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[摘要] 目的 探讨掌侧锁定加压钢板（LCP）治疗桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的方法及疗效。 方法 回顾性分析我院2009年4月～2013年5月收治的76例桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位患者，采用经前臂远端Henry切口掌侧入路LCP治疗。根据Frykman分类法， Ⅴ型34例，Ⅵ型42 例，其中潜在不稳定型32例，半脱位型36例，全脱位型8 例。 结果 所有患者均获得随访， 随访期限6～18个月， 平均（10.0±2.5）个月。所有患者均骨性愈合， 平均愈合时间（10.0±1.5）周。按Dienst功能标准评价， 优40例，良26例，可6例，差4例，优良率达94%。 结论 掌侧锁定加压钢板对于桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的治疗，掌侧锁定加压钢板的手术方法操作简单、固定牢靠、并发症少、疗效确切， 是一种较好的桡骨远端不稳定骨折的内固定手术方法。
[关键词] 锁定加压钢板；粉碎性桡骨远端骨折；下尺桡关节脱位
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-212-04
桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）是常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。占上肢骨折的74%，男女发病比例为1∶4[1]，好发于老年女性和儿童。随着高能量损伤的增多，年轻患者的发病率也逐渐增加。骨折多发生在桡骨远端下3cm，大部分为闭合性骨折。非手术切开的保守治疗对于大多数病例都能获得满意的疗效。但对于复杂粉碎性骨折、关节面破坏严重的不稳定型骨折、合并下尺桡关节脱位的病例，闭合整复很难恢复平整的关节面，故难以恢复理想的掌倾角和尺偏角的恢复，导致骨折畸形愈合、握力下降、骨萎缩、关节僵直、创伤性关节炎等并发症，错过最佳治疗时机，迁延为陈旧性骨折[2-4]，严重影响预后。现对我院自2009年4月～2013年5月收治的76例时桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的病例的疗效，采用掌侧锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）手术方法治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次共纳入76例患者进行分析，男40例，女36例；年龄25～75岁，平均53岁。左侧42例，右侧34例。按Frykman分类，Ⅴ型34例，Ⅵ型42例，其中潜在不稳定型32例，半脱位型36例，全脱位型8例。按致伤原因：摔伤40例，车祸伤36例。开放性骨折8例（均为Ⅰ度），Colles骨折47例，Smith骨折29例。均为闭合性新鲜骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤，术前行闭合手法复位失败后查无明显手术禁忌证。
1.2 手术方法
臂丛麻醉后取仰卧上肢外展位常规消毒铺巾上止血带。术中以C臂X线机监测复位效果。取前臂远端Henry切口，长约4～6cm，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开，去桡侧腕屈肌腱桡侧侧入路，逐层切开浅、深筋膜，将护桡动脉牵向桡侧，并将桡侧腕屈肌腱和正中神经向尺侧牵拉，避免损伤，显露旋前方肌，自其其止点处剥离推向尺侧，显露桡骨骨折断端，显露原骨折线后，复位骨折（如果遇到关节面塌陷情况，予克氏针撬拨复位；如遇骨折碎裂严重可先予克氏针临时固定骨折；对于关节面塌陷严重者造成骨缺损的情况，可予自体骨植骨），透视复位满意后，选择适合长度的掌侧解剖型锁定加压钢板覆盖骨折断端，须注意“T”型横臂不能超过桡骨远端关节面边缘，否则影响关节面平整。固定螺钉后行下尺桡关节探查，若发现韧带和三角纤维软骨复合体损伤时行必要的修复。再旋后位检查下尺桡关节的稳定性。如腕关节屈曲和旋转功能可，则不做特殊处理；如果探查到下尺桡关节脱位或半脱位，则用一枚克氏针平行于桡腕关节方向，由尺骨向桡骨穿入，使桡尺关节固定。最后，再次透视确认内固定位置满意，关节面平整，被动活动可。修补旋前方肌，覆盖内固定物，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
抗生素预防感染应用2d，2周后可拆线。不稳定骨折则需可加用石膏托固定3周。术后第1天即开始患肢手指及肘关节的屈伸功能锻炼。3周后开始腕关节的屈伸锻炼。
1.4 疗效评价标准
术后第2天、14天、30天，以及术后3个月和术后6个月复查X线片，随访骨折愈合及对位。疗效评定参照Dienst功能评价标准。
2 结果
所有患者均获得随访，随访期限6～18个月，平均（10.0±2.5）个月。所有患者均骨性愈合，平均愈合时间（10.0±1.5）周。均未见生骨折明显移位及内固定松动断裂现象。所有手术患者的掌倾角、尺偏角均接近正常值。参照Dienst[5]功能评价标准进行评定，优30例，良12例，可2例，差2例。优良率达94%。
3 讨论
3.1 关于分类
下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折的常见并发症，且容易漏诊。桡骨远端骨折的分类，按照人名分类可以分为：Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。Frykman[6]分类考虑了下尺桡关节的损伤，强调了桡腕关节和下桡尺关节在桡骨远端骨折中的重要性，成为临床关节内骨折的主要参考依据。本文的分类参考了Frykman[6]提出的分类方法（此分类方法强调了桡腕关节和下桡尺关节在腕关节功能活动的重要性，成为目前临床关节内骨折公认的主要参考依据，它主要以尺桡骨之间的脱位情况为标准）：（1）潜在不稳定：尺骨茎突基底部骨折伴移位，桡骨的尺骨切迹或尺骨头关节面有骨折移位，桡骨有成角、重叠移位畸形；（2）半脱位：下尺桡间隙增宽0.5～2mm；（3）完全脱位：尺骨小头较对侧明显高出，下尺桡关节间隙较对侧增宽>2mm。
3.2 桡骨远端骨折对下尺桡关节的影响
桡骨远端骨折和下尺桡关节脱位相互影响。尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折常见的并发症，尺骨茎突骨折波及基底部时，在强大应力负荷下，尺骨的几何中心明显越过桡骨的乙状切迹边缘，就会导致明显的桡骨相对于尺骨的位置的改变[7]，导致下尺桡关节不稳。另外，桡骨短缩也可导致下尺桡关节的对应关系改变，影响桡骨围绕尺骨的旋转运动，导致下尺桡关节的不稳定[8]。桡骨远端骨折背侧成角的越大，桡骨缩短距离往往越严重，三角纤维软骨复合体的破坏也越严重。此种损伤使得桡骨茎突向近端倾斜，桡骨相对短缩，尺骨相对增长，纵向负荷传导的方式发生变化，应力中心也随之向尺侧偏移，增加了尺骨的传导负荷，造成下尺桡关节的不稳定[9]。
[关键词] 锁定加压钢板；粉碎性桡骨远端骨折；下尺桡关节脱位
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-212-04
桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）是常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。占上肢骨折的74%，男女发病比例为1∶4[1]，好发于老年女性和儿童。随着高能量损伤的增多，年轻患者的发病率也逐渐增加。骨折多发生在桡骨远端下3cm，大部分为闭合性骨折。非手术切开的保守治疗对于大多数病例都能获得满意的疗效。但对于复杂粉碎性骨折、关节面破坏严重的不稳定型骨折、合并下尺桡关节脱位的病例，闭合整复很难恢复平整的关节面，故难以恢复理想的掌倾角和尺偏角的恢复，导致骨折畸形愈合、握力下降、骨萎缩、关节僵直、创伤性关节炎等并发症，错过最佳治疗时机，迁延为陈旧性骨折[2-4]，严重影响预后。现对我院自2009年4月～2013年5月收治的76例时桡骨远端粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位的病例的疗效，采用掌侧锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）手术方法治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次共纳入76例患者进行分析，男40例，女36例；年龄25～75岁，平均53岁。左侧42例，右侧34例。按Frykman分类，Ⅴ型34例，Ⅵ型42例，其中潜在不稳定型32例，半脱位型36例，全脱位型8例。按致伤原因：摔伤40例，车祸伤36例。开放性骨折8例（均为Ⅰ度），Colles骨折47例，Smith骨折29例。均为闭合性新鲜骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤，术前行闭合手法复位失败后查无明显手术禁忌证。
1.2 手术方法
臂丛麻醉后取仰卧上肢外展位常规消毒铺巾上止血带。术中以C臂X线机监测复位效果。取前臂远端Henry切口，长约4～6cm，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开，去桡侧腕屈肌腱桡侧侧入路，逐层切开浅、深筋膜，将护桡动脉牵向桡侧，并将桡侧腕屈肌腱和正中神经向尺侧牵拉，避免损伤，显露旋前方肌，自其其止点处剥离推向尺侧，显露桡骨骨折断端，显露原骨折线后，复位骨折（如果遇到关节面塌陷情况，予克氏针撬拨复位；如遇骨折碎裂严重可先予克氏针临时固定骨折；对于关节面塌陷严重者造成骨缺损的情况，可予自体骨植骨），透视复位满意后，选择适合长度的掌侧解剖型锁定加压钢板覆盖骨折断端，须注意“T”型横臂不能超过桡骨远端关节面边缘，否则影响关节面平整。固定螺钉后行下尺桡关节探查，若发现韧带和三角纤维软骨复合体损伤时行必要的修复。再旋后位检查下尺桡关节的稳定性。如腕关节屈曲和旋转功能可，则不做特殊处理；如果探查到下尺桡关节脱位或半脱位，则用一枚克氏针平行于桡腕关节方向，由尺骨向桡骨穿入，使桡尺关节固定。最后，再次透视确认内固定位置满意，关节面平整，被动活动可。修补旋前方肌，覆盖内固定物，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
抗生素预防感染应用2d，2周后可拆线。不稳定骨折则需可加用石膏托固定3周。术后第1天即开始患肢手指及肘关节的屈伸功能锻炼。3周后开始腕关节的屈伸锻炼。
1.4 疗效评价标准
术后第2天、14天、30天，以及术后3个月和术后6个月复查X线片，随访骨折愈合及对位。疗效评定参照Dienst功能评价标准。
2 结果
所有患者均获得随访，随访期限6～18个月，平均（10.0±2.5）个月。所有患者均骨性愈合，平均愈合时间（10.0±1.5）周。均未见生骨折明显移位及内固定松动断裂现象。所有手术患者的掌倾角、尺偏角均接近正常值。参照Dienst[5]功能评价标准进行评定，优30例，良12例，可2例，差2例。优良率达94%。
3 讨论
3.1 关于分类
下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折的常见并发症，且容易漏诊。桡骨远端骨折的分类，按照人名分类可以分为：Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。Frykman[6]分类考虑了下尺桡关节的损伤，强调了桡腕关节和下桡尺关节在桡骨远端骨折中的重要性，成为临床关节内骨折的主要参考依据。本文的分类参考了Frykman[6]提出的分类方法（此分类方法强调了桡腕关节和下桡尺关节在腕关节功能活动的重要性，成为目前临床关节内骨折公认的主要参考依据，它主要以尺桡骨之间的脱位情况为标准）：（1）潜在不稳定：尺骨茎突基底部骨折伴移位，桡骨的尺骨切迹或尺骨头关节面有骨折移位，桡骨有成角、重叠移位畸形；（2）半脱位：下尺桡间隙增宽0.5～2mm；（3）完全脱位：尺骨小头较对侧明显高出，下尺桡关节间隙较对侧增宽>2mm。
3.2 桡骨远端骨折对下尺桡关节的影响
桡骨远端骨折和下尺桡关节脱位相互影响。尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折常见的并发症，尺骨茎突骨折波及基底部时，在强大应力负荷下，尺骨的几何中心明显越过桡骨的乙状切迹边缘，就会导致明显的桡骨相对于尺骨的位置的改变[7]，导致下尺桡关节不稳。另外，桡骨短缩也可导致下尺桡关节的对应关系改变，影响桡骨围绕尺骨的旋转运动，导致下尺桡关节的不稳定[8]。桡骨远端骨折背侧成角的越大，桡骨缩短距离往往越严重，三角纤维软骨复合体的破坏也越严重。此种损伤使得桡骨茎突向近端倾斜，桡骨相对短缩，尺骨相对增长，纵向负荷传导的方式发生变化，应力中心也随之向尺侧偏移，增加了尺骨的传导负荷，造成下尺桡关节的不稳定[9]。