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【摘要】 目的：研究血液灌流串联血液透析治疗对终末期糖尿病肾病（ESDN）患者胰岛素抵抗、微炎症状态与营养指标的影响。方法：选取2016年1月-2018年12月本院收治的41例ESDN患者，按照治疗方法不同将其分为对照组20例和观察组21例。对照组进行单纯血液透析治疗，观察组进行血液灌流串联血液透析治疗。对比两组胰岛素抵抗、微炎症状态与营养指标。结果：治疗前，两组胰岛素抵抗指标、微炎症指标、营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组胰岛素抵抗指标、微炎症指标均低于对照组，营养指标高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率9.52%，低于对照组的40.00%，差异有统计学意义（字2=5.159，P=0.023）。结论：ESDN患者采用血液灌流串联血液透析治疗，与单纯的血液透析进行对比，可以更加理想的改善患者的胰岛素抵抗、微炎症状态，并且对营养情况进行改善，整体的治疗效果更加理想，可降低患者治疗中的并发症，临床推广价值较为理想。
【关键词】 血液灌流 血液透析 终末期糖尿病肾病 胰岛素抵抗 微炎症状态 营养指标
[Abstract] Objective： To study the effects of blood perfusion combined with hemodialysis on insulin resistance， microinflammation and nutritional indicators in patients with end-stage diabetic nephropathy （ESDN）. Method： A total of 41 patients with ESDN admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. According to different treatment methods， they were divided into 20 cases of control group and 21 cases of observation group. The control group was treated with hemodialysis alone， while the observation group was treated with blood perfusion combined with hemodialysis. The insulin resistance， microinflammation and nutritional indicators were compared between the two groups. Result： Before treatment， insulin resistance， microinflammation and nutrition were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After treatment， insulin resistance and microinflammation in the observation group were lower than those in the control group， and nutritional indexes were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 9.52%， which was lower than 40.00% in the control group， the difference was statistically significant（字2=5.159， P=0.023）. Conclusion： Compared with hemodialysis alone， ESDN patients treated with blood perfusion combined with hemodialysis can improve insulin resistance and microinflammation more ideally， improve nutritional status， achieve better overall treatment effect， reduce the complications in the treatment of patients， and its clinical popularization value is ideal.
[Key words] Blood perfusion Hemodialysis Endstage diabetic nephropathy Insulin resistance Microinflammation state Nutritional indicators
First-author’s address： The First People’s Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.016
終末期糖尿病肾病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）属于糖尿病后期并发症，主要发生原因为糖尿病微血管方面出现病变[1]，因为自身血糖始终处于较高的状态造成多种肾脏细胞的功能损伤，最终演变成慢性肾衰竭，需要通过血液透析进行治疗，但是长时间血液透析对患者的生活质量造成影响，存在近期和远期并发症，出现胰岛素抵抗力低下以及营养不良的问题[2-3]，需要在血液透析的同时增加血液灌流治疗，将上述两种治疗进行结合，对患者治疗中胰岛素抵抗、微炎症状态与营养不良症状进行改善，全面提升治疗效果，提升整体的治疗质量[4]。本研究对血液灌流串联血液透析治疗对ESDN患者胰岛素抵抗、微炎症状态与营养不良的影响进行分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本院收治的41例ESDN患者，按照治疗方法不同分为对照组20例和观察组21例。纳入标准：确诊为终末期糖尿病肾病;接受维持性血液透析治疗≥6个月;年龄40～80岁;无沟通困难，意识清醒者。排除标准：近期出现过感染、急性心血管事件者;合并肝功能异常、恶性肿瘤者;正在使用胰岛素增敏剂及激素类药物者。本研究经医院伦理委员会审批后实施，患者在了解实验基本信息后，签署研究同意书。
1.2 方法 （1）对照组进行单纯血液透析治疗，透析频率4 h/次，3次/周，仪器选择膜面积180 m2德朗B-18P透析器，患者均选择内瘘或颈内静脉半永久留置管为血管通路，血流量控制在220～260 mL/min，透析液流量为500 mL/min，使用肝素或低分子肝素进行抗凝[5-6]。（2）观察组进行血液灌流串联血液透析治疗，灌流器选择健帆医药生产的一次性血液灌流器，器械由柱体、端盖、筛网、吸附剂及垫片等组成。外壳采用聚碳酸酯材料。通过大孔吸附树脂的吸附作用清除外源性和内源性毒物[7]。内部阻力≤4 kPa，耐压100 kPa，最高血流量≤250 mL/min，操作中严格按照说明书进行，使用2 000 mL肝素生理盐水对灌流器进行清洗，促进空气排出，确定吸附剂膨胀后，待到循环20 min，将灌流器连接至血液透析器中，后使用1 000 mL生理盐水对整套管路进行冲洗，完毕后上机进行治疗，穿刺连接与单纯的透析一致，设备安装结束后先进行灌流透析，时间为2 h/次，灌注器饱和后取下灌流器继续透析2 h/次，2次/周[8-9]。
1.3 观察指标 在治疗前与治疗2个月后采用血细胞分析仪测定空腹血糖（FBG），采用放射免疫法测定空腹胰岛素（FINS），采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，试剂盒均购自上海基免实业有限公司;测定营养不良指标，包括血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）[10];计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男13例，女7例;年龄41～76岁，平均（57.62±3.27）岁;糖尿病病程5～23年，平均（14.13±0.31）年;血液透析时间18～44个月，平均（31.56±1.36）年。观察组男15例，女6例;年龄40～75岁，平均（57.52±3.36）岁;糖尿病病程4～24年，平均（14.43±0.16）年;血液透析时间17～45个月，平均（31.67±1.23）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗前后胰岛素抵抗指标比较 治疗前，两组FBG、FINS、HOMA-IR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组FBG、FINS、HOMA-IR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗前后微炎症指标比较 治疗前，两组hs-CRP、IL-6、Hcy水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组hs-CRP、IL-6、Hcy水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组治疗前后营养指标比较 治疗前，两组TP、ALB、TRF水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组TP、ALB、TRF水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组并发症情况比较 观察组并发症发生率9.52%，低于对照组的40.00%，差异有统计学意义（字2=5.159，P=0.023），见表4。
3 讨论
ESDN属于一种慢性疾病，在疾病发展的过程中，患者可能出现肾脏、心脏等不同部位的血管损伤，临床中症状表現为尿蛋白、胰岛细胞破坏以及浮肿等，如不能及时控制，可能发展为晚期肾脏病，与其他肾脏方面疾病进行对比，治疗难度进一步增加，单纯透析治疗可能造成患者胰岛素抵抗、微炎症状态以及营养不良，并且血液中杂质清除率不足，长时间使用该方式容易对患者后期治疗造成不利影响，因此需要对治疗方法进行改进，将血液透析联合血流灌注进行结合，对单纯血液透析中存在的问题进行改进，提升治疗的效果[11-12]。
本研究结果显示，治疗前，两组胰岛素抵抗指标、微炎症指标、营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组胰岛素抵抗指标、微炎症指标均低于对照组，营养指标高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率9.52%，低于对照组的40.00%（P<0.05）。原因为血液透析虽然可以对血液中的杂质进行清除，达到血液净化的目的，但是无法有效清除β2-MG以及PTH为代表的分子物质，这些物质长时间在患者体内积蓄，同时透析中因为水的纯度不足、局部毒素残留以及透析膜的生物相容性较差等问题，造成血浆中β2-MG增加，出现关节、韧带、消化道等严重的损伤，同时由于PTH指标的升高，造成淋巴细胞组织损伤，血流灌注则可有效对血液中的尿酸、中分子物质等进行清除，但是该方式并不能将全部的杂质进行清除，对于水溶性的物质清除效果较差，并且无法纠正水电解质酸碱紊乱的问题[13-14];在临床治疗中将这两种方式进行结合，血流灌注可以通过物理吸附以及疏水基团发挥吸附的作用，清除血液中的大、中分子物质以及与蛋白质的结合度较高的及脂溶性高的物质，而血液透析则可以利用弥散原理清除血液中的小分子物质以及水溶性较高的物质，两者联合使用可以达到优势互补的目的，彻底对血液中的毒素进行清除，全面提升中、大分子物质的清除率，并且可以有效地调节电解质平衡，对预后进行改善，并且该方式在操作方面较为简单，患者认可度较高[15-17];微炎症状态发生后患者体内CRP、TNF-α、IL-6等可能造成内皮功能障碍，这些炎性因子可介导细胞内炎症反应的信号转导，造成胰岛素敏感细胞内的胰岛素受体底物-1（IRS-1）、丝氨酸磷酸化，进而诱发胰岛素抵抗，同时炎症因子进入至脂肪组织，引发脂质代谢异常，造成外周游离脂肪酸增加，也会引发胰岛素抵抗，持续微炎症状态降低患者食欲，影响体内蛋白质合成，增加蛋白质代谢，造成营养不良，血液灌流通过活性炭、树脂吸附剂对患者体内外源性或内源性的毒性物质进行清除，而血液透析通过弥散、对流原理清除尿素氮、肌酐等毒素，因此将两者进行联合可达到净化血液、调整体液内微环境的平衡与稳定的目的，达到疾病缓解的效果[18-20]。 综上所述，ESDN患者采用血液灌流串联血液透析治疗，与单纯的血液透析进行对比，可以更加理想的改善患者的胰岛素抵抗、微炎症状态，并且对营养情况进行改善，整体的治疗效果更加理想，可降低患者治疗中的并发症，临床推广价值较为理想。
参考文献
[1]易佳佳，余彩华.高通量血液透析和血液灌流联合血液透析在治疗终末期糖尿病肾病中的临床疗效分析[J].中国医药指南，2019，17（6）：103-104.
[2]饶金金.血液透析与血液灌流对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及血清炎症因子水平的分析[J].糖尿病新世界，2019，22（1）：52-53.
[3]钱锋，张玉丽，郭颖，等.终末期糖尿病肾病与非糖尿病肾病血液透析患者并发症对比分析[J].中国现代药物应用，2018，12（22）：55-57.
[4]孟嵩.血液透析与腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的疗效比较[J].中国实用医药，2018，13（28）：15-16.
[5]韦振忠，宋雪霞，廖红霞，等.血液透析加血液灌流对终末期糖尿病肾病患者骨密度以及anti-ox-LDL-Ab水平的影響[J].疑难病杂志，2018，17（9）：900-904.
[6]李东峰，王冬梅.血液透析联合血液灌流治疗终末期糖尿病肾病患者的疗效及对其炎症介质的影响[J].现代诊断与治疗，2018，29（12）：1895-1897.
[7]程建萍，陈玉平，黄力，等.血液透析联合血液灌流对终末期糖尿病肾病患者的预后研究[J].临床肾脏病杂志，2018，18（4）：234-239.
[8]谢毅，刘宗旸，陈彦.血液灌流联合序贯透析对老年终末期糖尿病肾病患者炎症介质及氧化应激的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（10）：2419-2421.
[9]艾玲.血液灌流联合序贯透析对终末期糖尿病肾病患者炎症介质及氧化应激的影响[J].现代医学，2017，45（2）：174-179.
[10]冯云生，赵亚娟，王艳新，等.血液透析联合血液灌流对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及营养状态的影响[J].临床和实验医学杂志，2016，15（20）：2029-2031.
[11]陈凯均，叶文捷，王欢.高通量血液透析和血液灌流联合血液透析治疗终末期糖尿病肾病患者的效果观察[J].中国当代医药，2016，23（27）：52-54，57.
[12]冯云生，赵亚娟，张宝红，等.血液透析联合血液灌流对终末期糖尿病肾病患者血清炎症因子水平及营养不良的影响[J].河北医学，2016，22（7）：1114-1116.
[13]冯云生，李川，陈恔，等.血液透析与血液灌流对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及血清炎症因子水平的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（11）：2081-2083.
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[17]欧凡杰.血灌串联血透治疗终末期糖尿病肾病对患者胰岛素抵抗、营养状态改善效果[J].福建医药杂志，2018，40（3）：70-72.
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[19]王大鹏，高萍.血液灌流联合序贯透析对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及微炎症状态的影响[J/OL].中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（1）：87-90.
[20]王润蕾，周莲卉，杨眉.不同血液净化方式治疗终末期糖尿病肾病的疗效及对微炎症状态、血清甲状旁腺激素的影响[J].中国临床医生杂志，2017，45（10）：23-27.
（收稿日期：2019-05-09） （本文编辑：董悦）
【关键词】 血液灌流 血液透析 终末期糖尿病肾病 胰岛素抵抗 微炎症状态 营养指标
[Abstract] Objective： To study the effects of blood perfusion combined with hemodialysis on insulin resistance， microinflammation and nutritional indicators in patients with end-stage diabetic nephropathy （ESDN）. Method： A total of 41 patients with ESDN admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. According to different treatment methods， they were divided into 20 cases of control group and 21 cases of observation group. The control group was treated with hemodialysis alone， while the observation group was treated with blood perfusion combined with hemodialysis. The insulin resistance， microinflammation and nutritional indicators were compared between the two groups. Result： Before treatment， insulin resistance， microinflammation and nutrition were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After treatment， insulin resistance and microinflammation in the observation group were lower than those in the control group， and nutritional indexes were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 9.52%， which was lower than 40.00% in the control group， the difference was statistically significant（字2=5.159， P=0.023）. Conclusion： Compared with hemodialysis alone， ESDN patients treated with blood perfusion combined with hemodialysis can improve insulin resistance and microinflammation more ideally， improve nutritional status， achieve better overall treatment effect， reduce the complications in the treatment of patients， and its clinical popularization value is ideal.
[Key words] Blood perfusion Hemodialysis Endstage diabetic nephropathy Insulin resistance Microinflammation state Nutritional indicators
First-author’s address： The First People’s Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.016
終末期糖尿病肾病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）属于糖尿病后期并发症，主要发生原因为糖尿病微血管方面出现病变[1]，因为自身血糖始终处于较高的状态造成多种肾脏细胞的功能损伤，最终演变成慢性肾衰竭，需要通过血液透析进行治疗，但是长时间血液透析对患者的生活质量造成影响，存在近期和远期并发症，出现胰岛素抵抗力低下以及营养不良的问题[2-3]，需要在血液透析的同时增加血液灌流治疗，将上述两种治疗进行结合，对患者治疗中胰岛素抵抗、微炎症状态与营养不良症状进行改善，全面提升治疗效果，提升整体的治疗质量[4]。本研究对血液灌流串联血液透析治疗对ESDN患者胰岛素抵抗、微炎症状态与营养不良的影响进行分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本院收治的41例ESDN患者，按照治疗方法不同分为对照组20例和观察组21例。纳入标准：确诊为终末期糖尿病肾病;接受维持性血液透析治疗≥6个月;年龄40～80岁;无沟通困难，意识清醒者。排除标准：近期出现过感染、急性心血管事件者;合并肝功能异常、恶性肿瘤者;正在使用胰岛素增敏剂及激素类药物者。本研究经医院伦理委员会审批后实施，患者在了解实验基本信息后，签署研究同意书。
1.2 方法 （1）对照组进行单纯血液透析治疗，透析频率4 h/次，3次/周，仪器选择膜面积180 m2德朗B-18P透析器，患者均选择内瘘或颈内静脉半永久留置管为血管通路，血流量控制在220～260 mL/min，透析液流量为500 mL/min，使用肝素或低分子肝素进行抗凝[5-6]。（2）观察组进行血液灌流串联血液透析治疗，灌流器选择健帆医药生产的一次性血液灌流器，器械由柱体、端盖、筛网、吸附剂及垫片等组成。外壳采用聚碳酸酯材料。通过大孔吸附树脂的吸附作用清除外源性和内源性毒物[7]。内部阻力≤4 kPa，耐压100 kPa，最高血流量≤250 mL/min，操作中严格按照说明书进行，使用2 000 mL肝素生理盐水对灌流器进行清洗，促进空气排出，确定吸附剂膨胀后，待到循环20 min，将灌流器连接至血液透析器中，后使用1 000 mL生理盐水对整套管路进行冲洗，完毕后上机进行治疗，穿刺连接与单纯的透析一致，设备安装结束后先进行灌流透析，时间为2 h/次，灌注器饱和后取下灌流器继续透析2 h/次，2次/周[8-9]。
1.3 观察指标 在治疗前与治疗2个月后采用血细胞分析仪测定空腹血糖（FBG），采用放射免疫法测定空腹胰岛素（FINS），采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，试剂盒均购自上海基免实业有限公司;测定营养不良指标，包括血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）[10];计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男13例，女7例;年龄41～76岁，平均（57.62±3.27）岁;糖尿病病程5～23年，平均（14.13±0.31）年;血液透析时间18～44个月，平均（31.56±1.36）年。观察组男15例，女6例;年龄40～75岁，平均（57.52±3.36）岁;糖尿病病程4～24年，平均（14.43±0.16）年;血液透析时间17～45个月，平均（31.67±1.23）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗前后胰岛素抵抗指标比较 治疗前，两组FBG、FINS、HOMA-IR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组FBG、FINS、HOMA-IR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗前后微炎症指标比较 治疗前，两组hs-CRP、IL-6、Hcy水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组hs-CRP、IL-6、Hcy水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组治疗前后营养指标比较 治疗前，两组TP、ALB、TRF水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组TP、ALB、TRF水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组并发症情况比较 观察组并发症发生率9.52%，低于对照组的40.00%，差异有统计学意义（字2=5.159，P=0.023），见表4。
3 讨论
ESDN属于一种慢性疾病，在疾病发展的过程中，患者可能出现肾脏、心脏等不同部位的血管损伤，临床中症状表現为尿蛋白、胰岛细胞破坏以及浮肿等，如不能及时控制，可能发展为晚期肾脏病，与其他肾脏方面疾病进行对比，治疗难度进一步增加，单纯透析治疗可能造成患者胰岛素抵抗、微炎症状态以及营养不良，并且血液中杂质清除率不足，长时间使用该方式容易对患者后期治疗造成不利影响，因此需要对治疗方法进行改进，将血液透析联合血流灌注进行结合，对单纯血液透析中存在的问题进行改进，提升治疗的效果[11-12]。
本研究结果显示，治疗前，两组胰岛素抵抗指标、微炎症指标、营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组胰岛素抵抗指标、微炎症指标均低于对照组，营养指标高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率9.52%，低于对照组的40.00%（P<0.05）。原因为血液透析虽然可以对血液中的杂质进行清除，达到血液净化的目的，但是无法有效清除β2-MG以及PTH为代表的分子物质，这些物质长时间在患者体内积蓄，同时透析中因为水的纯度不足、局部毒素残留以及透析膜的生物相容性较差等问题，造成血浆中β2-MG增加，出现关节、韧带、消化道等严重的损伤，同时由于PTH指标的升高，造成淋巴细胞组织损伤，血流灌注则可有效对血液中的尿酸、中分子物质等进行清除，但是该方式并不能将全部的杂质进行清除，对于水溶性的物质清除效果较差，并且无法纠正水电解质酸碱紊乱的问题[13-14];在临床治疗中将这两种方式进行结合，血流灌注可以通过物理吸附以及疏水基团发挥吸附的作用，清除血液中的大、中分子物质以及与蛋白质的结合度较高的及脂溶性高的物质，而血液透析则可以利用弥散原理清除血液中的小分子物质以及水溶性较高的物质，两者联合使用可以达到优势互补的目的，彻底对血液中的毒素进行清除，全面提升中、大分子物质的清除率，并且可以有效地调节电解质平衡，对预后进行改善，并且该方式在操作方面较为简单，患者认可度较高[15-17];微炎症状态发生后患者体内CRP、TNF-α、IL-6等可能造成内皮功能障碍，这些炎性因子可介导细胞内炎症反应的信号转导，造成胰岛素敏感细胞内的胰岛素受体底物-1（IRS-1）、丝氨酸磷酸化，进而诱发胰岛素抵抗，同时炎症因子进入至脂肪组织，引发脂质代谢异常，造成外周游离脂肪酸增加，也会引发胰岛素抵抗，持续微炎症状态降低患者食欲，影响体内蛋白质合成，增加蛋白质代谢，造成营养不良，血液灌流通过活性炭、树脂吸附剂对患者体内外源性或内源性的毒性物质进行清除，而血液透析通过弥散、对流原理清除尿素氮、肌酐等毒素，因此将两者进行联合可达到净化血液、调整体液内微环境的平衡与稳定的目的，达到疾病缓解的效果[18-20]。 综上所述，ESDN患者采用血液灌流串联血液透析治疗，与单纯的血液透析进行对比，可以更加理想的改善患者的胰岛素抵抗、微炎症状态，并且对营养情况进行改善，整体的治疗效果更加理想，可降低患者治疗中的并发症，临床推广价值较为理想。
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（收稿日期：2019-05-09） （本文编辑：董悦）