物感：支架置人后多数患儿有不同程度的胸痛及异物感，是由于气囊扩张造成牯膜及肌层撕裂，置入支架膨胀所致，此时向患儿及家属解释，给予精神上的安慰和鼓励，绝大部分患儿症状1周内消失，如果疼痛严重者，应报告医师适当应用镇痛药物。②出血：一般为狭窄处瘫痕撕裂引起，向患儿及家属解释原因，减少患儿家属紧张，恐惧心理，常规应用止血及黏膜保护剂，一般于1周内缓解。③食管反流：食管支架置入后，胃内容物易反流，出现暖气、反酸、上腹部烧灼感等症状，可嘱患儿进餐时取坐位，饭后勿平卧，饮食不宜过饱。睡眠时取半卧位或高枕位，减少反流。反流特别严重的患者，可给以胃动力药、抑酸护胃药等。④支架移位和梗阻：有报道术后支架移位率为31％。支架置入后可因吞咽硬，粘性食物时推动支架或饮用冰冷食物引起支架变形移位。置入支架后由于食管内壁不光滑，大量进食后易发生梗阻，可嘱患者少量多餐细嚼慢咽，饭前饭后均应喝些温开水，以冲净食管内的食物残渣，应禁食粘性，粗纤维的食物。
2.5 出院指导
2.5.1 勿做剧烈活动，注意休息。
2.5.2 合理調整饮食，告诫患儿避免进食粗糙，质硬、过冷或过热食物，进食时应细嚼慢咽。
2.5.3 定期复查，了解支架位置是否移位、脱落等情况，一旦出现不适应及时就诊。支架置入后完全膨胀有个过程，若在这段时间进食。由于食管的节律性蠕动及食物的冲拉，处于未完全膨胀而稳定性差的支架与食管未完全嵌合，从而导致支架移位。
3 讨论
食管支架置入解决了患儿的进食困难，保证食物的摄入，改善了患儿的营养状况和生活质量，使患儿增强了治疗的信心。术后及出院应加强饮食指导。防止因饮食不当引起支架移位和或梗阻造成重新放置等不良后果。