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摘要：目的：在临床上探讨追踪观察眼底视乳头形态改变的最佳方法及应用价值，以指导早期开角型青光眼的诊断。 方法：对120例162只眼进行多次24 h眼压曲线测量，并利用视野计进行视野检查，以系列盘沿宽度为指标，跟踪观察眼底视乳头形态改变，比较其上、下方盘沿宽度是否变窄。 结果：162只眼中32只眼压曲线显示阳性，其中视野异常者6只。深入进行眼底视乳头形态学的追踪检测，结果显示未出现视野异常的26只眼生理凹陷均呈扩大趋势，追踪期限内先后出现不同程度的盘沿组织缺损，凹陷加深、偏位，出现裂隙样或楔形缺损，盘沿宽度曲线上方双峰缺失。 结论：在开角型青光眼的早期诊断中，眼底视乳头形态的追踪测量以及相关测量参数分析可以作为有效的诊断手段及判定依据，在很大程度上利于该症的尽早发现与诊断。
关键词： 青光眼；眼底视乳头；开角型；早期诊断；形态学追踪
作为全国范围内最严重的致盲眼病之一，开角型青光眼早期不易发现，难以察觉，患者容易错过最佳治疗时机，严重者导致失明。现有相关资料显示，对于眼底视乳头形态进行追踪观察，分析其形态参数动态改变，有利于开角型青光眼的尽早发现诊断，以便及时开展治疗工作[1，2]。本次研究通过进行眼压与视野检测、连续追踪观察视乳头形态动态改变，对比生理凹陷、视野异常与眼底视乳头改变的表现时间，成功完成了32例青光眼的确诊工作。现将此次研究回顾报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
选择本院2011年1月至2013年9月仅因眼底生理凹陷就诊的非青光眼普通患者，共120例162只眼，年龄38-72岁，平均年龄46岁，男性65例，女性55例。所选患者多数视野正常，存在单纯性生理凹陷扩大，部分视网膜神经纤维层存在缺损，通过基本检查无法诊断是否存在开角型青光眼病灶。
1.2检查方法：
对每例患者进行24h眼压曲线测量，应用30b视野TOP阈值趋向检测法检查视野、房角，并检查眼底凹陷双侧对称程度。对全部患者完成基础检查后，持续进行眼底视乳头形态三方面的追踪检测，其中含视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）、视神经盘沿面积（neuroretinal rim area，NRA）。使用眼底镜检查RNFL，立体观察生理凹陷状况，对眼底视神经进行同步立体照像。并利用青光眼图像分析系统分析测得数据。根据测得视杯面积、盘沿宽度、C/D值，以患者自身鼻侧盘沿宽度为标准，采用比较最为相关的上方偏鼻侧和下方偏颞侧两个盘沿宽度的方法，判断视乳头是否出现异常形态变化。在追踪分析期间，记录患者生理凹陷的变化趋势，包括有无扩大、转移、加深等，观察盘沿组织有无缺损，是否表现出开角型青光眼早期症状。
1.3纳入标准：
此次研究范围内的病例均为临床上无任何青光眼症状、以其他病因就诊的普通眼科患者及常规体检中所发现的眼底生理凹陷为0.5～0.7、生理凹陷扩大的疑似青光眼病例。
1.4评定标准：
开角型青光眼眼前部表现为前房正常，虹膜平坦；前房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放；早期眼压稍高且不稳定，多有视乳头明显凹陷扩大；出现视野缺损，眼底改变。
1.5统计学方法：
本次研究所得数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，采用方差分析，以P<0.05为具有统计学意义。
2结果
患者基本检查与追踪观测结果关系详见表1。接受多次眼压测量后，32只眼波动幅度在20.55～28.97mmHg，其24h眼压曲线均显示阳性。所发现的14例双侧眼底不对称均确诊为青光眼，所占比例为78%（P<0.05），证明该症状的指导意义。26只眼视野正常，证明视野改变出现多晚于视杯改变。在追踪观察期间，15例眼底视乳头于两年内先后在视野正常前提下出现凹陷垂直加深，20例出现裂隙样损伤，伴有上下盘沿组织面积减少（P<0.05）。经多因素逐步判别分析，20例32只眼确诊为原发性开角型青光眼，占眼压过高患者的100%（P<0.05）。
表1基本检查与追踪观测结果的关系
3讨论
如上文所述，经过24h眼压曲线测量，曲线结果为阳性的32只眼均发展为青光眼，故眼压升高这一体征表现在诊断中不容忽视，可作为重要判断依据[3]。然而早期诊断开角型青光眼要求正确观察分析眼底凹陷的产生原因及发展趋势，开角型青光眼患者早期体征表现并不明显，临床上往往只表现为单一的眼底杯盘比扩大等生理凹陷异常。研究结果显示，即使患者视野检查结果正常，此结果仍不足以作为排除患者患有开角型青光眼可能性的依据。
健康人正常视乳头盘沿的宽度曲线均在下或上方呈现双峰，在鼻、颞侧同时呈现谷状。又根据不同人群视乳头大小的不同，盘沿在上或下方最宽，次之为鼻侧，颞侧最窄。而早期青光眼患者视乳头盘沿曲线则低于鼻侧象限、高于颞侧象限，并且不存在双峰[4，5]。鉴于个体差异，不同人的视乳头大小存在不同，乳头直径又直接影响决定杯盘比C/D值，所以依据杯盘比诊断青光眼的方法具有一定的不准确性，误差较大。相比而言，NRA不依赖于视乳头大小与视盘面积，而是从数量角度直接表现视神经纤维的存在状态，受其他变量影响更小，数值相对稳定，能够更加准确直接地反映开角型青光眼的前期症状，可见对NRA的测定是更加准确而客观的诊断方法[6]。RNFL的病变同样是青光眼早期诊断的有效方法之一，它能够反映青光眼对视神经造成的损害，此次研究对象虽然大部分在初期诊断中未出现视野异常，但均存在程度各异的RNFL损伤。故可以认定RNFL缺损比视野缺损更早出现，更适宜作为早期诊断的依据。在对视乳头形态追踪过程中，留意观察RNFL的变化，可以达到尽早发现病情的目的。
综上所述，在视野缺损之前出现的视乳头形态变化已经足以作为开角型青光眼的重要警示信号，值得关注与重视。在开角型青光眼的早期诊断中，眼底视乳头形态学上的追踪分析具有重大的临床意义，效果明显，结果可靠，应当予以广泛应用以达到正确诊断眼底杯盘生理凹陷，及时发现治疗原发性开角型青光眼，减少该疾病患者不可逆致盲的风险。
参考文献：
[1] 徐亮，夏翠然，杨桦，等.正常人不同类型视乳头及早期青光眼患者视乳头形态学研究[J].中华眼科杂志，2012，48（5）：326一327.
[2] 荣政高，郑成，文山.开角型青光眼的早期诊断与眼科学研究[J].中华眼科杂志，2013，49（l）：31一33.
[3] 吕晓霞，赵海雁，朱立静.开角型青光眼的早期诊断与眼底视乳头形态学追踪分析研究[J].中国医药指南，2014，08（5）：76一77
[4] 龙三太，苏文龙，江洋.眼底视乳头形态改变与开角型青光眼早期诊断的前瞻性研究[J].中国实用眼科杂志，2013，31（l）：21一22.
[5] 李美玉.原发性开角型青光眼[J].中华眼科杂志，2011，47（7）：464一465.
[6] 柴立静，Fas-LignadP53在视网膜细胞瘤中表达与临床意义[J].中国医药指南，2013，11（13）：100一101.
关键词： 青光眼；眼底视乳头；开角型；早期诊断；形态学追踪
作为全国范围内最严重的致盲眼病之一，开角型青光眼早期不易发现，难以察觉，患者容易错过最佳治疗时机，严重者导致失明。现有相关资料显示，对于眼底视乳头形态进行追踪观察，分析其形态参数动态改变，有利于开角型青光眼的尽早发现诊断，以便及时开展治疗工作[1，2]。本次研究通过进行眼压与视野检测、连续追踪观察视乳头形态动态改变，对比生理凹陷、视野异常与眼底视乳头改变的表现时间，成功完成了32例青光眼的确诊工作。现将此次研究回顾报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
选择本院2011年1月至2013年9月仅因眼底生理凹陷就诊的非青光眼普通患者，共120例162只眼，年龄38-72岁，平均年龄46岁，男性65例，女性55例。所选患者多数视野正常，存在单纯性生理凹陷扩大，部分视网膜神经纤维层存在缺损，通过基本检查无法诊断是否存在开角型青光眼病灶。
1.2检查方法：
对每例患者进行24h眼压曲线测量，应用30b视野TOP阈值趋向检测法检查视野、房角，并检查眼底凹陷双侧对称程度。对全部患者完成基础检查后，持续进行眼底视乳头形态三方面的追踪检测，其中含视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）、视神经盘沿面积（neuroretinal rim area，NRA）。使用眼底镜检查RNFL，立体观察生理凹陷状况，对眼底视神经进行同步立体照像。并利用青光眼图像分析系统分析测得数据。根据测得视杯面积、盘沿宽度、C/D值，以患者自身鼻侧盘沿宽度为标准，采用比较最为相关的上方偏鼻侧和下方偏颞侧两个盘沿宽度的方法，判断视乳头是否出现异常形态变化。在追踪分析期间，记录患者生理凹陷的变化趋势，包括有无扩大、转移、加深等，观察盘沿组织有无缺损，是否表现出开角型青光眼早期症状。
1.3纳入标准：
此次研究范围内的病例均为临床上无任何青光眼症状、以其他病因就诊的普通眼科患者及常规体检中所发现的眼底生理凹陷为0.5～0.7、生理凹陷扩大的疑似青光眼病例。
1.4评定标准：
开角型青光眼眼前部表现为前房正常，虹膜平坦；前房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放；早期眼压稍高且不稳定，多有视乳头明显凹陷扩大；出现视野缺损，眼底改变。
1.5统计学方法：
本次研究所得数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，采用方差分析，以P<0.05为具有统计学意义。
2结果
患者基本检查与追踪观测结果关系详见表1。接受多次眼压测量后，32只眼波动幅度在20.55～28.97mmHg，其24h眼压曲线均显示阳性。所发现的14例双侧眼底不对称均确诊为青光眼，所占比例为78%（P<0.05），证明该症状的指导意义。26只眼视野正常，证明视野改变出现多晚于视杯改变。在追踪观察期间，15例眼底视乳头于两年内先后在视野正常前提下出现凹陷垂直加深，20例出现裂隙样损伤，伴有上下盘沿组织面积减少（P<0.05）。经多因素逐步判别分析，20例32只眼确诊为原发性开角型青光眼，占眼压过高患者的100%（P<0.05）。
表1基本检查与追踪观测结果的关系
3讨论
如上文所述，经过24h眼压曲线测量，曲线结果为阳性的32只眼均发展为青光眼，故眼压升高这一体征表现在诊断中不容忽视，可作为重要判断依据[3]。然而早期诊断开角型青光眼要求正确观察分析眼底凹陷的产生原因及发展趋势，开角型青光眼患者早期体征表现并不明显，临床上往往只表现为单一的眼底杯盘比扩大等生理凹陷异常。研究结果显示，即使患者视野检查结果正常，此结果仍不足以作为排除患者患有开角型青光眼可能性的依据。
健康人正常视乳头盘沿的宽度曲线均在下或上方呈现双峰，在鼻、颞侧同时呈现谷状。又根据不同人群视乳头大小的不同，盘沿在上或下方最宽，次之为鼻侧，颞侧最窄。而早期青光眼患者视乳头盘沿曲线则低于鼻侧象限、高于颞侧象限，并且不存在双峰[4，5]。鉴于个体差异，不同人的视乳头大小存在不同，乳头直径又直接影响决定杯盘比C/D值，所以依据杯盘比诊断青光眼的方法具有一定的不准确性，误差较大。相比而言，NRA不依赖于视乳头大小与视盘面积，而是从数量角度直接表现视神经纤维的存在状态，受其他变量影响更小，数值相对稳定，能够更加准确直接地反映开角型青光眼的前期症状，可见对NRA的测定是更加准确而客观的诊断方法[6]。RNFL的病变同样是青光眼早期诊断的有效方法之一，它能够反映青光眼对视神经造成的损害，此次研究对象虽然大部分在初期诊断中未出现视野异常，但均存在程度各异的RNFL损伤。故可以认定RNFL缺损比视野缺损更早出现，更适宜作为早期诊断的依据。在对视乳头形态追踪过程中，留意观察RNFL的变化，可以达到尽早发现病情的目的。
综上所述，在视野缺损之前出现的视乳头形态变化已经足以作为开角型青光眼的重要警示信号，值得关注与重视。在开角型青光眼的早期诊断中，眼底视乳头形态学上的追踪分析具有重大的临床意义，效果明显，结果可靠，应当予以广泛应用以达到正确诊断眼底杯盘生理凹陷，及时发现治疗原发性开角型青光眼，减少该疾病患者不可逆致盲的风险。
参考文献：
[1] 徐亮，夏翠然，杨桦，等.正常人不同类型视乳头及早期青光眼患者视乳头形态学研究[J].中华眼科杂志，2012，48（5）：326一327.
[2] 荣政高，郑成，文山.开角型青光眼的早期诊断与眼科学研究[J].中华眼科杂志，2013，49（l）：31一33.
[3] 吕晓霞，赵海雁，朱立静.开角型青光眼的早期诊断与眼底视乳头形态学追踪分析研究[J].中国医药指南，2014，08（5）：76一77
[4] 龙三太，苏文龙，江洋.眼底视乳头形态改变与开角型青光眼早期诊断的前瞻性研究[J].中国实用眼科杂志，2013，31（l）：21一22.
[5] 李美玉.原发性开角型青光眼[J].中华眼科杂志，2011，47（7）：464一465.
[6] 柴立静，Fas-LignadP53在视网膜细胞瘤中表达与临床意义[J].中国医药指南，2013，11（13）：100一101.