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【摘要】 目的：探讨活血止痛散对人工动静脉内瘘修复的效果。方法：选择2019年3-6月于本院进行治疗的70例尿毒症维持性血液透析患者为研究对象。按照就诊时的顺序进行单双号分组，将其分为活血止痛散组35例和喜辽妥组35例。喜辽妥组使用喜辽妥乳膏，活血止痛散组使用活血止痛散外敷。比较两组用药效果及不良事件发生情况。结果：用药6周后，活血止痛散组人工动静脉内瘘修复总有效率为91.43%，明显高于喜辽妥组的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05）。用药6周后，两组内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量均大于用药前，且活血止痛散组均大于喜辽妥组，差异均有统计学意义（P<0.05）。活血止痛散组血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血发生率均低于喜辽妥组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：活血止痛散对人工动静脉内瘘有显著的修复效果，能够降低不良事件发生风险，值得临床推荐。
【关键词】 人工动静脉内瘘 活血止痛散 喜辽妥乳膏 不良事件
[Abstract] Objective： To investigate the effect of Huoxue Zhitong Powder on the repair of artificial arteriovenous internal fistula. Method： A total of 70 patients with uremia maintenance hemodialysis who were treated in our hospital from March 2019 to June 2019 were selected as the research object. Group by single and double numbers according to the order of visit， they were divided into Huoxue Zhitong Powder group （35 cases） and Hirudoid group （35 cases）. Hirudoid group used Hirudoid Cream， Huoxue Zhitong Powder group used external application of Huoxue Zhitong Powder. The drug efficacy and adverse events were compared between the two groups. Result： After 6 weeks of administration， in the Huoxue Zhitong Powder group， the total effective rate was 91.43%， significantly higher than 71.43% in Hirudoid group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 weeks of administration， the diameter of internal fistula， the blood flow of internal fistula and the blood flow during dialysis were all larger than before， and Huoxue Zhitong Powder group were higher than those in Hirudoid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of vascular stenosis， vascular occlusion， decreased blood flow， thrombosis， scleroma around the skin and redness/congestion around the skin in Huoxue Zhitong Powder group were lower than those in Hirudoid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Huoxue Zhitong Powder has a significant repair effect on artificial arteriovenous internal fistula， and can reduce the risk of adverse events， which is worthy of clinical recommendation.
人工动静脉内瘘是终末期肾病患者维持性血液透析的生命线，维持人工动静脉内瘘功能稳定是保障血液透析效果，延长患者生存时间的重要环节[1]。调查研究显示，内瘘使用过程中需反复穿刺，容易对血管造成损伤而形成内瘘瘢痕，加之护士穿刺技术问题和疾病本身的影响，导致血流量下降、管腔狹窄或闭塞、局部肿胀或淤血等情况发生风险较高，增加了患者的痛苦[2-3]。目前临床上主要采取抗感染、消肿等对症处理，但对人工动静脉内瘘的维护效果仍难以令人满意[4]。中药外敷法在该方面显示出了良好的应用前景，在消肿、止痛、软化血管等方面效果得到了临床医师的认可[5]。本院对人工动静脉内瘘的修复采用活血止痛散外敷，获得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2019年3-6月于本院进行治疗的70例尿毒症维持性血液透析患者为研究对象。纳入标准：（1）符合美国国家肾病基金会（NKF）制定的《慢性肾脏病诊断和分期标准（K/DOQI指南）》中肾功能衰竭Ⅴ期分期标准[6]，经常规彩色多普勒超声检查、肾小球滤过率（GFR）检查等确诊;（2）单侧肢体行人工动静脉内瘘，内瘘使用时间≥6个月;（3）维持性血液透析时间≥12个月;（5）病历资料完整。排除标准：（1）有皮肤疾病或皮肤破损明显者;（2）合并其他可能影响本研究结果的急慢性疾病者;（3）对本研究所用药物过敏者;（4）有精神疾病或依从性很差，不能遵医嘱按时、按量用药者;（4）中途改为其他治疗方案或退出本研究者;（5）不遵医嘱定时复查或随访失访者。试验患者按照就诊时的顺序进行单双号分组，分别为活血止痛散组35例、喜辽妥组35例。患者均签署知情同意书，临床试验经研究负责单位武威职业学院直属附属医院伦理委员会审核通过。 1.2 方法
1.2.1 喜辽妥组 使用喜辽妥乳膏（生产厂家：Mobilat Produktions GmbH，批准文号：H20160601，规格：14 g）治疗，每次透析结束24 h后使用喜疗妥乳膏涂抹在内瘘和周围皮肤上，注意避开穿刺针孔，每次使用3～5 cm长度，2次/d。治疗6周。
1.2.2 活血止痛散组 使用活血止痛散外敷：将黄柏、醋延胡索、木通、血竭、白芷、独活、木香、川芎、红花按照1︰1的比例混匀后粉碎，由本院药剂科制作成为外用散剂。每次透析结束24 h后用凉开水将活血止痛散调成糊状外敷于内瘘和周围皮肤上，用绷带包扎，注意避开穿刺针孔。每2天换药一次，2～3次/周。治疗6周。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组用药6周后人工动静脉内瘘修复效果。人工动静脉内瘘修复效果评价标准如下，显效：彩色多普勒超声检查显示血管内径增大，且血流量增加;有效：彩色多普勒超声检查显示血管内径增大或血流量增加;无效：彩色多普勒超声检查未见血管内径增大或血流量增加[7]。总有效=显效+有效。（2）比较两组前后内瘘管径、内瘘血流量、透析中血流量变化情况。（3）比较两组用药6周后不良事件（血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血、感染）发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 活血止痛散组男20例，女15例;年龄18～70岁，平均（56.71±7.55）岁;维持性血液透析时间1～4年，平均（2.02±0.67）年;人工动静脉内瘘使用时间6～20个月，平均（11.74±3.33）个月;原发病：糖尿病肾病13例、高血压肾病11例、慢性肾小球肾炎6例、其他5例。喜辽妥组男21例，女14例;年龄18～70岁，平均（57.12±7.67）岁;维持性血液透析时间1～4年，平均（1.99±0.68）年;人工动静脉内瘘使用时间6～20个月，平均（11.71±3.25）个月;原发病：糖尿病肾病12例、高血压肾病10例、慢性肾小球肾炎7例、其他6例。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组人工动静脉内瘘修复效果比较 用药6周后，活血止痛散组人工动静脉内瘘修复总有效率为91.43%，明显高于喜辽妥组的71.43%，差异有统计学意义（字2=4.629，P=0.031），见表1。
2.3 两组用药前后内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量比较 用药前，两组内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;用药6周后，两组内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量均大于用药前，且活血止痛散组均大于喜辽妥组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组不良事件发生情况比较 活血止痛散组血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血发生率均低于喜辽妥组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
维持性血液透析是治疗终末期肾病的重要手段，能够有效改善患者的临床症状，延长其生存时间。人工动静脉内瘘是维持性血液透析的常用血管通路，其血流稳定充足是保障血液透析效果的关键[8]。如何使用和维护动静脉内瘘并延长其使用期限是临床研究的热点。喜辽妥乳膏是近年来临床用于人工动静脉内瘘维护的常用药物，具有良好的消炎、抗凝血、抗血栓栓塞、抑制渗出、加速吸收、软化血管和促进结缔组织新陈代谢等作用，有利于促进血管损伤和瘢痕修复，保护动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的寿命，改善血流量减少、血管狭窄、血栓形成、皮肤周围红肿/淤血等不良情况[9-10]。但仍有部分患者效果不明显，整体预后难以令人满意。
中医学研究认为，长期维持性血液透析患者人工动静脉内瘘反复穿刺易致脉络损伤、皮下瘀血，瘀血痹阻而致气血运行不畅，不通则痛、肿，津液输布受阻[11]。因此，该病应从气滞血瘀进行辨治，以活血、化瘀、止痛为主要原则[12]。国内部分文献[13-14]报道中也对活血化瘀类中成药在动静脉内瘘成形术后并发症中的应用效果进行了肯定，认为其具有标本兼治的临床优势。本研究中所用活血止痛散出自北京同仁堂秘方成药，方中黄柏为君药，有清热燥湿、泻火解毒之功效，专治痈肿疮毒，疔毒内攻。醋延胡索为臣药，可活血、行气、止痛，适于气血凝滞所致的肢体疼痛，醋调后加强行气之功效。其余诸药为佐药，木通利水消肿，血竭活血定痛、化瘀生肌，白芷消肿排脓、散结止痛，独活祛湿止痛，木香行气、调中、止痛，川芎行气活血、祛风止痛，红花活血祛瘀、行气开瘀、止痛。诸药配伍共奏活血祛瘀、行气止痛之功[15]。现代药理学研究显示，活血止痛散中多种中药成分具有增强血管内皮修复、软化血管斑块并分解代谢、保护血管皮质功能及抗血栓、防止血管硬化、修复破损组织等作用，适用于人工动静脉内瘘的修复[16-18]。更多的研究证实，对于人工动静脉内瘘患者，实施必要的干预，对于促进其修复，有着十分重要的意义[19-20]。本研究结果也显示，用药6周后，活血止痛散组人工动静脉内瘘修复总有效率为91.43%，明显高于喜辽妥组的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05）。用药6周后，活血止痛散组的内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量均大于喜辽妥组，且血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血发生率与喜辽妥组相比均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明活血止痛散對人工动静脉内瘘有良好的修复效果，能够降低不良事件的发生风险，与上述研究报道相符。另外，活血止痛散药材简单、易得，价格实惠能够保障基层乃至更低一级的医院或地区大范围推广使用，是尿毒症维持性血液透析患者人工动静脉内瘘并发症防治的福音。 综上所述，活血止痛散对人工动静脉内瘘有显著的修复效果，能够降低不良事件发生风险，值得临床推荐。
参考文献
[1] Kong X，Tang L，Liang L，et al.Clinical outcomes following the surgery of new autologous arteriovenous fistulas proximal to the failed ones in end-stage renal disease patients： a retrospective cohort study[J].Ren Fail，2019，41（1）：1036-1044.
[2]高永财，李博，陆晓华，等.血液透析患者自体动静脉内瘘失功的相关因素分析[J].宁夏医学杂志，2018，40（3）：246-248.
[3]郑雯雯，鲁春红，戴小梅，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功危险因素的Meta分析[J].中国血液净化，2019，18（10）：705-709.
[4]宿敬存，夏化文.自体动静脉内瘘功能不良的治疗现状及进展[J/OL].中华介入放射学电子杂志，2019，7（3）：255-258.
[5]黎常利，李正胜，谢娟，等.中医外治法治疗动静脉内瘘并发症研究进展[J].新中医，2018，50（3）：37-40.
[6] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease： evaluation， classification， and stratification[J].Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1-266.
[7] Kandil H，Collier S，Yewetu E，et al.Arteriovenous fistula survival with buttonhole （constant site） cannulation for hemodialysis access[J].ASAIO J，2014，60（1）：95-98.
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[9]王立，郑婕.喜疗妥软膏联合红外线照射对血液透析患者自体动静脉内瘘影响的Meta分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（11）：1006-1008.
[10]高军，马胜银，郝丽.喜疗妥软膏配合远红外线疗法对透析患者动静脉内瘘功能的影响[J].安徽医学，2018，39（9）：1096-1099.
[11]王荣荣，江莎，许晓娜，等.肾病科动静脉内瘘病人中药沐手技术规范标准化制定[J].护理研究，2019，33（6）：1032-1035.
[12]杨翠萍，王荣宝，祝晶.活血通络法预防血液透析患者动静脉内瘘并发症[J].吉林中医药，2018，38（2）：174-177.
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[17]葛玮婧，鲍雪东，胡婧伊，等.即穿型人工血管动静脉内瘘的初步应用[J].中国血液净化，2019，18（9）：635-638.
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[20]冯北锦，吕涛涛，孙缙红.置管溶栓結合普通球囊扩张治疗急性人工动静脉内瘘血栓栓塞的疗效分析[J].现代实用医学，2019，31（7）：939-940，963.
（收稿日期：2019-12-19） （本文编辑：姬思雨）
【关键词】 人工动静脉内瘘 活血止痛散 喜辽妥乳膏 不良事件
[Abstract] Objective： To investigate the effect of Huoxue Zhitong Powder on the repair of artificial arteriovenous internal fistula. Method： A total of 70 patients with uremia maintenance hemodialysis who were treated in our hospital from March 2019 to June 2019 were selected as the research object. Group by single and double numbers according to the order of visit， they were divided into Huoxue Zhitong Powder group （35 cases） and Hirudoid group （35 cases）. Hirudoid group used Hirudoid Cream， Huoxue Zhitong Powder group used external application of Huoxue Zhitong Powder. The drug efficacy and adverse events were compared between the two groups. Result： After 6 weeks of administration， in the Huoxue Zhitong Powder group， the total effective rate was 91.43%， significantly higher than 71.43% in Hirudoid group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 weeks of administration， the diameter of internal fistula， the blood flow of internal fistula and the blood flow during dialysis were all larger than before， and Huoxue Zhitong Powder group were higher than those in Hirudoid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of vascular stenosis， vascular occlusion， decreased blood flow， thrombosis， scleroma around the skin and redness/congestion around the skin in Huoxue Zhitong Powder group were lower than those in Hirudoid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Huoxue Zhitong Powder has a significant repair effect on artificial arteriovenous internal fistula， and can reduce the risk of adverse events， which is worthy of clinical recommendation.
人工动静脉内瘘是终末期肾病患者维持性血液透析的生命线，维持人工动静脉内瘘功能稳定是保障血液透析效果，延长患者生存时间的重要环节[1]。调查研究显示，内瘘使用过程中需反复穿刺，容易对血管造成损伤而形成内瘘瘢痕，加之护士穿刺技术问题和疾病本身的影响，导致血流量下降、管腔狹窄或闭塞、局部肿胀或淤血等情况发生风险较高，增加了患者的痛苦[2-3]。目前临床上主要采取抗感染、消肿等对症处理，但对人工动静脉内瘘的维护效果仍难以令人满意[4]。中药外敷法在该方面显示出了良好的应用前景，在消肿、止痛、软化血管等方面效果得到了临床医师的认可[5]。本院对人工动静脉内瘘的修复采用活血止痛散外敷，获得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2019年3-6月于本院进行治疗的70例尿毒症维持性血液透析患者为研究对象。纳入标准：（1）符合美国国家肾病基金会（NKF）制定的《慢性肾脏病诊断和分期标准（K/DOQI指南）》中肾功能衰竭Ⅴ期分期标准[6]，经常规彩色多普勒超声检查、肾小球滤过率（GFR）检查等确诊;（2）单侧肢体行人工动静脉内瘘，内瘘使用时间≥6个月;（3）维持性血液透析时间≥12个月;（5）病历资料完整。排除标准：（1）有皮肤疾病或皮肤破损明显者;（2）合并其他可能影响本研究结果的急慢性疾病者;（3）对本研究所用药物过敏者;（4）有精神疾病或依从性很差，不能遵医嘱按时、按量用药者;（4）中途改为其他治疗方案或退出本研究者;（5）不遵医嘱定时复查或随访失访者。试验患者按照就诊时的顺序进行单双号分组，分别为活血止痛散组35例、喜辽妥组35例。患者均签署知情同意书，临床试验经研究负责单位武威职业学院直属附属医院伦理委员会审核通过。 1.2 方法
1.2.1 喜辽妥组 使用喜辽妥乳膏（生产厂家：Mobilat Produktions GmbH，批准文号：H20160601，规格：14 g）治疗，每次透析结束24 h后使用喜疗妥乳膏涂抹在内瘘和周围皮肤上，注意避开穿刺针孔，每次使用3～5 cm长度，2次/d。治疗6周。
1.2.2 活血止痛散组 使用活血止痛散外敷：将黄柏、醋延胡索、木通、血竭、白芷、独活、木香、川芎、红花按照1︰1的比例混匀后粉碎，由本院药剂科制作成为外用散剂。每次透析结束24 h后用凉开水将活血止痛散调成糊状外敷于内瘘和周围皮肤上，用绷带包扎，注意避开穿刺针孔。每2天换药一次，2～3次/周。治疗6周。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组用药6周后人工动静脉内瘘修复效果。人工动静脉内瘘修复效果评价标准如下，显效：彩色多普勒超声检查显示血管内径增大，且血流量增加;有效：彩色多普勒超声检查显示血管内径增大或血流量增加;无效：彩色多普勒超声检查未见血管内径增大或血流量增加[7]。总有效=显效+有效。（2）比较两组前后内瘘管径、内瘘血流量、透析中血流量变化情况。（3）比较两组用药6周后不良事件（血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血、感染）发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 活血止痛散组男20例，女15例;年龄18～70岁，平均（56.71±7.55）岁;维持性血液透析时间1～4年，平均（2.02±0.67）年;人工动静脉内瘘使用时间6～20个月，平均（11.74±3.33）个月;原发病：糖尿病肾病13例、高血压肾病11例、慢性肾小球肾炎6例、其他5例。喜辽妥组男21例，女14例;年龄18～70岁，平均（57.12±7.67）岁;维持性血液透析时间1～4年，平均（1.99±0.68）年;人工动静脉内瘘使用时间6～20个月，平均（11.71±3.25）个月;原发病：糖尿病肾病12例、高血压肾病10例、慢性肾小球肾炎7例、其他6例。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组人工动静脉内瘘修复效果比较 用药6周后，活血止痛散组人工动静脉内瘘修复总有效率为91.43%，明显高于喜辽妥组的71.43%，差异有统计学意义（字2=4.629，P=0.031），见表1。
2.3 两组用药前后内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量比较 用药前，两组内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;用药6周后，两组内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量均大于用药前，且活血止痛散组均大于喜辽妥组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组不良事件发生情况比较 活血止痛散组血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血发生率均低于喜辽妥组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
维持性血液透析是治疗终末期肾病的重要手段，能够有效改善患者的临床症状，延长其生存时间。人工动静脉内瘘是维持性血液透析的常用血管通路，其血流稳定充足是保障血液透析效果的关键[8]。如何使用和维护动静脉内瘘并延长其使用期限是临床研究的热点。喜辽妥乳膏是近年来临床用于人工动静脉内瘘维护的常用药物，具有良好的消炎、抗凝血、抗血栓栓塞、抑制渗出、加速吸收、软化血管和促进结缔组织新陈代谢等作用，有利于促进血管损伤和瘢痕修复，保护动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的寿命，改善血流量减少、血管狭窄、血栓形成、皮肤周围红肿/淤血等不良情况[9-10]。但仍有部分患者效果不明显，整体预后难以令人满意。
中医学研究认为，长期维持性血液透析患者人工动静脉内瘘反复穿刺易致脉络损伤、皮下瘀血，瘀血痹阻而致气血运行不畅，不通则痛、肿，津液输布受阻[11]。因此，该病应从气滞血瘀进行辨治，以活血、化瘀、止痛为主要原则[12]。国内部分文献[13-14]报道中也对活血化瘀类中成药在动静脉内瘘成形术后并发症中的应用效果进行了肯定，认为其具有标本兼治的临床优势。本研究中所用活血止痛散出自北京同仁堂秘方成药，方中黄柏为君药，有清热燥湿、泻火解毒之功效，专治痈肿疮毒，疔毒内攻。醋延胡索为臣药，可活血、行气、止痛，适于气血凝滞所致的肢体疼痛，醋调后加强行气之功效。其余诸药为佐药，木通利水消肿，血竭活血定痛、化瘀生肌，白芷消肿排脓、散结止痛，独活祛湿止痛，木香行气、调中、止痛，川芎行气活血、祛风止痛，红花活血祛瘀、行气开瘀、止痛。诸药配伍共奏活血祛瘀、行气止痛之功[15]。现代药理学研究显示，活血止痛散中多种中药成分具有增强血管内皮修复、软化血管斑块并分解代谢、保护血管皮质功能及抗血栓、防止血管硬化、修复破损组织等作用，适用于人工动静脉内瘘的修复[16-18]。更多的研究证实，对于人工动静脉内瘘患者，实施必要的干预，对于促进其修复，有着十分重要的意义[19-20]。本研究结果也显示，用药6周后，活血止痛散组人工动静脉内瘘修复总有效率为91.43%，明显高于喜辽妥组的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05）。用药6周后，活血止痛散组的内瘘管径、内瘘血流量及透析中血流量均大于喜辽妥组，且血管狭窄、血管闭塞、血流量减少、血栓形成、皮肤周围硬结、皮肤周围红肿/淤血发生率与喜辽妥组相比均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明活血止痛散對人工动静脉内瘘有良好的修复效果，能够降低不良事件的发生风险，与上述研究报道相符。另外，活血止痛散药材简单、易得，价格实惠能够保障基层乃至更低一级的医院或地区大范围推广使用，是尿毒症维持性血液透析患者人工动静脉内瘘并发症防治的福音。 综上所述，活血止痛散对人工动静脉内瘘有显著的修复效果，能够降低不良事件发生风险，值得临床推荐。
参考文献
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[5]黎常利，李正胜，谢娟，等.中医外治法治疗动静脉内瘘并发症研究进展[J].新中医，2018，50（3）：37-40.
[6] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease： evaluation， classification， and stratification[J].Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1-266.
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（收稿日期：2019-12-19） （本文编辑：姬思雨）