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摘要：目的 探讨经鼻气管插管无痛十二指肠镜下介入治疗（ERCP、EST、ENBD、ERBD等）技术的临床价值。方法 对1100例接受气管插管静脉全麻下十二指肠镜治疗（包括：ERCP、EST、ERBD、ENBD等）的病人做回顧性分析，观察操作中病人生命指征、血氧饱和度、手术便利性、成功率、对医患身心状态的影响。结果：气管插管静脉全麻下操作十二指肠镜治疗既消除了患者的痛苦，也使医生在治疗时保持良好的心态，保持患者生命指征等重要生命指标稳定，同时也减少了患者术中的误吸。
关键词：ERCP；静脉全麻；气管插管
无痛内镜技术是在各种有创和无创的医学检查和治疗中，对患者疼痛的有效治疗方法之一。实施无痛技术的目的是在进行某些诊断性和治疗性操作时，消除患者的焦虑，减轻或解除患者的疼痛，让患者保持静止相对不动的状态，并确保其舒适与安全，以便操作能顺利进行[1]。无痛十二指肠镜更是如此，无痛情况下进行ERCP、十二指肠乳头切开取石治疗、鼻胆管引流术、胆道支架置入术等减少病人的痛苦、也使操作医生保持良好的心态，使操作更有效、更顺利进行，提高手术质量及成功率[2]。而经鼻气管插管静脉全麻下操作更能
材料与方法
2007年1月至2013年12月作者做了1100例无痛十二指肠镜下治疗术（包括：ERCP、EST、ERBD、ENBD等）最大年龄97岁，最小35岁，男631例，女469例。其中80岁以上346例，心功能不全198例。单纯静脉全麻53例，静脉全麻加气管插管1047例。单纯静脉全麻药物为：首先静脉推注异丙芬（2mg/kg/min）4-8mg，接下去异丙酚持续静滴（4-8mg/kg/h），手术结束前约10min停麻醉药物。静脉全麻加经鼻气管插管方法：首先，芬太尼0.1-0.2mg st iv；静脉推注异丙芬（2mg/kg/min）4-8mg，静注肌松药，经鼻气管插管后接麻醉机人工呼吸，静脉持续给药：异丙酚持续静滴（4-8mg/kg/h），上述病人均在导管室进行手术，术前给予心电、血压、血氧监护。
结果
单纯静脉全麻患者在麻醉过程中，有31例血氧、血压、心率有不同程度的波动，经调整给氧、麻醉剂量、及给药速度后上述指标均保持在正常范围。其中，92岁，男性患者，术前患有高血压、高心病、心功能不全、房颤、大量心包积液，术前血氧饱和度在75%-82%，口唇发绀状态，因患者胆总管内见3个约1.5cm结石、梗黄、反复发生化脓性胆管炎，生命危在旦夕，在家属认可的情况下，选择了无痛ERCP及EST，在手术室监护及抢救设施完备情况下，顺利取石成功，术中患者生命体征平稳、血氧保持在96%-98%。而年龄最小的健康患者在麻醉5分钟后血氧降至40%，呼吸抑制，口唇发绀，经及时处理：减慢麻药速度，血氧恢复正常，继续手术。而1047例静脉全麻加气管插管患者手术过程中血压、心电、血氧饱和度均在正常范围，无1例术中各项监护指标明显异常发生。无1例术中误吸及术后肺内感染。术后病人均提示无痛苦感觉。操作医生、护士均觉得心态平和，操作自如，反应机敏，手术顺利。
讨论
从临床的观点来看，就疼痛来源而论，我们可将其分为两大类；病原性疼痛与医源性疼痛。对患者而言，后者相对更不宜接受。
国外镇静和镇痛技术的发展和其概念的形成于20世纪80年代末期。1996年由美国麻醉协会[ASA]在非麻醉医师实施镇静和镇痛指南中，将其定义为；镇静和镇痛状态是让患者能忍受不愉快的操作的同时，维持其足够的心、肺功能和对语言指令和触觉刺激有目的的反应。
美国麻醉协会对镇静和镇痛分为四级类方法[3]。其第三级就是浓度镇静则是较深的镇静，由麻醉科医生协作进行消化内镜检查，既无痛内镜检查一般在此种镇静下实施。此状态下患者一般已意识消失，对疼痛刺激可有反应{但不是对疼痛刺激的反射性回缩反应}；气道一般能保持通畅，有时也会因不通畅而需要进行干预；自主呼吸受到一定程度的抑制，偶尔需要辅助呼吸；心血管功能一般能维持正常。
所谓无痛技术则只须包括；1。镇静或意识消失；2。无痛或无明显不适；3；各种保护性反射存在或减退；
1994年异丙酚被引进到国内，由于它独特的药理作用及其特点，迅速地被应用于静脉麻醉和镇静等领域。其主要特点是起效快，苏醒迅速而且完全，无恶心呕吐等并发症。
为了规范对各种临床操作方法实施镇静，1996年美国麻醉协会制订了非麻醉医生施行镇静和镇痛的指南。1999年美国麻醉协会批准了麻醉监护的新标准其将镇静和镇痛分为四级；1。轻度镇静；2。中度镇静；3。重度镇静；4；全身麻醉；同时对其分别给予明确的定义和有关具体的实施方法，这对广泛开展此项工作提供了指导和应用原则，具有十分重要的意义。
静脉麻醉药中以异丙酚最为常用。异丙酚是一种新型静脉麻醉药，因其不容于水，故临床上使用的是以10%豆油，1.2%卵磷脂和2.5%甘油作溶媒的，1%水容性乳剂。其作用特点为：1.起效迅速；2.代谢和消除迅速，无活性代谢产物。因而苏醒快，醒觉质量高，无后遗作用；3.有一定的抗恶心呕吐作用，术后恶心呕吐发生率相对较低。4.有一过性的剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，常与速度有一定的关系；5.可引起注射部位疼痛。常用于无疼胃镜检查的剂量为：首剂量25～100mg，维持量25～75ug/kg/min.
根据国外的有关报道，无痛内镜检查时主要生理改变有[4]：1。血氧饱和度下降54%；2.血压的影响44%；3.4%；4.心率变化15%；无痛十二指肠镜可能出现以下并发症，也需要及时处理：1.上呼呼吸频率改变吸道梗阻，.在患者的整个操作过程中，始终应给其吸氧；2.呼吸抑制或呼吸暂停.通常与药物的相对过量有关.应立即停止给药，及时进行辅助通气.；3.心率减慢，可能与迷走神经反射有关.一般只要暂停操作即可恢复.极个别患者需要静脉注射阿托品0.5mg..4.血压下降，一般发生于老年体弱，循环功能较差者，严重时应给予血管活性药物治疗5.呕吐，返流和误吸：此为可能发生的严重意外和并发症.如果一旦发生，应早期吸引和用生理盐水冲洗.以尽可能减少肺损伤的程度..
对患者有多种重要脏器疾病者，一般情况极差而且目前诊断等情况不明者，不应贸然施行无痛内镜检查，术前必须进行的检测项目有：持续的心率和脉搏血氧饱和度检测.；间歇的血压和呼吸频率监测。二氧化碳分压监测.也可实施，.实施时应给予吸氧，吸氧对防止脉搏血氧饱和度的降低很有必要，准备好必要的复苏药物和抢救设备[5]。
开展无痛内镜的检查具有良好的社会效益，更为人性化。无痛十二指肠镜更是如此，目前，十二指肠镜主要用于胆、胰疾病的治疗中，经鼻气管插管静脉全麻下操作十二指肠镜治疗既消除了患者的痛苦，也使医生在治疗时保持良好的心态。但因患者对治疗没有反应，要求我们操作医生技术熟练，安规范操作，不能暴力操作。
参考文献：
[1]李莉，曹心顺.舒芬太尼复合依托米酯在无痛十二指肠镜检查中的应用[J]医药与保健，2009.17（4）.
[2]俞江平，无痛内镜在临床工作中的应用[J]亚太传统医药.2008.4（10）130
[3]钟燕，无痛内镜诊疗术的心血管反应[J]同济大学学报.2005.26（2）
[4]韩元才，无痛内镜在老年胃肠疾病诊治中的应用[J]临床医药实践.2007.16（9）
[5]徐贵林，吴晓玲.无痛胃镜术在胃肠疾病诊治中的应用[J]世界华人消化.2008.6
关键词：ERCP；静脉全麻；气管插管
无痛内镜技术是在各种有创和无创的医学检查和治疗中，对患者疼痛的有效治疗方法之一。实施无痛技术的目的是在进行某些诊断性和治疗性操作时，消除患者的焦虑，减轻或解除患者的疼痛，让患者保持静止相对不动的状态，并确保其舒适与安全，以便操作能顺利进行[1]。无痛十二指肠镜更是如此，无痛情况下进行ERCP、十二指肠乳头切开取石治疗、鼻胆管引流术、胆道支架置入术等减少病人的痛苦、也使操作医生保持良好的心态，使操作更有效、更顺利进行，提高手术质量及成功率[2]。而经鼻气管插管静脉全麻下操作更能
材料与方法
2007年1月至2013年12月作者做了1100例无痛十二指肠镜下治疗术（包括：ERCP、EST、ERBD、ENBD等）最大年龄97岁，最小35岁，男631例，女469例。其中80岁以上346例，心功能不全198例。单纯静脉全麻53例，静脉全麻加气管插管1047例。单纯静脉全麻药物为：首先静脉推注异丙芬（2mg/kg/min）4-8mg，接下去异丙酚持续静滴（4-8mg/kg/h），手术结束前约10min停麻醉药物。静脉全麻加经鼻气管插管方法：首先，芬太尼0.1-0.2mg st iv；静脉推注异丙芬（2mg/kg/min）4-8mg，静注肌松药，经鼻气管插管后接麻醉机人工呼吸，静脉持续给药：异丙酚持续静滴（4-8mg/kg/h），上述病人均在导管室进行手术，术前给予心电、血压、血氧监护。
结果
单纯静脉全麻患者在麻醉过程中，有31例血氧、血压、心率有不同程度的波动，经调整给氧、麻醉剂量、及给药速度后上述指标均保持在正常范围。其中，92岁，男性患者，术前患有高血压、高心病、心功能不全、房颤、大量心包积液，术前血氧饱和度在75%-82%，口唇发绀状态，因患者胆总管内见3个约1.5cm结石、梗黄、反复发生化脓性胆管炎，生命危在旦夕，在家属认可的情况下，选择了无痛ERCP及EST，在手术室监护及抢救设施完备情况下，顺利取石成功，术中患者生命体征平稳、血氧保持在96%-98%。而年龄最小的健康患者在麻醉5分钟后血氧降至40%，呼吸抑制，口唇发绀，经及时处理：减慢麻药速度，血氧恢复正常，继续手术。而1047例静脉全麻加气管插管患者手术过程中血压、心电、血氧饱和度均在正常范围，无1例术中各项监护指标明显异常发生。无1例术中误吸及术后肺内感染。术后病人均提示无痛苦感觉。操作医生、护士均觉得心态平和，操作自如，反应机敏，手术顺利。
讨论
从临床的观点来看，就疼痛来源而论，我们可将其分为两大类；病原性疼痛与医源性疼痛。对患者而言，后者相对更不宜接受。
国外镇静和镇痛技术的发展和其概念的形成于20世纪80年代末期。1996年由美国麻醉协会[ASA]在非麻醉医师实施镇静和镇痛指南中，将其定义为；镇静和镇痛状态是让患者能忍受不愉快的操作的同时，维持其足够的心、肺功能和对语言指令和触觉刺激有目的的反应。
美国麻醉协会对镇静和镇痛分为四级类方法[3]。其第三级就是浓度镇静则是较深的镇静，由麻醉科医生协作进行消化内镜检查，既无痛内镜检查一般在此种镇静下实施。此状态下患者一般已意识消失，对疼痛刺激可有反应{但不是对疼痛刺激的反射性回缩反应}；气道一般能保持通畅，有时也会因不通畅而需要进行干预；自主呼吸受到一定程度的抑制，偶尔需要辅助呼吸；心血管功能一般能维持正常。
所谓无痛技术则只须包括；1。镇静或意识消失；2。无痛或无明显不适；3；各种保护性反射存在或减退；
1994年异丙酚被引进到国内，由于它独特的药理作用及其特点，迅速地被应用于静脉麻醉和镇静等领域。其主要特点是起效快，苏醒迅速而且完全，无恶心呕吐等并发症。
为了规范对各种临床操作方法实施镇静，1996年美国麻醉协会制订了非麻醉医生施行镇静和镇痛的指南。1999年美国麻醉协会批准了麻醉监护的新标准其将镇静和镇痛分为四级；1。轻度镇静；2。中度镇静；3。重度镇静；4；全身麻醉；同时对其分别给予明确的定义和有关具体的实施方法，这对广泛开展此项工作提供了指导和应用原则，具有十分重要的意义。
静脉麻醉药中以异丙酚最为常用。异丙酚是一种新型静脉麻醉药，因其不容于水，故临床上使用的是以10%豆油，1.2%卵磷脂和2.5%甘油作溶媒的，1%水容性乳剂。其作用特点为：1.起效迅速；2.代谢和消除迅速，无活性代谢产物。因而苏醒快，醒觉质量高，无后遗作用；3.有一定的抗恶心呕吐作用，术后恶心呕吐发生率相对较低。4.有一过性的剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，常与速度有一定的关系；5.可引起注射部位疼痛。常用于无疼胃镜检查的剂量为：首剂量25～100mg，维持量25～75ug/kg/min.
根据国外的有关报道，无痛内镜检查时主要生理改变有[4]：1。血氧饱和度下降54%；2.血压的影响44%；3.4%；4.心率变化15%；无痛十二指肠镜可能出现以下并发症，也需要及时处理：1.上呼呼吸频率改变吸道梗阻，.在患者的整个操作过程中，始终应给其吸氧；2.呼吸抑制或呼吸暂停.通常与药物的相对过量有关.应立即停止给药，及时进行辅助通气.；3.心率减慢，可能与迷走神经反射有关.一般只要暂停操作即可恢复.极个别患者需要静脉注射阿托品0.5mg..4.血压下降，一般发生于老年体弱，循环功能较差者，严重时应给予血管活性药物治疗5.呕吐，返流和误吸：此为可能发生的严重意外和并发症.如果一旦发生，应早期吸引和用生理盐水冲洗.以尽可能减少肺损伤的程度..
对患者有多种重要脏器疾病者，一般情况极差而且目前诊断等情况不明者，不应贸然施行无痛内镜检查，术前必须进行的检测项目有：持续的心率和脉搏血氧饱和度检测.；间歇的血压和呼吸频率监测。二氧化碳分压监测.也可实施，.实施时应给予吸氧，吸氧对防止脉搏血氧饱和度的降低很有必要，准备好必要的复苏药物和抢救设备[5]。
开展无痛内镜的检查具有良好的社会效益，更为人性化。无痛十二指肠镜更是如此，目前，十二指肠镜主要用于胆、胰疾病的治疗中，经鼻气管插管静脉全麻下操作十二指肠镜治疗既消除了患者的痛苦，也使医生在治疗时保持良好的心态。但因患者对治疗没有反应，要求我们操作医生技术熟练，安规范操作，不能暴力操作。
参考文献：
[1]李莉，曹心顺.舒芬太尼复合依托米酯在无痛十二指肠镜检查中的应用[J]医药与保健，2009.17（4）.
[2]俞江平，无痛内镜在临床工作中的应用[J]亚太传统医药.2008.4（10）130
[3]钟燕，无痛内镜诊疗术的心血管反应[J]同济大学学报.2005.26（2）
[4]韩元才，无痛内镜在老年胃肠疾病诊治中的应用[J]临床医药实践.2007.16（9）
[5]徐贵林，吴晓玲.无痛胃镜术在胃肠疾病诊治中的应用[J]世界华人消化.2008.6