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本文为美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)对美国威廉姆斯烯烃厂重沸器爆炸事故的调查报告,它从事故工厂的变更管理入手,分析了事故原因,分享了这起典型过程安全事故的教训。由于篇幅限制,现将本文分为上下两篇,分期刊登,供读者借鉴。上篇介绍事故背景、事故概况及相关技术问题,下篇涉及过程安全管理分析、分级控制、提升公司安全文化的方法及事故教训。